11第六章 三焦辨证

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【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。 【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵；
2.二辨腑实热结。 【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
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《温病条辨》中焦篇第17条 “邪闭心包，神昏舌短，内窍不 通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”
第六章 三焦辨证
1
概
• 一、三焦辨证的源流
说
2
(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
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• 上中下三焦的生理功能: • 《灵枢· 营卫生会篇》：“上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎”。 • 三焦主持人体的气化功能，是水谷精 微敷布运化和糟粕排泄的通道。
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阳明病 气分证 中焦病
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同一层次
㈣ 阴液亏损，阳明热结
【临床表现】 • 身热； • 腹满，便秘； • 口干唇裂； • 舌苔焦燥，脉沉而细。
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【病因病机】阴液亏损，阳明热结
【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。
【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。
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不大便属 阴素虚或前医误伤津液 ——半虚半实之证
伴见
湿蒙心包 神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。
伴见
灼热,舌謇肢厥,舌质 红绛、或纯绛鲜泽。
身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。
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★辨析注意要点：
•
• •
探求证候成因 ；
鉴别类证 ； 审识兼证、变证；
•
观察动态变化等。
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三、上焦温病的转归
感邪轻者 正气抗邪 邪从表解
感邪重者
邪由卫入气
肺热壅盛
化源欲绝,危及生命 .
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《温病条辨》中焦篇 第7条： “阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热 结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳朴， 独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒 硝急趋之性，使之留中解结，不然，结 不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又 可用大承气汤者，非也。”
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• 疑问？
• 为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪， 本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、 厚朴温燥伤津。 • 然原文是可以用大、小承气汤的。
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• 【鉴别】
治法 少阳病 和解少阳枢机
邪阻膜原 疏利透达
病位 少阳经腑
膜原
病邪 寒邪化热内传
湿热病邪
临床表现 少阳八证
寒甚热微
（内近胃腑）
膜原湿浊
舌苔白厚腻 浊如积粉
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• ㈡ 阳明热炽
本证临床表现可参考： ★.第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；
★.第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。
【治疗措施】辛寒清气，达热出表----白虎汤
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• ㈢ 阳明热结
【临床表现】 日晡潮热； 大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛； 或时有神昏谵语； 舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。
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【病因病机】阳明热结 ，腑气不通 。
【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。
【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。
邪热壅肺 肺失宣降 大肠实热 传导不畅 发热、痰、喘
腹满，便秘
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治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法” －－《温病条辨》
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• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故 “宣白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
方药
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㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、 竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。
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• ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
证型
病因
病理
热陷心包（营）
肺卫之邪不解，逆传心包。
湿蒙心包（气）
湿热痰浊蒙蔽心包
邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。 身热不退，朝轻暮重 神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。 舌不绛，舌苔垢腻 濡数 清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送 服至宝丹。
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【鉴别诊断】
临床表现 病位 病机 治法
阳明腑实证
潮热，腹满胀痛，便闭，心烦谵语， 舌红台黄燥，脉沉实有力
气分肠腑
阳明热盛， 燥实内结
通下里实， 泄热通便
热入心包证
身热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌纯绛 鲜泽，脉细数
心包
热入心包， 机窍闭阻
清心开窍
热入心包， 阳明腑实证
身热神昏，舌蹇肢厥，腹胀便秘按之 硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实
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• ㈥ 阳明腑实，小肠热盛
【临床表现】 • 身热； • 大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色 红赤； • 时烦渴甚，； • 苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
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【病因病机】阳明腑实，小肠热盛 。 【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通 【辨证思路】 1.一辨小肠热甚——小便涓滴溺痛； 2.二辨阳明腑实——大便不通。 【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。
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㈦ 湿蒙心包
【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧；
耳聋目瞑；
舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
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【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。
【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。
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【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。
【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹
宣肺泄热.
【方药】银翘散
桑菊饮
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(二)邪热壅肺证
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热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
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【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。
【方剂】麻杏石甘汤
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为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配 石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在 解表。
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• ㈤ 气液二虚，阳明热结 【临床表现】 • 身热； • 腹满、便秘； • 口干咽燥； • 倦怠少气； • 撮空摸床，肢体震颤，目不了了； • 苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。
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【病因病机】气液二虚，阳明热结 。
【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。 【辨证要点】
1.本证有应下之症而屡攻不下的病史；
2. 严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。
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【治疗措施】攻下腑实，补益气液。
【方药】新加黄龙汤。
细生地五钱，生甘草二钱， 人参一钱五分，生大黄三钱， 芒硝一钱，元参五钱，麦冬五钱，当归一钱五分，
海参二条，姜汁六匙 。
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增液承气汤 攻补兼施 新加黄龙汤
滋阴攻下——热结便秘兼阴亏 滋阴攻下，补气扶正—— 热结便秘兼气液两虚
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★ 注意要点：
1. 区别病位、病情： • 邪袭肺卫——偏表，病轻；
• 邪热壅肺——偏里，病重。
2.明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。 3.审查兼变证：
• 根据体质判断兼变证： • ——阴虚邪陷，逆传心包； • ——素体阳盛，变生腑实； • ——兼痰、兼湿。
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㈡ 手厥阴心包病证
邪扰心包 必具症状 神志症状 热陷心包 神昏谵语或昏愦不语
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(四)肺热发疹证
肺热 发疹
病性、病位
热已入营
气营同病
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【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。
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肺热
波及营分
发热、咳喘
肌肤发疹
陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”
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【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。 【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。
更严重者
逆传心包，内闭外脱.
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第二节
中焦病辨证
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一、常见的中焦证
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㈠ 邪阻膜原 膜原（募原）： ①指胸膜与膈肌之间部位。 ②吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半 里。”
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【临床表现】 寒热往来，寒甚热微； 身痛有汗，手足沉重； 呕逆胀满； 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。
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【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。
【诊断要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。
【治疗措施】疏利透达膜原湿浊----雷氏宣透膜原法。
药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、 半夏、生姜。
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• 【鉴别】
病机不同点 症状不同点
达原饮 湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红 相同点 邪在膜原 寒热往来,呕逆胀满,头身重痛,苔白厚腻如积粉 雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微 疏 利透达 （内近胃腑） 舌苔白厚腻 达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁； 膜原湿浊 浊如积 雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。 粉
• 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心 包的病变。
• 邪在肺，多为疾病的初起阶段。
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一、常见的上焦证
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㈠ 红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
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•
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明胃。
逆传----上焦手太阴肺
上焦手厥阴心包。
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。