浅析病案管理
医院病案管理论文
医院病案管理论文医院病案管理是医院运行管理的重要组成部分，通过对病案的规范化、全面化管理，能够提高医院的服务质量、效率和安全性。
本文将从病案管理的必要性、病案管理的目标与内容以及病案管理的实践应用等方面展开论述。
第一部分：病案管理的必要性医院病案是医疗服务流程中的重要组成部分，记录着患者的疾病诊断、治疗方案、病程记录等重要信息。
病案管理的必要性正是基于以下几个方面的考虑：1.促进医院内外部信息交流与共享。
病案是医院与患者、医院与医保部门等之间信息传递的桥梁，良好的病案管理可以提高信息的准确性和传递效率，有利于促进医疗服务质量的提升。
2.提高医疗质量和安全性。
通过规范化的病案管理，医院可以及时发现患者的病情变化、医疗错误等问题，避免因信息不畅通而导致的医疗风险。
3.支持医院的科研与教学工作。
医院病案是医学研究和教学的重要依据，良好的病案管理能够提供可靠的数据支持，为科研和教学工作提供强有力的支持。
第二部分：病案管理的目标与内容1.目标病案管理的目标是提高医疗服务的质量和效率，保障患者权益，提供科学决策依据。
具体而言，目标包括：- 确保病案的完整性和准确性，保证病案信息的真实性；- 提高医院信息化管理水平，促进医院信息系统的互联互通；- 加强医疗质量管理，提高医疗服务的满意度和安全性；- 积极应用病案数据进行医疗质量监测、研究和评估。
2.内容病案管理的内容包括：- 病案登记与归档：对新入院患者进行病案登记，建立患者的电子病案档案，确保信息的完整性和可追溯性。
- 病案质量管理：对病案书写、分类和编码进行质量监控，确保诊断和治疗的准确性。
- 病案数据分析与利用：加强对病案数据的统计分析，为医院管理和科研提供依据。
- 病案质量审查与评估：定期对病案质量进行评估，及时发现问题并采取纠正措施。
- 病案管理规范与培训：建立病案管理制度和规范，进行相关培训，提高病案管理的专业水平。
第三部分：病案管理的实践应用1.优化病案登记流程。
浅谈病案管理
浅谈病案管理病案是什么？病案管理是什么？病案信息管理又是什么？这一系列的问题，在我还没有系统学习病案管理学的时候，我都只是在医院管理学里懵懵懂懂地知道了一点点相关知识。
然而，经过近十周的系统学习，我对病案和病案管理有了更加深层次的了解和认识。
下面，我就谈一谈我对病案管理的理解吧。
我从三个问题的角度谈谈病案管理，相信回答完了这三个问题，对于病案的理解也会透彻了，明了了。
回到文章的开头，第一个问题也就呼之欲出，就是：什么是病案，什么是病案管理？理解病案管理，我们必须第一个理解病案，没有病案怎么会有管理病案呢。
我国地域辽阔，历史悠久，传统医学对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。
我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历统称为病案。
总的来说，病案就是患者的诊疗记录。
然而，病案管理则是对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
顺水推舟，知道了病案管理，就必须知道病案信息管理。
病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
病案和病案管理密不可分，相互联系！明白了什么是病案和病案管理，第二个问题也出来了。
就是：为什么要进行病案管理？随着医学的进步和社会信息发展的需求，病案在医疗事业健康发展中的作用将越来越大。
病案是否能安全管理、如何进行安全管理变变成了一件十分重要的工作。
所以，进行病案管理的原因就有了答案。
第一，由于病案的特殊性，医疗机构作为病历资料的保管和持有者，如何做好相关工作，避免各种原因造成的病历资料的遗失、损毁，防范举证风险，是当前医疗机构在医疗管理的同时必需认真处理的事项。
根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当建立病案管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
浅谈新形势下的病案管理工作
浅谈新形势下的病案管理工作病案是医务人员在医疗活动中形成的由文字、图表、影像、切片等资料的总和，是临床教学、诊疗、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料，涉及到医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业。
随之，对病案质量的要求日益严格，病历质量成为反映医院医疗质量、医院管理、医疗安全的一个窗口。
病案管理是医院信息管理的重要内容，因此，医院医务、信息等有关部门必须重视病案管理工作，狠抓病案质量管理，切实加强病案管理人员的自身建设，努力学习和提高各种专业知识及技能，以适应新形势下病案管理工作的要求。
1转变观念，牢固树立高度责任感随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。
病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。
病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。
因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。
这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。
在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。
病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。
要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。
浅谈我院病案管理存在的问题及对策
浅谈我院病案管理存在的问题及对策关键词病案管理存在的问题对策病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人医疗期间重要的原始资料信息，它包括门（急）病历和住院病历。
随着人们法律意识的增强，特别在医疗纠纷中实行“举证责任倒置”后，病案的法律价值日显重要，病案质量的重要性更为突出。
目前，我院在病案管理中仍存在一些问题，需要在实践中探索解决。
现分析总结如下：1 存在的问题1.1 对病案工作重视不够。
医院的管理者，特别是一些科主任认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。
因此，许多医院管理者及医护人员认为病案的书写是小事，无关紧要，对病案质量管理工作不够重视。
1.2 病案内容书写不完整。
主要表现在：首页填写不全、不及时；有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷，如缺少谈话人签字、无谈话时间、谈话是委托人的无委托书；缺少辅助检查结果；病程记录中体温、脉搏、血压空项；医疗记录与护理记录有不符，特别是过敏药物方面问题较严重；三级医师查房记录不及时等等。
1.3 法律意识不强。
有的医务人员对病案的重要性认识不足，为了满足病人个人的某些需求如为了保险、办理大病统筹等，借阅中有涂改或重新改写现象，致使病案失实，严格讲是伪证的行为。
再则，特别是外伤病人，有的时间记录、部位记录前后不符等，对于司法鉴定、保险出证等都带来困难，同时也严重影响医院的声誉。
1.4 病案管理人员少，管理不严格。
一方面是病案管理人员自身的原因。
病案管理人员身兼数职，只忙于应付工作，对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等；另一方面是医院的原因。
长期以来医院管理者认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响，因此在办公条件及设施上比较简陋；在人员安排上，人员少，并且缺少专业人员，缺乏系统的专业知识，很难保证病案质量，很难适应现代化医院管理模式。
浅析病案管理
至
医学 信 息
浅析 病 案 管 理
张 彩 霞
【 中图分类￣ １ ９．２ －ｍ ７３３ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】０６— ９ ９ ２１ ） １ ０３ ０ １０ １５ （００ ０ — ０２— ２
无法 对病 案信 息进行 更科 学 、 更先 进 的 开发 和 利用 。又 由于 人 员少 ， 工作忙， 而无 暇顾及 自身的学 习。从而导致整体业务素
质 相对滞 后 。 ２３ 病 案管 理技 术相 对 落后 ： 院虽 然也 安装 了微机 ， ． 我 但 由于种种 原 因 ， 管 医师 不 能 网 上 书写 病 案 ， 士 也不 能将 大 主 护
现 代医 学科技 快速 发展 ， 技 术 与护 理 手段 更是 日新 月 诊疗 异， 比较 而 言病 案 管理相 对 滞后 。为 适 应社 会及 医学科 学 发 展 的要求 ， 尽快 提高 病案 管理水 平 是摆 在 病案 管 理人 员 面前 的一 项 重要 任务 。笔者 就 自己从 事 病案 管理 工 作经 验 、 体会 及 建 议 介 绍如 下 。 １ 病 案管 理工 作的重 要性 １１ 有 助 于 医疗 保 险 的 实施 ： 立 和 完善 医疗 保 险 制 度 ． 建 是现代 社会 发展 的一 项 重要 的工 作 。 目前 我 国 日益 增 多 的 医 疗保 险机构 一步 也离不 开病 案 ， 险机 构在 支 付 医疗 保 险费 时 保 首先 要检查 医院的处方 和 收费 清单 ， 于一 些 重 大 的检查 和贵 对 重药 品 的使 用 ， 还需要 检查 报告 证 件 ， 客观 病 历复 印 件 ， 门诊 做 Ｃ Ｔ或拍片 必须 要 门诊 病历 和诊 断书 。 １２ 有利 于 法 律监 督 与 保 障 ： 案 是 疾病 发 生 发展 和就 ． 病 医诊 治过程 的全 部记 录 ， 有 科学 研 究和 医 疗病 史 的证 据 。 以 具 事实 为准 的病案 可 以 为法 院提 供 法律 责 任 的铁 证或 仲 裁 机 构 解决 纠纷 的权威 性文 件 ， 可 以为 当事 人 提供 合 法权 益性 得 到 还 保护 的证 明材料 。 １３ 能 够提 供文 件依 据 ， 助医疗 纠 纷 的裁决 ： ． 协 当发生 医 疗 纠纷 时 ， 司法 鉴定 主要 依 据 病案 记 载 的 内 容 和其 他 材 料 ， 法 庭相 信 的也 只是 病案 记载 的 内容 ， 此病 历 作为 医疗 纠 纷鉴 定 因 的重 要 文件 ， 了保 护医 患双 方 合法 权益 的保 障 。司法 机关 在 成 对 医疗 纠纷进行 调 查 和 对 医疗 事 件 鉴 定时 往 往 病案 就 是 原 始 而 真实 的具体 的证 据 ， 在法律 上具 有有效 的证 据材料 。 是 １４ 有 助 于提 高 医疗和 科研 水 平 ： 案是 医 疗 、 研 的重 ． 病 科 要 信息 和现代 医 学 的法 定 文 件 。完 整 的病 案 可 以为 临床 医师 提供 完 善的 医疗 信 息 ， 利 于 提 高 医疗 质 量 ， 利 于 为 患者 提 有 有 供全 面的后 继治疗 。因此 ， 案在 科 研方 面 的作 用是 研 究 人员 病 通 过既 往发 生的病 例 进 行分 析总 结 经 验 找 出某 些 疾病 发 生 变 化诊 治 的过程 ， 强病 案 管 理 工作 能够 提 高 医 疗 水 平 ， 进 诊 加 促 疗 技术 发展 和药物 更新 推动 医学科 学的进 步 。 ２ 目前 存在 的 问题 ２ １ 医务 人员 病案 责任 意识 不 强 ， 案 质量 不高 ： 案是 ． 病 病 具有法 律效 力的文 本 ， 是在 《 例》 《 范》 但 条 与 规 颁布 前 ， 案应 病 用于法 律 的有关 问题一直 没 有引 起 人们 的重 视 ， 当数 量 的 医 相 务人员 不 了解 自己所肩 负的 责任 ， 要表 现 在病 程 记 录 中对一 主 个 病情 的分 析时 ， 广度 上 不 能 与 其它 学 科 联 系 、 深 度 上不 从 从 能用基 础 医学知识 去探 讨 ， 思维 局 限且 层 次较 浅 。没有 明确诊 断 、 断错误 或 主 次诊 断排 列 顺 序 颠 倒 ， 诊 医学 用 语 不 规 范 等 。 部分病 案质 量意识 淡 薄 ， 在 对 病 案质 量 不 以为 然 的态 度 ， 存 有 些住 院医师 书 写 病 案 流 于 形 式 ， 案 参 考 价 值 及 学 术 价 值 不 病 大 ； 录不及 时 、 记 内容 不 完 整 、 全 面 ， 重影 响病 案 在 医疗 纠 不 严 纷司法 鉴定 中的应 用效 果 ； 有些 医务人 员 在病 历 工作 中的行 还 为与病 案要 求 的 客观 性 、 实 性 、 整性 存 在 差 距 。所有 这 些 真 完 都严重 影响 了病案 的质 量 。 ２２ 病 案 管理 人员 不足 ， 务素 质 有待 提高 ： 着病 历数 ． 业 随 量的不 断增 多 ， 案 管 理人 员 明显 不 足 ， 病 致使 病 案 管 理 人 员仅 能忙 于应付 日常 工作 ， 暇 顾 及病 案信 息 的开 发 利用 。而 且 我 无 国在病 案 管理教 育方 面落后 ， 以 目前 的病 案 管理 人 员大 多 由 所 其他 专业改 行而 来 ， 这 些病 案管 理 人员 具 有一 定 的 医学 或 虽然 护理 专业 理论 ， 乏 一 套 系 统 的 、 范 的病 案 管理 知 识 和 技 但缺 规 能， 不利 于病案 管理工 作 的发展 。 笔者 工作 的福建省 南平 市 人 民医 院是 一所 综 合性 医院 ， 现 有在 编职 工 ４ ２人 ， ４ 编制 床位 ４０张 ， 门诊 量高 达 ２ ２１ ２ 年 ７０ １人 次 ， 达 １００余 人次 。而病 案管理 人员 只有 ３人 ， 位 与病 住院 ００ 床 案 管理人 员数 之 比为 １０：。由于 人员 短 缺 ， 案管 理 人 员 每 ４ １ 病 日只能勉 强应付 对 病 案 的 收 、 、 、 印 等 日常 基 础 工 作 ， 编 管 复 而
浅谈病案管理中存在的问题及原因分析概要
浅谈病案管理中存在的问题及原因分析摘要:病案的使用范围、形式多元化发展,病案管理中存在主观、客观、医患合作的问题。
【关键词】摇病案管理;问题;原因。
病案是患者的诊疗信息记录,其核心作用是支持诊疗,同时对医疗教学、科研、医院管理、卫生管理、支付管理以及政策制定等也非常重要。
发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非【1】。
病案不仅在医疗、科研、教学、医院管理、医疗统计中具有重要作用,而且在医疗报销特别是新农合的报销、健康、保险、伤残鉴定及某些人身伤害、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力【2】。
因此,病案不仅单纯地为医院服务,而且将越来越广泛地被社会所利用【3】。
随着社会主义法制的不断健全,医疗制度的改革的深化,医院的规范化、法制化,患者的法律意识不断增强,这就要求我们医务人员应该做好病案管理,在履行自己医疗责任的同时,维护个人、集体和患者的合法权益,为患者提供优质服务。
2010 年2 月22 日,我国卫生部印发《电子病历基本规范(试行》,开展了与纸质病历并用的数字化病历管理等深层次信息技术应用工作【4】,病案的使用已经涉及到了各个领域,病案的形式也多元化发展,因此病案管理中存在的问题就更加值得人们重视。
1 病案管理存在的问题1.1 病历内涵不足电子病历的简单复制,病历的内容简单,缺乏个体性、科学性。
由于模板的使用,简单方便的复制、粘贴功能,大大提高了病历书写速度,但同时临床医生们,忽略了病历的科学性客观性、准确性、真实性。
1.2缺少手工鉴名打印好的病案手工签名不及时,出现缺少手工鉴名,缺少主治医师、上级的医师签名,当被提及法律部门判断是非、分清责任时,因医务人员不及时、准确、规范记载病案,从而导致本可以避免的医疗事故和医疗纠纷的发生,对此医务人员在法律上负有不可推卸的责任。
1.3 病案时效性差打印不及时,没有按照《病历书写基本规范》明确规定的:入院记录在患者入院24 h 内完成,首次病程记录在患者入院后8 h 内完成,抢救的就在抢救后6 h 内完成,3d 内要求有上级医师查房记录[5]的要求,打印出病历。
病案管理体系
病案管理体系病案管理是医疗机构管理中的一个重要组成部分，它不仅关系到医疗服务的质量和安全，还涉及到法律、保险、科研等多个领域。
一个科学、规范、高效的病案管理体系对于医疗机构的正常运转和发展具有至关重要的意义。
一、病案管理的重要性病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理等医疗活动过程的记录。
它具有多方面的重要性。
首先，病案是医疗服务的重要依据。
医生在对患者进行诊断和治疗时，需要参考以往的病案记录，了解患者的病史、症状、治疗经过等信息，以便做出准确的诊断和合理的治疗方案。
其次，病案在医疗纠纷和法律诉讼中具有重要的证据作用。
当发生医疗纠纷时，病案记录可以作为判断医疗机构和医务人员是否存在过错的重要依据。
再者，病案对于医学科研和教学也具有重要价值。
科研人员可以通过对大量病案的分析和研究，总结疾病的发生规律、治疗效果等，为医学的发展提供数据支持。
同时，病案也可以作为教学资料，帮助医学生更好地理解和掌握临床知识。
二、病案管理的主要内容（一）病案的收集医疗机构的各个科室应按照规定的时间和流程，将本科室产生的病案及时提交给病案管理部门。
病案管理部门要对提交的病案进行初步审核，确保病案的完整性和准确性。
（二）病案的整理对收集到的病案进行分类、编号、装订等整理工作，使其便于存储和检索。
整理过程中要严格按照相关标准和规范进行操作，确保病案的有序性。
（三）病案的存储选择合适的存储方式和存储环境，确保病案的安全和完整。
目前，常见的存储方式有纸质病案存储和电子病案存储。
纸质病案要存放在防火、防潮、防虫的库房中；电子病案则要做好数据备份和安全防护。
（四）病案的检索和利用建立便捷的检索系统，方便医务人员、患者、保险机构等查阅和使用病案。
同时，要严格遵守相关的法律法规和保密制度，保护患者的隐私。
（五）病案的质量控制制定病案质量标准，定期对病案进行质量检查和评估，发现问题及时反馈给相关科室进行整改，以提高病案的质量。
浅析病案管理工作存在的问题及应对措施
管理科学Management science■ 田程浅析病案管理工作存在的问题及应对措施摘要：随着我国医学水平的不断发展，医院事业进入稳定发展阶段。
病案管理工作在医院工作的顺利开展中有重要的作用，一方面便于医院工作的正常进行，另一方面有利于对医患关系的处理，同时也是对医院现代事业的一种促进。
在医院工作中，病案的管理工作也是极为重要的，它关系着患者的隐私以及患者复诊的治疗情况。
本文主要介绍病案管理中存在的问题，阐述其重要性，针对存在的问题进行深入研究，最终提出医院病案管理中的应对措施，希望通过本文的研究，实现医院病案管理工作的新局面，切实促进医院事业的发展。
关键词：病案管理；存在的问题；应对措施；工作效率病案是记录患者从入院到出院的一系列病情、诊断、治疗、护理措施等的文件，是医院对患者治疗的具体凭证，同时也是医院开展工作的表现。
随着医院事业的不断发展，以往的病案管理已不能满足医院的要求，因此，需要对病案管理进行改进，找出符合现代医院病案管理的新模式。
以往医院病案管理中存在的问题有人员配备的不足、管理人员素质及管理水平的低下、管理设备的落后、缺乏健全的病案管理制度等。
本文针对以往医院病案管理工作中出现的问题进行分析研究，做出正确的应对措施，以下是本次研究报告。
1目前医院病案管理工作的基本概况目前我院使用的是《医院管理信息系统》管理患者的病案，采取的是“电子病历”的模式，责任医师填写患者的病历首页，系统自动跳转到病案管理工作子系统中。
病历管理中系统自动对病案进行编号、核查以及归档等处理，并对储存的病案数据进行自动整理分析，有效提高医院病案管理的水平。
处于信息高速发展的现代，医院也要跟随时代的步伐，采用先进的管理模式进行病案管理，逐渐使病案管理趋于规范化、信息化。
2病案管理工作中存在的问题2.1设备落后，管理制度不健全医院病案管理的设备多是采用计算机光盘、条形码识别等，由于设备的成本较高，医院病案管理空间有限，使得大部分医院病案管理使用的是开放式贮存架储存，但是这对病案的保管没有任何安全性。
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浅析病案管理
病历和病案,是我们在临床工作中对医疗记录资料最常用的两个术语.通常,把未归档的医疗记录资料称为病历,把经过整理,加工,装订成册,已回收到病案室的医疗记录资料称为病案.一份合格的病案能够准确回答: 谁,什么,为什么,什么地方,怎么样等问题,同时还要强调记录的完整性,及时性,准确性,一致性.一般来说,一份病案的资料收集始于患者的住院登记,完结于病房住院医师对患者的信息采集,经过病案室工作人员的审核,整理，最后形成完整的病案. 在病案的排列方式中目前本院采用的是按资料来源排序.在发达国家现在提倡的方法是按问题排序.病案归档后,质量监控是重要环节,病案管理质量和病案质量内容管理是病案质量监控的两大内容.具体涉及病案信息管理工作的各个环节,牵涉到临床工作的各类人员.
目前，在纸张病案与电子病案共存的情况下,根据我国医疗改革的发展现状，病房床位数与病案管理人员的合理配比不应少50：1，而且病案管理质控一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质控需要有良好医学背景的人员来完成。
病案发展的方向是将纸质病案转为电子的形式存储，并且逐渐形成真正意义上的电子病案，即：病案的全部内容可以随意确定检索的主题词。
另外，病案的管理一定要有科学的管理方法，如科学的病案排列系统，病案编号系统，病案示踪系统。
还应当有好的管理制度，如病案借阅规定，以及防火，防盗等相关制度。
马雪花。