结核病门诊病历书写基本规范
肺结核门诊病历书写范文
肺结核门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于肺结核门诊病历书写范文的作文，希望对您有所帮助！---# 肺结核门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，而肺结核患者也是其中的一部分。
作为医生，准确、详细地书写门诊病历是至关重要的，这不仅关系到患者的治疗，也是医疗记录的重要组成部分。
让我来给您详细说一说一份肺结核门诊病历应该怎么写。
一般来说，病历的开头要先写上患者的基本信息。
这包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等等。
就比如说，有一位叫李华的患者，男性，35 岁，是一位建筑工人，住在某某小区几栋几号。
这些信息看似简单，但却能在后续的治疗和随访中发挥重要作用。
接下来，就是主诉部分。
这可是患者就诊的主要原因，得让医生一下子就明白患者到底是因为啥不舒服来的。
比如李华，他的主诉可能是：“咳嗽、咳痰伴低热 2 周。
”这短短一句话，就把他的主要症状和持续时间都交代清楚了。
然后是现病史。
这部分可得详细写，要把患者症状出现的时间、特点、发展变化、伴随症状等等都描述清楚。
还是以李华为例，他可能会这样描述：“2 周前，我在工地干活的时候，突然感觉嗓子痒痒的，就开始咳嗽，一开始以为是普通感冒，没太在意。
可是这咳嗽越来越厉害，还咳出了一些黄色的痰。
而且每天下午都会感觉身上有点热，量了体温，大概在 37.5 摄氏度左右。
这几天，咳嗽的时候还觉得胸口有点疼，浑身也没力气，饭都不想吃。
”您瞧瞧，这得多详细，医生才能更好地了解病情啊。
既往史也不能落下。
要问问患者以前有没有得过什么病，比如高血压、糖尿病、心脏病等等，有没有做过手术，有没有药物过敏史。
李华可能会说：“我以前身体一直挺好的，没得过什么大病，也没做过手术，对药物也不过敏。
”个人史也很重要哦。
要了解患者的生活习惯，比如有没有吸烟、喝酒的习惯，工作环境怎么样。
李华是建筑工人，那他的工作环境可能比较尘土飞扬，这对他的病情可能就有一定的影响。
结核病人标准病历规范及填写格式
病案首页
主要诊断及编码 主要手术及操作名称及编码
其他诊断及编码 其他手术及操作名称及编码
03
结核病人病历填写格式
病历封面填写格式
• 医院名称：填写医院的全称，以医院正式名称为准。 • 科室名称：填写病历所属科室的名称，如内科、外科等。 • 患者姓名：填写患者的真实姓名。 • 患者性别：填写患者的性别，如男、女等。 • 患者年龄：填写患者的实际年龄。 • 住址：填写患者的实际住址。 • 电话：填写患者的联系电话。文字清晰术语准确
病历记录的文字应该清晰明了，易于理解。
病历记录应该使用医学术语，避免使用不准 确或模糊的表述。
病历记录的基本要求
及时性
病历记录应该及时完成，反映患者的病情 和治疗情况。
完整性
病历记录应该包括患者的完整信息，尤其 是重要的检查结果和诊断意见。
准确性
病历记录应该准确地记录患者的病情变化 和治疗反应。
结核病人病历规范常见问题及解答
病历书写中的常见问题
病历内容不完整
有些医生在书写病历时，可能 忽略了一些重要信息，如病人 的症状描述不详细、诊断依据
不足等。
病历表述不准确
有些医生在书写病历时，可能使 用了不准确的医学术语或者表述 含糊不清，导致病历无法为其他 医生提供准确的信息。
病历格式不规范
有些医生在书写病历时，可能没有 遵循标准的格式和要求，导致病历 结构混乱、难以阅读和理解。
会诊日期
记录会诊进行的日期。
会诊医师姓名
记录参与会诊的医师姓名 。
会诊意见
详细记录会诊医师的意见 和建议，包括诊断、治疗 方案等。如有不同意见应 及时沟通并记录。
医嘱单填写格式
日期
记录医嘱单填写的日期。
结核病人标准病历书写规范 及填写格式
五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
六、项目病人县级人员督导病 人报告
对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
七、病人服药记录卡
疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病标准病历排列要求
依据
病历书写的基本要求
真实性：
如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
系统性：
主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
完整性：
各项资料均须按序收集。
病历书写的基本要求
及时性：
24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
关于首页上的8个日期
不允许空项。
首发症状出现日期、首次就诊日期、首次 确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
治疗
治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
体检
血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。
辅助检查 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注
明原因。
诊断
原发性肺结核（简写为Ⅰ） 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 继发性肺结核（简写为Ⅲ） 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
关于结核病病例书写的规范
关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。
正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。
下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。
一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。
1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。
编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。
3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。
这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。
二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。
以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。
2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。
3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。
4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。
5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。
6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。
三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。
以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。
2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。
3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。
4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。
5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。
四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。
以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。
结核病门诊病历书写基本规范
特别提示
病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现 了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科 研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法 律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。
对诊断、结核病的分类、用药、疗效等全过程的 评估至关重要。是结核病监测报告管理系统信息 数据的原始凭证。专用病例至少应在定点单位保 存15年。
号
免自 费带
123
填写联系卡
“联系卡”（封面）
“联系卡”（内页1）
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
联系人： 电 话： 户籍所在地结防机构地址： 电话：
“联系卡”（内页2）
就诊日 预约查 预约取 期 痰日期 药日期
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
• 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。
（一）结核病初诊问诊
• 对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登 记和治疗；
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。
就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。
就是进行临床科研与临床教学得重要资料。
就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。
就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。
询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。
系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。
完整性:各项资料均须按序收集。
及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。
规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。
三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。
(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。
病案号:为六位编号。
可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。
如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。
但对同一项目单位而言,格式要统一。
住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。
工作单位:没有工作单位可空项。
病人来源:在相应得项目上打“√”。
在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。
病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。
不超过二十个字。
现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。
既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。
肺结核病例的书写规范
肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。
2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。
- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。
3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。
- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。
4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。
三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。
2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。
3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。
四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。
1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。
2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。
3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。
- 抗酸染色：酸杆菌阳性。
4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。
五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。
六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。
1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。
- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。
- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。
2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。
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• 发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
结核病门诊病历 书写基本规范
2011年
基本要求
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
• 发病情况：记录发病的时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
• 主要症状特点及其发展变化情况：按发生 的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
• 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。
• 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到就诊前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
• 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
• 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅 助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
• 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及 要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 接诊书写记录的医师签名。
• 复诊记录是指继初诊记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果、所采取的诊疗措施及效果、医嘱 更改及理由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
门（急）诊病历书写内容及要求
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 个人史，婚育史、月经史，家族史。
• 个人史：记录出生地及长期居留地，生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。
• 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛 经及生育等情况。
• 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。
பைடு நூலகம்
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
记录的要求及内容
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。