双胎妊娠早孕期超声诊断
双胎妊娠的绒毛膜性超声诊断PPT课件
对于双胎或多胎中一胎合并畸形，应该跟病人讨 论并咨询减胎的可能性及所承担的风险。咨询应 该由胎儿医学中心的专家进行
双绒与单绒：分别在于胎盘
研究证实所有单绒毛膜双胎胎盘都存在交通关系，而双绒毛膜双胎胎盘正 常情况下不存在交通血管。交通关系包括A-A，V-V，A-V等吻合支，引起 胎儿血流动力学改变，致脑发育不全， TOPS， TTTS，TRAP，sIUGR， 联体双胎，甚至危及母胎生命。
三胎
双胎妊娠早孕期超声扫查要点
勿将变形的胎囊误诊为双胎（宫腔操作史）； 绒毛膜外积液（出血）形成的暗区，勿误诊为
双胎； 注意每个胎儿应有各自的头部、脊柱、心脏、
胸腹部、骶尾部及四肢，胎动时是否互相牵连 早孕时诊断双胎，一定要建议早孕NT及中孕系
统筛查。
早孕晚期后双胎妊娠的超声诊断
早孕晚期妊娠绒毛膜囊、羊膜囊的确定
双胎妊娠的绒毛膜性超声诊断
成都市金牛区中医院
双卵双胎，是由两个独立的卵子受精而形成的双胎，其胚 胎发育类似单胎妊娠，性别可相同，也可不同。两个胎儿 的基因构成各不相同。
双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（DCDA）
单卵双胎，是单个卵子受精而形成的双胎。单卵双胎有三 种形式
双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（DCDA）
胎儿性别不同： 双绒
两个独立的胎盘： 双绒
DCDA 显示双胎峰 呈“V”或“λ”征
MCDA 未显示双胎峰 呈“T”征
单绒MC 未显示双胎峰 双绒DC 显示双胎峰
T字征，男 MCMA
双胎绒毛膜性的超声诊断
8周前 孕囊数
8~10周 孕囊数、羊膜囊数
5~14周 11~14周 “A字”征（“λ”征）或“T”征；
孕妇双胞胎b超报告单
孕妇双胞胎b超报告单报告单编号：0123456789患者姓名：XXX 性别：女年龄：30岁孕周：25周4天孕次：1次妊娠：2胎检查日期：2022年10月20日检查目的：评估孕妇双胞胎的正常发育及胎盘情况。
检查结果：1. 双胎数量：双胎（双男/双女）2. 双胎位置：头先露/骶先露3. 胎盘情况：胎盘位于子宫前壁/子宫后壁（宫高xxcm）详细结果：1. 双胎（双男/双女）的头骨、脊柱、四肢、内脏器官正常，未见明显异常。
2. 心脏：双胎的心脏结构正常，心率稳定，如约为XXX bpm。
3. 肺部：双胎的肺部结构完整，呼吸运动良好。
4. 胃肠道：双胎的胃肠道内无明显积气或憩室形成。
5. 肾脏：双胎的双侧肾脏正常，未见明显肿大或结石。
6. 脊柱：双胎的脊柱完整，未见明显异常。
7. 其他骨骼：双胎的骨骼系统正常，未见明显异常。
8. 羊水量：双胎的羊水量正常（宫高xxxcm），符合孕周。
9. 胎盘情况：胎盘位于子宫前壁/子宫后壁。
胎盘厚度正常（xcm），未见明显异常。
10. 脐带：双胎的脐带血流正常，未见明显异常。
11. 其他：未见明显异常。
结论：孕妇双胞胎的B超检查结果显示双胎正常发育，无明显异常。
双胎的器官结构、肺部、胃肠道、肾脏、脊柱和骨骼等均处于正常范围。
胎盘位于子宫前壁/子宫后壁，胎盘厚度正常。
脐带血流畅通，无明显异常。
建议继续定期产检，保持良好的孕妇营养和生活习惯，注意情绪调节，随访观察双胎的生长发育情况。
本检查结果仅供参考，具体诊断及处理请结合临床情况，由专业医生判断和决定。
双胎妊娠指南(草稿)
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B） 由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？
推荐 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B） 24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。
什么是选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
怎样诊断选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。 SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药
11双胎妊娠
疾病名：双胎妊娠英文名：twin pregnancy缩写：别名：bigeminal pregnancy；gemellary pregnancyICD号：O30.0分类：产科概述：双胎妊娠较为多见，双胎的发生率国内报道约16.1%，双胎分为两大类。
1.双卵双胎(dizygotic twins或fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎，一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出，并有两个卵受精而成。
这种双胎一般约占双胎的70%，但其变异较大，波动为1∶20～1∶155。
Martin认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向。
在双卵双胎中有两个比较特殊的现象：①异期复孕：在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠；②同期复孕：在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育，甚至可以不是同一个人的精液。
由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因，因此其性别、血型、容貌均不同。
但亦有个别的双卵双胎，其容貌十分相似。
2.单卵双胎(monozygotic twins或identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。
分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿，此种双胎约占双胎总数的30%，一般恒定在1∶255左右。
由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同，可以表现为以下几种单卵双胎：(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：在受精后72h内的桑椹期前分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊及双层绒毛膜，占单卵双胎的18%～36%，它们有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。
(2)双羊膜囊单绒毛膜双胎：受精后72h至6～8天，囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，它在单卵双胎中占70%，它们共有一个胎盘，但各有自己的羊膜囊，两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。
极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包入性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。
妊娠的B超诊断
写在课前的话妊娠12周以前称为早期妊娠，早期异常妊娠是妇科常见病、多发病，通过超声检查可直接观察妊娠早期胚胎在子宫内的位置、形态、生长发育状况，并可对异常妊娠做出早期诊断，提高早期异位妊娠诊断准确率，减少漏诊及误诊。
一、概述（一）早期妊娠超声检查的目的对于一个早期妊娠的孕妇，衡量是否是正常妊娠，最简单而方面的就是进行超声检查。
那么超声检查如何确定妊娠是否正常呢，主要关注以下两方面：妊娠的位置和生长情况。
正常的妊娠是在宫腔内，超声比较好确定。
对于发育是否正常，在不同时期，有不同的超声衡量指标。
妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。
（二）正常宫内妊娠的超声表现1 、妊娠囊对于一个正常的宫内孕，妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊。
妊娠囊通常会在4.5-5周时出现，如果发育正常，当β-HCG > 1000 时，经阴道超声应当能够见到妊娠囊，当β-HCG > 1800 时，经腹超声可应能够显示妊娠囊。
发育正常的妊娠囊增长速度是平均 1 mm /d。
妊娠囊能为超声所分辨时，直径仅为1 -2 mm ，对于这么小的妊娠囊，怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢，我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分，这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征。
2、卵黄囊卵黄囊通常在孕5.5-6周时出现，卵黄囊的出现，基本可确定这是一个宫内孕，可以排除宫外孕等情况。
但单纯根据卵黄囊并不能预测宫内孕的发展结果。
妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系，妊娠囊平均直径> 8 mm 时，经阴道超声均应显示卵黄囊，妊娠囊直径> 18 mm 时，经腹超声均应显示卵黄囊。
出现胎心后，卵黄囊的重要性降低。
卵黄囊的大小可随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5 -6 mm。
3 、胚胎胚胎通常在6-6.5周时可以为超声显示，胎芽起初表现为卵黄囊一侧局部组织增厚，达到1 -2 mm 时才有可能为超声测量出来。
产前超声检查分类及检查标准
产前超声检查分类及检查标准产前超声检查是一种常见的产前检查方法，通过超声波技术对胎儿进行检查，以评估胎儿的发育情况和健康状况。
根据不同的目的和时间点，产前超声检查可以分为多种类型，每种类型都有相应的检查标准。
下面将详细介绍产前超声检查的分类及检查标准。
1. 早期妊娠超声检查早期妊娠超声检查主要用于确认妊娠，确定胎儿的位置和数量，并排除宫外孕等异常情况。
通常在妊娠6-8周进行，检查标准包括：- 确认胎儿的存在和数量；- 确认妊娠的位置，排除宫外孕；- 检查胎儿的心跳；- 评估子宫和附件的结构。
2. 中期妊娠超声检查中期妊娠超声检查通常在妊娠18-22周进行，是产前超声检查中最常见的一种类型。
其主要目的是评估胎儿的生长和发育情况，检查标准包括：- 评估胎儿的大小和体重；- 检查胎儿的器官发育情况，包括心脏、脑部、肾脏等；- 评估胎盘的位置和功能；- 检查羊水的量和质量；- 检查子宫和宫颈的结构。
3. 高级妊娠超声检查高级妊娠超声检查通常在妊娠22周后进行，主要用于筛查和诊断胎儿的异常情况。
检查标准包括：- 评估胎儿的器官结构和功能；- 检查胎儿的心脏和血管系统；- 评估胎儿的骨骼和肌肉发育；- 检查胎儿的脑部结构和功能；- 评估胎儿的面部特征和四肢发育。
4. 产前羊水穿刺超声引导产前羊水穿刺是一种特殊的产前检查方法，通过穿刺羊水来获取胎儿的细胞或者羊水样本，用于诊断染色体异常和遗传病。
超声引导是在进行羊水穿刺时使用超声技术进行定位和引导，以提高穿刺的准确性和安全性。
产前羊水穿刺超声引导的检查标准包括：- 定位胎儿的位置和姿式；- 确定穿刺点的位置和深度；- 评估穿刺针的位置和方向；- 监测胎儿的心跳和胎动。
总结：产前超声检查根据不同的目的和时间点可以分为早期妊娠超声检查、中期妊娠超声检查、高级妊娠超声检查和产前羊水穿刺超声引导。
每种类型的产前超声检查都有相应的检查标准，包括评估胎儿的发育情况、器官结构和功能，检查羊水的量和质量，以及评估子宫和宫颈的结构等。
双胎妊娠
助产及第二胎儿剖宫产术的准备。
第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不
作为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
双胎妊娠的最佳分娩孕周
对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38周终止，如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产。 对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发
生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
双胎的妊娠期监护
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查 次数及超声检测。 单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生 长不一致。 SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质 量相差>20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量
相差>25%. 我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%.
双绒毛膜双胎妊娠并发症
测下至妊娠37周分娩。
单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周。 复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。
双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题
应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。 专人对产程进行全程监护。 应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。
应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。
20周后羊水最大深度>10cm），同时另一胎儿出现羊水过
双胎输血超声诊断标准
双胎输血超声诊断标准
双胎输血综合征（TTTS）的超声诊断标准主要包括以下内容：
1. 胎儿体重及腹围的差异：通常两胎儿腹围相差20mm左右、体重相差20%上下即可判定为双胎输血综合征。
2. 脐带、胎盘差异：临床选择B超对两胎儿的脐带、胎盘指标进行监测时，可见受血者的脐带明显粗于供血者。
通常供血儿的胎盘颜色偏白、萎缩，而受血儿的胎盘颜色红润、充血。
3. 脐穿刺：临床选择在B超引导下对脐血管进行穿刺取得血样本证实其为单卵双胎，从而监测两胎儿间的血红蛋白水平差异，以受血儿和供血儿的血红蛋白水平相差常5g/dl 为诊断标准，进而了解供血者有无贫血症状来判定该病。
4. Quintero分期：以膀胱可见情况、脐血流可见情况、胎儿水肿与胎死宫中情况进行分期。
通过这些指标，可以对双胎输血综合征进行超声诊断。
需要注意的是，这些标准仅是参考，具体的诊断还需要结合临床情况和医生的经验进行综合判断。
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孕8-10周判断双胎绒毛性：此阶段羊膜分层，羊 膜囊 与胚外体腔能清楚显示，可以通过计数来判断 绒毛膜性与羊膜性。此阶段超声判断最准确。
1、胎盘计数；
2、主要通过双胎峰判断绒毛性：当两胎盘相连时， 可见“A”字征，向绒毛膜、羊 膜及胎盘组织构成）；
目录
一、双胎分类 二、双胎妊娠产前超声检测 三、TTTS 及早孕期产前超声预测
双卵双胎（2/3）---- 两个卵子分别受精形成的
双胎，与遗传因素、应用促排卵药物、多胚胎宫腔 内移植有关。遗传基因不完全相同。 ----双绒双
羊双胎
单卵双胎 (1/3)----一个受精卵分裂形成的双胎，
形成的原因不明（辅助生育技术使单卵双胎发生率
其他治疗：反复羊膜腔穿刺，羊膜隔穿刺，强心剂 及心包穿刺放液，脐带结扎减胎等等
单绒毛膜双胎：
1、11-14孕周单绒毛膜双胎胎儿NT厚度不一致 （NT 增厚大于正常范围第95百分位），CRL相差 大于10mm，风险增加；
2、受血胎儿静脉导管a波反向，预示胎儿间血流不 平衡
3、11-14周，正常膀胱上下径小于6mm,若一个 胎儿膀胱不显示，另一胎儿膀胱上下径>7mm,预 示TTTS风险增高；
该病可分为急性和慢性两种，通常所说的都是指慢性。急 性TTTS:双胎之一死亡，存活儿血液大量快速流向死亡胎 儿。
TTTS可发生于孕早、中、晚期，越早越严重。
结局：与TTTS发生时间及超声分期有关，27周前 发生的TTTS，Quintero分期Ⅱ期以上预后不良。
最佳治疗方法：胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管 （FLOC）:孕16-26周，超声分期Ⅱ期为最佳手术 时期。可使其中至少一个胎儿存活率达到75-80%。
MCDA误诊 0 (33) 为DCDA
DCDA误诊 0 (33) 为MCDA
0 (31) 0 (31)
0 (44) 0 (44)
2 (37) 4 (37)
3 (27) 10 (27)
薛敏-《数理医药学杂志 》2012年第25卷第3期
判断双胎绒毛膜性14周以内最为准确，判断双胎绒 毛膜性羊膜性8-14周最为准确。
随着胎儿间输血越来越多， 供血儿血容量逐渐减少，导 致尿量减少和羊水减少，甚 至胎儿被羊膜包裹帖附于一 侧宫壁（帖附儿）；而受血 儿为高血容量表现，尿量排 放增加，膀胱充盈，羊水过 多，胎儿水肿，心脏扩大甚 至心衰，心包积液，胸腹水 等。
主要根据单绒毛膜双胎伴有羊水过多-羊水过少序列
虽然常有胎儿生长不相称表现，但这不是主要的诊断标准 双胎生长不一致与TTTS需要鉴别：⑴ 双胎生长不一致的 生长受限胎儿因为羊水过少看起来像“粘附胎”，但正常 生长的胎儿羊水量正常。而TTTS受血胎羊水过多，供血 胎羊水过少。⑵ 通过两个胎儿的膀胱充盈情况和心脏方 面的改变等指标来进行TTTS与生长不一致的鉴别。
确定绒毛性是进行产前诊断的前提。
早期判断绒毛性有重要的临床意义。
小于孕7周，通过孕囊计数判断绒毛性（8~9孕周
后方可清楚显示羊膜囊，此阶段超声误判羊膜囊数高 可达 86%）
孕8-10周，通过孕囊羊膜囊计数判断绒毛性及羊 膜性
孕11-14周，通过胎盘，分隔膜，双胎峰征判断绒 毛性及羊膜性，双胎NT
孕周 ≤7 8～10 11～14
例数 33 31 44
诊断符合率（%） P 100
100
100
>0.05
14～28
37
83.8
>0.05
>28
27
51.9
注：P值均为不同孕周诊断符合率与8～10孕周组的比较。
<0.05
薛敏-《数理医药学杂志 》2012年第25卷第3期
误诊情况 ≤7
8～10
11～14 14～28 >28
3、不存在双胎峰时，分隔膜与胎盘连接处显示为 “T”字征，提示MCDA（分隔带仅是两层羊膜）;
4、两胎儿间无分隔膜，仅一个胎盘，提示MCMA。
中孕期（14-28周）及晚孕期（28周之后），通过 胎盘计数、胎儿性别、双胎峰（A字）征、T字征及 分隔膜有无及厚度判断绒毛性（1.5mm）。
中、晚孕期可能因为对两胎儿间有无分隔膜观察不 仔细，胎盘的个数分辨不清,分隔膜与胎盘连接处观 察受限而无法准确判断。
双胎输血综合征在 毛膜囊双胎中的发生率为 10%～15%，是极严重的并发症，是引起双胎妊娠 胎儿死亡的主要原因。
主要病理基础是单绒毛膜双胎，胎盘存在大量的血 管吻合， 其中的动静脉吻合存在血压差，导致血液
4、两羊膜腔羊水量轻度差异；
5、胎盘帆状附着；
高风险
低风险
羊水量差值≥20mm
孕14-28周，通过胎盘，胎儿性别，分隔膜，双胎 峰判断绒毛性及羊膜性
>孕28周，判断方法同前,但由于胎儿较大,特别是 后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判 断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性 羊膜性判断
小于孕7周，孕囊计数方法判断绒毛性。 但很难确定羊膜性，羊膜很难显示。
增高，原因亦不明）。遗传基因相同。受精卵发生 分裂的时间不同，形成----双绒双羊双胎
单绒双羊双胎
单绒单羊双胎
）
绒毛性是影响多胎妊娠结局的主要因素。绝大部分 的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中。（可能 会出现双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、 双胎贫血-多血序列征、 选择性胎儿宫内发育迟缓 等多种并发症。单绒毛膜单羊膜囊双胎可能出现脐 带缠绕，联体等严重并发症。）
由动脉向静脉单向分流，一胎儿（供血儿）血液通 过不平衡的胎盘血管吻合网输入给另一胎儿（受血 儿）,而引起的一系列病理生理改变。
单绒双胎这些不可预测随机分布的血管吻合迫使双 胎竞争同一循环池，因而使双胎妊娠的发病率和死 亡率明显增加。单绒双胎的胎盘是一个低效、危险、 不可靠的结构。
Machin Ga The monochorionic twin pregnancy in vivo is not a black box[J]Ultrasound Obster Gynecol,2001,17:4-6.