解读_2008亚太肝病研究学会慢性乙型肝炎防治指南_
《慢性乙型肝炎防治指南》解读治疗
《慢性乙型肝炎防治指南》解读:治疗【出处】临床消化病杂志2006年第18卷第4期【中文正文】为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)已于2005年12月10日发布。
本《指南》的治疗部分试图回答以下几个主要问题:为什么要进行抗病毒治疗?谁需要抗病毒治疗?何时开始抗病毒治疗?选用什么药物进行抗病毒治疗?如何进行规范的抗病毒治疗?1 为什么要进行抗病毒治疗?为什么说抗病毒治疗是关键近年来,国内外有关慢性乙肝自然病史的研究已经充分说明了慢性乙肝患者体内的病毒载量(或称病毒负荷、病毒水平)是决定临床疾病进展和病人长期预后的主要因素。
应该指出的是,这一命题更确切的表述应该是:患者暴露于病毒的水平和持续时间是决定病人疾病进展和预后的主要因素,因为这一结论是通过长期随访而得出的,单从1个时间点(横断面研究)来看并不一定能显示这一规律。
国外文献对26 个慢性乙肝临床试验资料的回顾性分析表明,血清HBV DNA水平和肝脏炎症坏死有相关性(Mommeja -MarinH, et a.l Hepatology, 2003, 37: 1309. ); 2005 年我国台湾学者报道了对3800多例不同病毒载量的慢性乙肝患者长达10多年的队列研究,结果显示不论是肝硬化的发生率(Chen CJ et a.l JHepatol 2005, 42: 172, A476)还是原发性肝细胞癌发生率(Chen CJ, eta.l JHepato,l 2005, 42: 172A476)均和患者的血清病毒载量呈正相关。
我国海门的长期队列研究也表明:研究开始时HBsAg阳性者的血清病毒载量与生存率呈负相关(Chen, et a.l J GastroenterolHepato,l 2004, 19, Supp.l:A245. )。
《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断
要加以鉴别的2种感染状态,已在上面作了介绍.然而,应注意仍有部分患者由非活动或低(非)复制期逆转为HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎,出现ALT升高,肝组织学炎症。
此外,虽然HBe Ag阳性者的肝硬化发生率高于HBe Ag阴性者,但HBe Ag阴性慢性乙肝也可发展为肝硬化,根本原因在于HBV的持续复制。
这些都是Ⅱ级证据。
除了上述1个Ⅰ级证据说明HBe Ag阳性与肝硬化的关系外,该部分的另一个重点是以3个Ⅱ级证据说明HBV感染对肝细胞癌(HCC)的影响,包括:(1)在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC;(2)HB s Ag和HBe Ag均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HB s Ag阳性者。
特别提出:(1)少部分HBV相关的HCC患者无肝硬化证据;(2)HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒负荷更为重要。
进一步表明有效的抗病毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗的必要性。
3 乙型肝炎的预防在预防部分,首先强调接种乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效方法,且乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的乙肝疫苗接种对象,并说明什么样的人群为高危人群,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HB s Ag阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。
强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。
关于乙肝疫苗接种的描述中,有一部分专门介绍了对于HB s Ag 阳性母亲的新生儿的2种预防程序,并比较了2种方法在保护率和操作方便性上的差别。
另有一部分根据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这一大家普遍关心的问题,指出一般人群不需要进行抗2HB s监测或加强免疫,但对高危人群在检测抗2HB s <10m I u/m l时可给予加强免疫,还说明新生儿在出生12h内注射乙肝疫苗和HB I G后,可接受HB s Ag阳性的母亲哺乳。
亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008
亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008自从2005年6月第三版亚太乙肝共识发布以来，聚乙二醇干扰素α-2a、恩替卡韦和替比夫定已在全球被批准上市；多个慢性乙肝指南被更新；另外关于慢性乙型肝炎的自然史和治疗的大量数据被发布，其中包括数个基于社区的队列与慢性HBV无症状感染的长期随访研究与HBV基因型的作用、自然出现的HBV变异、以及耐药治疗和新治疗方法的研究。
为此，亚太肝病学会召开了专家会回顾并评估相关进展的数据，讨论了这些进展的意义，相应地修改了APASL慢性乙型肝炎共识（Liver Int 2005; 25: 472-489）；并对相应名词重新定义。
APASL 2008会议上来自中国台湾的廖运范教授就这一指南作了大会报告。
新的APASL指南如下：建议1：开始药物治疗前必须完整评估患者病情。
建议2：对于存在病毒复制，但血清ALT水平持续正常或轻度升高的患者，除非存在重度肝纤维化或肝硬化，不必治疗。
但是需要每3-6个月定期随访并监测HCC。
建议3：建议对于存在病毒复制并ALT升高的患者或年龄大于40岁，ALT 水平在正常值较高水平的患者在治疗前进行肝活检。
建议4：ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg阳性患者，或ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×103IU/ml(104copies/ml)的HBeAg阴性患者应考虑治疗，如患者已出现或接近肝功能失代偿，应尽快治疗,否则应每3-6个月随访观察。
建议5：患者治疗可采用普通干扰素5-10mu，3次/周；聚乙二醇干扰素α-2a 90-180μg/周；恩替卡韦0.5mg/天；阿德福韦酯10mg/天；替比夫定600mg/天或拉米夫定100mg/天。
胸腺肽-α1.6mg 2次/周也可采用。
如患者已出现或即将出现肝功能失代偿建议应用拉米夫定，在这种情况下，恩替卡韦与替比夫定也可采用。
亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南(2008 年版) 解读
亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南（２００８年版）解读任红【关鬟调】ｌ予炎，乙鍪，慢性；治疗；喾理ｏｐｉｎｉｏ黼曲ｏｕｔｔｌｌｅ２∞８Ａｓｉ锄ｐａ瑚ｃＡ渤嘲ｔｉ蚰ｆｏｒｍｅＳｔｕＩＩｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｃｈｍｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｍａｎａｇｅｍｅｎｔＲＥＮ醚。
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【Ｋｅｙｗｏ冈ｓ】Ｈｅｐａ黼ｓＢ，ｃｈｒｏ斑ｃ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ【ｎｒｓｔ洲ｔｈｏｒ’ｓａｄｄｒ蝴】尉泐砌ｚ肋日耐∥胁Ｐ鳓加８ｊ口励“ｒ＿ｎ矗Ｚ够王∽ｆＤｌｏ。
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Ｃｈｏｎｓ唾诫ｇ４疆）ｏｉＯ，￡ｈ糯—Ｅ｝ｍｎｆｆ？，锋咒＾口，ｚｇ弼ＪＪ＠ｙ咖．ｓｆｎｄ．ｃｏ，胛．ｃ，ｚ鬣太肝病学会近蓦在韩国首尔（ｓｅｏ堪）举行麓第１８届亚太肝病学术会议上公布了２００８年新版的亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南（筒称新指南，原文冤：ｈｔ肇：∥ｗｗｗ。
ａｐａｓｌ．ｉｎ簌ｇ珏ｉ＆ｌｉｎｅｓＨＢＶ叁赶撼）。
该指南是继国际几个著名权戚指南，包括美国肝病学会《２００７年慢性乙型肝炎防治指南》【１】、美国国立卫生研究院购《２００７年慢性乙型肝炎管疆专家共识》ｉ２】、Ｋｅｅｆｆｅ教授等一组国际专家所作《慢性乙型肝炎治疗路线图》Ⅲ等发表后的又一最新国际权威指南。
该指南继承前三版静风格，筒单骥了，共１６条建议，以推荐意见或建议的形式出现，每条均标注循证医学的证据等级，非常符合临床一线医师理解指南的实际情况，便予操作。
蔺时，指南将新近出现的抗ＨＢＶ的新药和方案全部列入，并结合乙型肝炎研究如自然史、基因艇、病毒变异、耐药处理等新数据，使之燹为全面。
指南还对临床遇到的一些特殊ＨＢＶ感染情况的处理方法和原则加以特别推荐。
在研讨时也特别强调了加强药物经济学研究的必要性。
推荐意见ｌ一３为对于慢性乙型肝炎患者的一般处理。
推荐意见ｌ强调了当决定实施抗病毒治疗方案时对患者全面评估和必要沟蘧的重要性。
2008年APASL乙肝处理指南简介和解读
2008年AP AS L 乙肝处理指南简介和解读金清龙,牛俊奇3(吉林大学第一医院,吉林长春130021)收稿日期:2008-05-04 作者简介:金清龙(1965—),副教授,研究方向:病毒性肝炎的诊治。
3通讯作者:牛俊奇 Email:junqiniu@yahoo 【中图分类号】R51216+2 【文献标识码】C 【文章编号】1001-5256(2008)03-0166-03 自从乙肝治疗的第三版亚太肝病处理共识发表以来,聚乙二醇干扰素α2a 、恩替卡韦和替比夫定在全球得到批准,一些更新的慢性乙型肝炎的指南已纷纷公布。
另外,大量新的关于慢性乙型肝炎的治疗和自然史的资料被发表。
这些包括大规模的社区为基础的队列或无症状慢性乙型肝炎病毒感染者的长期追踪研究。
HBV 基因型功能(包括自然的/和发生变异)、耐药的治疗和新疗法等。
亚太肝病年会的专家们关注了这些进展,并于2007年11月在泰国举行了两天的专家会议,重新回顾并评估相关的最新数据充分讨论了新发表文献的重要性。
我国肝病专家姚光弼教授参加了这次会议。
对早期的AP AS L “慢性乙肝处理的共识(A sian -Pacific consensus state ment on the manage ment ofchr onic hepatitis B:a 2005update .)”[1]相应地修正了。
共识中所用的关键术语也已被确定。
经过这次修改,将更名为2008AP AS L 乙肝病毒处理指南(2008AP AS L guideline f or HBV manage ment,以下简称08AP AS L 指南)。
指南和共识的主要区别点在于指南有更多的证据和对于临床指导的作用更强一些,而共识是更多的专家对于共同点的认可。
另外,2005年的共识是对慢性乙型肝炎而这次是对乙肝病毒(HBV ),所指的范围扩大了。
并仍将循证医学证据分级引入(以括号形式分为Ⅰ～Ⅳ级)。
解读《慢性乙型肝炎防治指南》
Байду номын сангаас
主要更新点四：乙肝的抗病毒治疗 核苷（酸）类似物
药物
治疗方法
临床疗效和安全性
拉米夫定 （LAM）
100mg，每日1次口服。治疗至少1年时，如 HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限、 可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清 ALT复常、HBeAg转阴但未出现抗-Hbe，建议 学转换率高，延缓慢性乙型肝炎伴明显肝 继续用药直至HBeAg血清学转换，再经至少连 纤维化和代偿期肝硬化患者的疾病紧张、 续2次监测（每次间隔6个月以上），仍保持不变 降低肝功能失代偿及肝癌发生率 者可考虑停药，但延长疗程可减少复发
2011 年指南：增加了聚乙二醇化干扰素α 2b的 用法及用量
▪ 聚乙二醇化干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1 年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整
▪ 普通干扰素α 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6 个月 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患 者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答， 可改用或联合其他抗病毒药物
固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月） 低于检测下限、ALT正常
仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停 后，至少在巩固1年半
药[84](II)，但延长疗程可减少复发。
（经过至少3次复查，每
10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定
次间隔6个月)仍保持不变、 且总疗程至少已达到2年
0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定
2008慢性乙型肝炎管理指南
APASL 2008慢性乙型肝炎管理指南自第三版《亚太地区乙型肝炎治疗共识》发表以来,长效干扰素?琢-2a、恩替卡韦和替比夫定的疗效逐渐得到认同,一些慢性乙型肝炎相关的《指南》更新版本纷纷公布。
此外,大量关于慢性乙型肝炎的治疗和自然史的研究结果在临床工作中得到应用,包括对无症状慢性乙肝病毒(HBV)感染者的大样本长期随访研究,不同基因型HBV及自然发生变异HBV的相关研究,关于HBV耐药的治疗和新疗法的研究等。
一直以来,亚太肝脏研究学会(APASL)的专家们关注着这些进展,于2007年11月在泰国举行专家会议,重新回顾并评估了相关的最新研究数据,并充分讨论了新发表文献的重要性,对之前的APASL《慢性乙型肝炎处理共识》(Liver Int 2005,25:472~489)进行修改。
在此次修改过程中,2008年APASL《慢性乙型肝炎管理指南》参考了大量文献资料和新的研究结果,并以此为依据对既往的《共识》进行补充和更新。
点评:新《慢性乙型肝炎管理指南》与既往指南的不同点为文中黑体字所示。
此外,《指南》中提到“胸腺素α1也可应用于抗乙肝病毒”,但我国参会专家提出单用胸腺肽α1是无效的,这项建议所用循证医学依据级别不高,不宜推荐加入2008版《指南》。
——牛俊奇教授1 当医师考虑给予患者抗病毒治疗前,全面评估和充分沟通是必须的。
2 当患者体内存在病毒复制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常或轻度增高时,不必治疗,但应排除进展期肝纤维化或肝硬化患者。
肝纤维化或肝硬化患者需要接受密切随访,每3~6个月接受肝细胞癌相关检查。
3 在抗病毒治疗之前,存在HBV复制和ALT升高的患者和年龄大于40岁而ALT处于正常高限(ULN)水平的患者,应接受肝组织活检。
4 当慢性乙型肝炎患者的ALT>2×ULN、HBV DNA>2.0×104IU/ml(105 copies/ml),HBeAg阳性,或HBV DNA>2.0×103IU/ml(104copies/ml)、HBeAg阴性时,应考虑接受抗病毒治疗。
亚太肝病指南 GuidelinesHBV
2008 APASL guidelines for HBV managementYun-Fan LiawLiver Research Unit, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University,Taipei, TaiwanSince the third version of Asian-Pacific consensus on the management of hepatitis B was published in June 2005, Pegylated interferon α2a, entecavir and telbivudine have been approved globally and several updated guidelines on chronic hepatitis B have been published. In addition, large volume of new data on the natural history and treatment of chronic hepatitis B have become available. These include long-term follow-up studies in large community-based cohorts or asymptomatic subjects with chronic hepatitis B virus (HBV) infection, further studies on the role of HBV genotype/naturally occurring HBV mutations, treatment of drug resistance and new therapies. We have since monitored the progress and held a 2-day expert meeting to review and assess relevant new data. The significance of the reported findings were discussed and debated. The earlier APASL “consensus statement on the management of chronic hepatitis B” (Liver Int 2005;25:472-489) was revised accordingly. The key terms used in the statement were also defined. The new APASL guidelines are:Recommendation 1. Thorough evaluation and counselling are mandatory before considering drug therapy (II).Recommendation 2. Patients with viral replication but persistently normal or minimallyelevated ALT levels should not be treated, except in patients withadvanced fibrosis or cirrhosis. They need adequate follow-up andHCC surveillance every 3-6 months (I).Recommendation 3. Prior to therapy, liver biopsy is recommended in patients with HBVreplication and raised ALT level, or those with high normal ALTand age over 40 (II).Recommendation 4. Chronic hepatitis B patients with ALT>2x ULN and HBV-DNA >2.0 x104 IU/ml (105 copies/ml) if HBeAg positive, or >2.0x103 IU/ml(104 copies/ml) if HBeAg-negative, should be considered fortreatment (I). Treatment should be started as early as possible incase of impending or overt hepatic decompensation (II). Otherwise,3-6 months observation is recommended (II).Recommendation 5. Patients can be treated with conventional IFN 5-10 mu 3x/week orPegylated IFN-α2a 90-180 μg weekly (I), entecavir 0.5 mg daily (I),adefovir 10 mg daily (I), telbivudine 600 mg daily (I), or lamivudine100 mg daily (I). Thymosin-α 1.6 mg 2x/week can also be used (I).Lamivudine is recommended if there is a concern regarding ensuingor overt hepatic decompensation (II). Entecavir and telbivudine mayalso be used in this situation (IV).Recommendation 6. During therapy, ALT HBeAg and/or HBV-DNA should be monitoredat least every 3 months (I). Renal function should be monitored ifadefovir is used (I). During interferon therapy, monitoring ofadverse effects is mandatory (I).Recommendation 7. After the end of therapy, levels of ALT and HBV-DNA should bemonitored monthly for the first 3 months to detect early relapse, andthen every three months(for cirrhotic patients and those whoremain HBeAg/HBV-DNA positive) to six months (for responders)(II). For non-responders, further monitoring of HBV markers isrequired to recognize a delayed response and to plan retreatmentwhen indicated (II).Recommendation 8.For conventional IFN, the current recommended duration of therapyis 4-6 months for HBeAg positive patients(II) and at least a year forHBeAg negative patients (I). For Peg-IFN, the recommendedduration is at least 6 month for HBeAg positive patients (II) , 12months for HBeAg negative patients (I). For thymosin α1, therecommended duration of therapy is 6 months for both HBeAgpositive (I) and negative patients (II).Recommendation 9.For oral antiviral agents: In HBeAg positive patients, treatment canbe stopped when HBeAg seroconversion with undetectable HBV-DNA has been documented on two separate occasions at least 6months apart (II). In HBeAg negative patients, it is not clear howlong treatment should be continued, but treatment discontinuationcan be considered if undetectable HBV-DNA has been documentedon three separate occasions 6 months apart. (II).Recommendation 10. For female patients of child-bearing age, IFN-based therapy is preferred for nonpregnant women and pregnany is discouraged during IFN-therapy. Women who become pregnant while on oral antiviral drug(s) can continue tretamnet with category B drug(s) (VI).Recommendation 11. Adefovir, telbivudine or interferon (if CD4>500) is preferred ifpatient’s HIV infection does not require treatment. If patient’s HIVinfection requires treatment, tenofovir or lamivudine/tenofovircombination should be included in the active antiretroviral therapy(II).Recommendation 12. In patients with concurrent HCV or HDV infection, determine whichvirus is dominant and treat the patients accordingly (III)Recommendation 13. Lamivudine is the agents of choice for treatment naïve patients withobvious or impending hepatic decompensation (II). Entecavir andtelbivudine can also be used (III).Recommendation 14. Before receiving immunosuppression or chemotherapy, patientsshould be screened for HBsAg (III). If HBsAg is positive,prophylactic therapy with a direct antiviral agent before the startand up to at least 12 weeks after the end of immunosuppression orchemotherapy is recommended (I).Recommendation 15. For patients who developed drug resistance while on lamivudine,add-on adefovir therapy is indicated (I), switching to entecavir(1mg/day) is an option (I). For lamivudine naïve patients whodeveloped drug resistance while on adefovir, add-on or switchingto lamivudine, telbivudine or entecavir is indicated (III). Forpatients who developed drug resistance while on telbivudine, add-on adefovir therapy is indicated (IV). Switching to IFN basedtherapy is an option (III)Recommendation 16-1. Nucleos(t)ide analogue(s) should be commenced in all patientswith HBV-associated liver failure who are listed fortransplantation and have detectable HBV-DNA. Lamivudine pluslow dose HBIG (400-800 U, i.m. daily for 1 week, followed by 400-800 U monthly long term) provide safe and effective prophylaxisagainst HBV reinfection of the allograft (II). Alternatively,lamivudine + adefovir prophylaxis can be considered (II)Recommendation 16-2. Late conversion (at least 12 months post-transplant) HBIGsubstitution by adefovir provides asfe and cost-effectiveprophylaxis (II). Late conversion to lamivudine mono-therapy maybe considered in “low-risk” patients (I).Recommendation 16-3. HBV-naïve patient receiving a liver from anti-HBc (+) donorshould receive long-term prophylaxis with either Lamivudine orHBIG (III).。
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( 本文编辑: 潘雪飞)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
HBV 2 DNA 进行筛选, 哪些患者需作肝脏病理检查
等; 治疗过程中干扰素、 核苷类似物、 胸腺肽等治疗 的选择, 具体用法、 疗程、 随访项目以及随访管理亦
作者简介: 汪茂荣 ( 19622) , 男, 安徽繁昌人, 医学硕士, 主任 医师, 从事传染病尤其是病毒性肝炎、 肝硬化及重型肝炎的 临床和科研工作。
( )。 7 治疗结束后, 应每月监测AL T 水平、 HBV 2 DNA 以观察早期复发; 然后改为每 3 个月 ( 肝硬化患者和 HB eA g HBV 2 DNA 仍阳性的患者) 至 6 个月 ( 应答 者) 监测一次 ( ) 。对于无应答者, 进一步检测HBV
恩替卡韦和替比夫定也可以应用。 14 接受免疫抑制或化疗之前, 患者应进行 HB sA g 筛查 ( ) 。 若 HB sA g ( + ) , 在进行免疫抑制或化疗 开始前推荐应用直接抗病毒药物进行预防性治疗, 并持续至治疗结束后至少 12 周 ( ) 。 15 拉米夫定出现耐药的患者, 应加用阿德福韦治 疗 ( ) , 换用恩替卡韦 ( 1 m g 日 ) 也 是 一 种 选 择 ( ) ; 未用拉米夫定治疗的患者服用阿德福韦治疗 出现耐药应加用或换用拉米夫定、 替比夫定或恩替 ( ) 卡韦 ; 替比夫定出现耐药者, 可加用阿德福韦 ( ) , 换用 IFN 治疗也是一种选择 ( ) 。
5 患者的治疗: 常规干扰素 5 ～ 10 M U , 三次 周或
在 IFN 治疗期间, 不宜妊娠; 口服抗病毒药物治疗过 程中发生妊娠者, 可选择B 级抗病毒药物继续治疗 ( )。 11 合并 H I V 感染 (CD 4 > 500) 而不需抗 H I V 治疗 的患者, 优先选用阿德福韦、 替比夫定或干扰素进行 抗病毒治疗。 需作抗 H I V 治疗时, 应在积极抗逆转 录病毒治疗方案中包含有替诺福韦或拉米夫定 替 诺福韦联合的治疗 ( ) 。 12 合并 HCV 或 HDV 感染的患者, 应确定哪种病 毒感染占优势, 并同时给予相应的抗病毒治疗 ( ) 。
《东南国防医药》 2008 年 8 月第 10 卷第 4 期
・专家论坛・
解读 《2008 亚太肝病研究学会慢性 乙型肝炎防治指南》
汪茂荣
( 解放军第 81 医院南京军区肝病研究所, 江苏南京 210002) [ 关键词 ] 亚太肝脏研究学会 (A PA SL ) ; 慢性乙型肝炎; 指南; 解读
9 对于口服抗病毒药治疗者: HB eA g ( + ) 患者, 若
患者, HBV 2 DNA 可测出时均应使用核苷类似物抗 病毒治疗, 拉米夫定加低剂量乙型肝炎免疫球蛋白 (HB IG ) ( 400 ～ 800 U , 肌肉注射, 每日一次, 持续一 周; 继而 400 ～ 800 U , 肌肉注射, 每月一次, 长期使 用) 可安全有效地预防移植肝再感染 ( ) 。 亦可考虑 应用拉米夫定加阿德福韦进行联合预防 ( ) 。 1622 移植后期 ( 移植后至少 12 个月) 将HB IG 换成 阿德福韦治疗亦可提供安全、 高效价比的预防 ( ) 。 在 “低” 风险患者后期换用拉米夫定单药治疗亦可考 虑 ( )。 1623 未感染 HBV 的肝病患者肝移植时如接受抗 HB c ( + ) 的供体肝, 应长期接受拉米夫定或 HB IG 预防治疗 ( ) 。
1621 凡被列入肝移植的所有 HBV 相关的肝衰竭
标志物以观察延迟应答情况并计划必要的再治疗 ( )。 8 目前常规干扰素 ( IFN ) 推荐的治疗周期: HB eA g ( + ) 者为 4 ～ 6 个月 ( ) , HB eA g ( - ) 者至少需要 一年 ( ) 。对于聚乙二醇干扰素 (Peg 2IFN ) , HB eA g ( + ) 者治疗周期至少为 6 个月 ( ) , HB eA g ( - ) 者 为一年 ( ) ; 胸腺肽2Α的推荐治疗周期无论 HB eA g ( + ) ( ) 或 HB eA g ( - ) 均为 6 个月 ( ) 。
( 收稿日期: 2008205209)
随访二次, 每次间隔至少 6 个月, 出现 HB eA g 血清 转换且 HBV 2 DNA 达到测不出水平, 可以中止治疗 ( ) 。 HB eA g ( - ) 患者, 目前尚不能确定治疗需要 多长时间, 但如果连续三次随访, 每次间隔 6 个月, HBV 2 DNA 保持在检测不出水平, 可考虑停药 ( ) 。 10 对于育龄期女性, 未妊娠者推荐选择 IFN 治疗。
) 有良好设计的一定 ) 有系
作了具体说明。 对治疗过程中抗病毒治疗的疗效、 应 答情况和停药指征、 病情复发和病毒耐药的处理策 略等作了明确的建议; 育龄期妇女如何选用抗病毒 治疗, 尤其对抗病毒治疗过程中出现受孕其抗病毒 药物如何选择给予了明确的建议; 同时对合并其他 病 毒 如 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (H I V ) 、丙 肝 病 毒 ( HCV ) 、 ( ) 丁肝病毒 HDV 感染, 化疗或免疫抑制治 疗患者, 肝移植前后如何用药及观察给予了具体的 指导。 2008 指南较以往指南的不同之处在于: ①关于 治疗前接受肝活检的适宜人群, 新版指南推荐不仅 包括存在病毒复制和AL T 水平升高的患者, 还包括 AL T 处于正常值高限的 40 岁以上人群; ②HB eA g 阴性的乙肝患者接受口服抗病毒药物治疗时, 若随 访3 次, 每次间隔6 个月, HBV 2 DNA 均检测不到, 即 可考虑停药; ③HB eA g 阳性患者接受聚乙二醇干扰 素治疗时, 推荐疗程为至少 6 个月。 新版指南还新增加了两条推荐意见。 其一, 对于 育龄女性患者, 推荐未妊娠者可接受干扰素治疗, 并 且在治疗期间不宜妊娠, 口服抗病毒药物治疗过程 中发生妊娠的患者, 可继续应用B 级抗病毒药。 其 二, 合并感染HCV 或HDV 的患者, 应根据占优势的 病毒种类, 接受相应治疗措施。 新的 2008 亚太慢性乙型肝炎防治指南的具体 推荐意见: 1 考虑抗病毒药物治疗之前, 应对患者的情况进行 充分的评估并记录 ( ) ( 此括号内的序号为指南引 用数据可靠性分级, 下同) 。
2 病毒复制但AL T 水平持续正常或轻微升高的患
数量的或有对照组资料的研究数据支持; (
列病例数据、 病例报告或设计并非严谨的临床试验 数据支持; ( ) 基于临床经验、 描述性的研究或专家 委员会的权威专家意见资料。 新版指南内容丰富, 更加具体、 合理, 对慢性乙 型肝炎的抗病毒治疗作了非常详细的说明。 对抗病 毒 治 疗 前 如 何 运 用 丙 氨 酸 转 氨 酶 (AL T ) 水 平、
者应不予治疗, 除非患者有明显的肝纤维化进展或 肝硬化。 这类患者需要进行适当的随访, 每 3 ～6个 月监测肝细胞癌 (HCC ) 指标一次 ( ) 。 — 241 —
《东南国防医药》 2008 年 8 月第 10 卷第 4 期
3 治疗前HBV 复制和AL T 升高的患者, 以及AL T
正常高值且年龄超过 40 岁的患者, 建议进行肝脏活 检 ( )。 4 4 AL T > 2 ×U LN , HBV 2 DNA > 2 × 10 I U ml ( 105 cp m l ) 、 ( ) HB eA g + 的 慢 乙 肝 患 者 或 HBV 2 3 4 DNA > 2 × 10 I U m l ( 10 cp m l) 、 HB eA g ( - ) 的 慢乙肝患者, 均应考虑抗病毒治疗 ( ) 。 在出现肝病 失代偿的情况下应尽早开始治疗 ( ) , 否则可做3 ～ 6 个月的观察 ( ) 。
13 对于未进行抗病毒治疗的患者出现明显的或即 将出现肝脏失代偿, 拉米夫定是较好的选择 ( ) 。 但
聚乙二醇干扰素Α 22a 90 ～ 180 Λg, 每周一次 ( ) ; 恩 替卡韦 015 m g, 每日一次; 阿德福韦 10 m g, 每日一 次 ( ) ; 替比夫定 600 m g, 每日一次 ( ) , 或拉米夫 定 100 m g, 每日一次 ( ) ; 胸腺肽2Α 116 m g, 每周二 次亦可应用 ( ) , 如考虑到肝病进展或失代偿推荐 使用拉米夫定 ( ) , 这种情况下恩替卡韦和替比夫 定亦可使用 ( ) 。 6 治疗期间AL T、 HB eA g 和 ( 或) HBV 2 DNA 至少 ( ) 每 3 个月监测一次 , 应用阿德福韦治疗应监测 ( ) 肾 功能 , 干扰素治疗期间应监测记录副作用
中图分类号: R 51216+ 1 文献标识码: A 文章编号: 16722271X ( 2008) 0420241202
第 18 届亚太肝脏研究学会 (A PA SL ) 会议于
2008 年 3 月 23 日 ～ 26 日在韩国首尔 CO EX 会议中
心召开。本届会议重要事件之一就是 2008 亚太慢性 乙型肝炎防治指南 ( 新版指南) 的正式公布。 近年来, 尤其是 2005 年第三版亚太乙肝治疗共识公布以来, 一些新药相继应用于临床, 聚乙二醇干扰素 Α 22a、 恩 替卡韦和替比夫定相继在全球范围内批准上市, 一 些大型随访研究相继完成, 临床医师对慢性乙肝的 自然史及治疗策略有了新的认识, 乙肝病毒 (HBV ) 耐药问题成为关注重点, 各种慢性乙型肝炎防治指 南也相继更新。 在此背景下, 亚太肝病研究学会对大 量数据和资料进行收集和分析, 并就各种数据的可 靠性进行分级, 再经过专家会议讨论和辩论, 最后由 中国台湾长庚纪念医院Yun 2Fan L iaw 教授执笔, 终 于出台了 2008 亚太指南。3 月 25 日, Yun 2Fan L iaw 教授就这一指南作了大会报告。 关于数据的可靠性 的分级主要为: ( ) 至少有一项设计严谨的随机双 盲对照临床试验数据支持; (