成人和儿童支气管哮喘患者急性发作管理差异

成人和儿童支气管哮喘患者急性发作管理差异支气管哮喘（哮喘）的急性发作在成人和儿童均较为常见，且容易导致患者急诊入院。

尽管不同人群哮喘表型有所差异，但急性发作的治疗原则却十分相似。

成人和儿童哮喘急性发作期管理的差异主要集中于患者年龄差异所致的急性发作严重程度的划分、哮喘表型以及急性发作的治疗方式等方面。

但总体而言，两种人群管理模式的相似之处多于不同之处。

支气管哮喘（哮喘）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病之一。

近30年来，我国成人、儿童哮喘患病率均急剧上升。

1990年至2010年，14岁以下人群哮喘患病率从 1.09%攀升至3.02%。

2010年全国14岁以上人群哮喘的患病率为1.24%[1,2,3]，而2012—2015年20岁及以上人群哮喘患病率已高达 4.2%[4]。

哮喘急性发作严重影响患者生活质量，国内外已有多部指南提出成人、儿童哮喘急性发作期的患者管理模式，但我国哮喘总体控制情况仍不理想[3,5,6]。

本文将根据国内指南[3,5]及2020版全球哮喘防治创议（global initiative for asthma，GINA）[6]分别对成人、儿童哮喘急性发作的评估、表型、院前管理、入院治疗差异进行综述，以便临床医师区分两种人群的管理差异。

一、评估及表型差异哮喘患者临床多表现为喘息、咳嗽、气促和胸闷症状，而不同年龄哮喘的多发症状有所差异[7]。

年龄划分争议主要在于儿科，一般而言，根据《未成年人保护法》，18岁及以下人群为未成年人，但（医学界）传统意义上，从新生儿到青春期前（0~14岁），才是我国儿科诊治患者的年龄范畴，包括新生儿（0~28 d），婴儿（1岁以内），幼儿（1~3岁）和儿童（3~14岁）；为解决14~18岁儿童就诊"真空带"的情况，我国部分儿科医院将接诊年龄扩大至青春期（18岁）。

年龄划分的不同对于肺功能检测方式的选择、用药剂量的考量、行动计划的制定等均有所影响[8]。

临床医师可通过呼气峰流量（peak expiratory flow，PEF）、呼吸频率、脉率、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等客观指标结合症状、体征等综合评估患者急性发作病情[3,5,6]。

急性发作期需综合考虑患者年龄及原发疾病，选择肺功能检测方式，10岁以上患儿基本可采用等同于成人的肺功能检测方式（如弥散法、常规通气法、脉冲振荡法、体积描记法）；上述除弥散法外的其他3种肺功能检测方法均适用于5岁以上患儿[9,10]。

由于低龄患儿（尤其是5岁以下）配合度差、呼气量小、肺容积低，更倾向于选择无需配合或精准度高、敏感度高的检测方式：3~5岁患儿可采用脉冲振荡法或潮气呼吸法（部分不合作者可镇静后再检测）；2~<3岁可采用潮气呼吸法；<2岁可采用潮气呼吸法、阻断法、婴幼儿体积描记法或胸腹腔挤压法[9,11]。

成人哮喘急性发作严重程度可通过呼吸频率、脉率、SaO2等七项客观指标评估。

但对于儿童，客观评估指标少，急性发作严重程度评估难度大，这与肺功能检测困难、患儿症状体征随年龄增长变化等诸多因素相关。

如6岁以下哮喘患儿仅能使用脉率和SaO2作为客观评估指标[3]，2020版GINA新增呼吸频率40次/min以划分低龄儿童（<5岁）轻、重度哮喘急性发作（表1）。

哮喘表型的概念越来越深入人心，可综合临床特征、生物标志物、肺部生理学等多种维度考虑患者哮喘表型，评估病情[11,12,13,14]。

概念提出伊始，研究者多通过单一维度评判患者表型，例如依据气道内主要炎症细胞将哮喘分为嗜酸粒细胞型哮喘（最为常见）、中性粒细胞型哮喘和寡粒细胞型哮喘[15]，之后，更多研究者倾向于综合多个维度判断患者表型，减少单一维度评估的局限性。

如Garden等[16]对8~11.5岁哮喘儿童按照呼吸道症状（症状多或少、是否伴有鼻炎症状）、医疗利用率、药物治疗、肺量计检查等维度综合评估哮喘表型。

有研究者提出"内表型"概念[17]，用于明确划分具有特定生物学机制的哮喘亚型，如阿司匹林敏感性哮喘、变应性支气管肺曲霉病、过敏性哮喘和重症迟发性嗜酸粒细胞增多性哮喘等。

表型的分析的复杂多样，提示哮喘领域学者正不断加深对疾病异质性的理解和认知。

二、院前管理差异2017和2018年，我国相继发布"儿童哮喘行动计划"[18]和成人哮喘患者的日记表母本[19]。

两类人群的哮喘行动计划在病情评估和建议给药两方面存在细微差别（表2），通过记录哮喘患者个人信息、哮喘症状、PEF和用药信息，帮助患者（或患儿）、患儿监护人识别哮喘症状加重并采取相应措施。

哮喘行动计划可分为以症状为基础和以PEF为基础两种类型。

前者更关注患者日间症状（呼吸顺畅、咳嗽喘息情况）、夜间症状（夜间睡眠情况）、日常学习、运动能力等临床可观测指标；后者则着重监测并记录PEF。

目前尚无证据证明哪一类哮喘行动计划临床应用更佳[20]。

在实际应用时，应综合考虑患者疾病控制水平、肺功能检测可及性等因素制定个体化哮喘行动计划[21]。

三、入院治疗差异1．氧疗：在哮喘急性发作时，SaO2的监测在哮喘至关重要，过高的氧浓度可能导致患者哮喘急性加重[22,23]。

对于存在低氧血症的哮喘急性发作患者（或患儿），不应给予过高浓度吸氧治疗：成人推荐SaO2维持水平为93%~95%[5,6]；儿童为94%~98%[3,6]。

2．支气管舒张剂：支气管舒张剂在成人和儿童间的给药差异主要存在于装置和给药方式的差异。

建议患者进入青春期前尽早使用干粉和气雾剂。

短效支气管舒张剂在患者（成人和儿童）急性发作期均作为一线药物，推荐吸入给药[3,5,6]，包括短效β2受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA）和短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）[24]，对SABA 治疗反应低下的患者，可联合雾化SABA和SAMA。

具备雾化条件时，可雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，药物剂量：体重≤20 kg，每次2.5 mg；体重>20 kg，每次5 mg，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1~4小时按上述剂量重复雾化；也可雾化吸入左沙丁胺醇[25]：2~11岁0.31 mg/次，3次/d，常规剂量不超过0.63 mg/次；≥12岁0.63 mg/次，3次/d，间隔6~8 h。

不具备雾化条件时，可采用压力定量气雾剂（pressurized metered dose inhaler，pMDI）联合储物罐给药（国内SABA 气雾剂仅有沙丁胺醇和特布他林），每次单剂喷药，连用4~10喷（<6岁3~6喷）[3,5,6]。

既往研究结果表明，儿童哮喘患者雾化吸入沙丁胺醇有一定心血管风险[26]，部分研究者曾尝试SABA联合SAMA雾化治疗，但并未解决这一问题[27]。

左沙丁胺醇为沙丁胺醇的左旋体，既往研究结果表明，与沙丁胺醇相比，左沙丁胺醇能更有效地改善哮喘患儿肺功能、减少急诊住院率，并有较高的心血管安全性[26,28,29]。

目前左沙丁胺醇已在国内上市，但尚缺乏使用经验及高级别循证医学证据。

3．糖皮质激素：（1）吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）：在哮喘急性发作早期，短期、高剂量的ICS可能有更高的临床获益。

在成人哮喘患者急性发作早期，四倍常规剂量ICS 冲击治疗能显著降低哮喘重度急性发作几率[30]。

但5倍常规剂量ICS冲击治疗并未明显降低患儿重度哮喘急性发作频率[31]。

故而，短期ICS冲击治疗方案的实际应用需根据患者年龄、ICS 剂量等因素进行个体化调整。

（2）糖皮质激素全身应用：对中重度哮喘急性发作的成人和重度哮喘急性发作的儿童而言，糖皮质激素全身应用均作为一线推荐[3,5,6]。

常用药物包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙和琥珀酸氢化可的松。

由于地塞米松有较长半衰期及较强的肾上腺皮质抑制功能，国内指南均不推荐患者（或患儿）急性发作期口服/静脉滴注地塞米松[3,5]。

成人可采用静脉（2~3 d）联合口服序贯给药（3~5 d）减少糖皮质激素摄入剂量[5]。

目前国内指南尚缺乏不同年龄患儿糖皮质激素给药剂量上限[3]，对于急性发作入院治疗的哮喘患儿，GINA推荐可口服泼尼松/泼尼松龙1~2 mg·kg-1·d-1)，其中0~2岁患儿日剂量上限为20 mg，3~5岁为30 mg，6~11岁为40 mg。

与成人相比，儿童给药剂量更小，周期更短（一般为3~5 d）[3,5,6]。

另外，目前尚缺乏证据证实在哮喘急性发作期，ICS可替代糖皮质激素全身应用，但在哮喘急性发作时仍可使用原有缓解期的ICS治疗。

4．其他治疗：（1）硫酸镁：中国成人哮喘指南并未推荐硫酸镁在哮喘急性发作时的使用，但Silverman等[32]研究者的随机对照研究结果表明，静脉予以2 g硫酸镁作为辅助治疗，可改善重症哮喘急性发作患者的肺功能，但应在高级医师的指导监督下使用。

对于儿童哮喘急性发作的患者，静脉输注硫酸镁相对常见，且不良反应较少。

雾化吸入硫酸镁尚未被国内指南推荐应用。

（2）氨茶碱/茶碱：对于重度哮喘急性发作、或初始治疗反应差的患者，氨茶碱/茶碱可酌情使用，亦可考虑口服缓释茶碱或静脉滴注，严禁静脉推注[3,5,6]，使用时应注意监测患者心电图和血药浓度。

（3）重症监护：成人或儿童哮喘急性发作且症状持续加重，在原有治疗无效时，应尽早予以重症监护，可考虑无创机械通气[3,5,6]。

但无论在儿童或成人，无创机械通气均缺乏确证性临床证据，确证其有效性和安全性。