日常监督检查结果记录表(自修改)
市场监督管理局日常检查模板
XX市场监督管理局(副食品类)
食品生产经营日常监督检查结果记录表
XX市场监督管理局（餐饮类）
食品生产经营日常监督检查结果记录表
XX辖区爱心超市专项检查
结果处理：请在检查之日起，十五日内整改完善。
执法检查人员（签名）：
XX辖区第季度餐饮户市场检查
XX辖区第季度食品户市场检查
学生集体用餐配送单位排查情况统计表填报单位：XX市场监督管理所联系人：日期：年月日
XX辖区学校食堂情况统计表
填报单位: XX辖区市场监管所年月日
本辖区共有中学所，小学7 所，其中 4 户提供餐饮服务、 4 户办理食品经营许可证。
XX辖区学校校外供餐情况统计表填报单位：XX市场监督管理所日期：年月日。
实验室质量监督记录填写模板
附表 2：日常监督记录表（一）监督检查日期监督员监督内容人员及操作监督记录对检测人员检测工作的监督记录1、检测的项目是，检测的参数是；2、检测所依据的标准代号是；3、起止时间：2018 年月日时分――2018 年月日时分；4、监督采用的方法：人员比对□设备比对□留样再测□常规试验□；5、方法考核：已掌握□未掌握□差错点□；6、提问操作规程：提问条，答对条；7、查记录 / 报告：查份，不合格份；8、实际操作：熟练□不熟练□差错点□；9、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日监督检查日期监督员监督内容设施及环境条件监督记录对室设施和环境条件的监督记录：1、本室的环境条件是：温度，湿度，其他；2、是否配备相应的控制设施：是□否□；3、是否按规定及时记录监控记录：是□否□；4、当环境条件危及到检测结果时，检测人员是否停止工作，报告不符合，对已检测的数据标明无效，并采取措施保证检测结果的有效性，待环境条件恢复正常后再继续进行工作：是□否□；5、对不相容的相邻区域是否有效的隔离，同时应采取相应措施防止相互干扰或交叉污染：是□否□；6、对无菌区域，是否明确标识，并能有效地控制、监测和记录：是□否□；7、对影响检测质量的区域的进入和使用，是否加以了控制：是□否□；8、实验区与办公区是否保持有良好的隔离，并加贴“实验受控区”或等同标识，无关人员未经批准不随意进入实验区域：是□否□；9、产生有害气体作业场所是否安装通风排气系统：是□否□；10、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日监督检查日期监督员监督内容检测方法监督记录对室所使用检测方法的监督记录：1、是否编制现行最新有效版本标准目录，并经技术负责人批准以文件形式发布执行：是□否□；2、抽查个检测标准，其中作废标准个；3、所选用的方法是否通知了客户：是□否□；4、如果缺少作业指导书可能影响检测结果时，是否编制了相应的作业指导书：是□否□；5、所有与实验室工作有关的指导书、标准是否保持现形有效，并在操作现场易于操作者取阅：是□否□；6、对检测方法的偏离是否仅在已被文件规定、经技术判断、授权和客户同意的情况下才允许发生：是□否□；7、当检测方法有要求或客户有要求时，是否能进行测量不确定度的评定：是□否□；8、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日监督检查日期监督员监督内容仪器设备监督记录对室仪器设备的监督记录：1、是否配备了正确进行检测所要求的设备：是□否□；2、用于检测和抽样的设备是否达到要求的准确度：是□否□；3、新购置的设备是否经过了首次检定校准：是□否□；4、检测人员在使用设备前后，应对该设备进行检查，并按规定要求填写《设备维护保养记录》：是□否□；5、设备是否由经过授权的人员操作：是□否□；6、所有设备如可能是否均有编号：是□否□；7、重要的设备是否有设备档案，是否符合标准要求：是□否□；8、对不合格设备是否封存或加贴红色标识：是□否□；9、是否有设备的三色标识：是□否□；10、是否对需要进行期间核查的设备进行了期间核查：是□否□；11、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日日常监督记录表（五）监督检查日期监督员监督内容测量溯源性监督记录对室测量溯源的监督记录：1、是否编制了周期检定/ 校准计划：是□否□；2、是否按周期检定/ 校准计划的要求进行了检定/ 校准：是□否□；3、检定 / 校准状态是否有标识：是□否□；4、所用于检测的标准物质均是否贴有唯一性的管理编号：是□否□；5、标准物质的发放、领用是否实行审批、登记制度：是□否□；6、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日日常监督记录表（六）监督检查日期监督员监督内容抽样、样品处置监督记录对室抽样、样品处置的监督记录：1、抽样记录是否包括所用的抽样方法、抽样人的签字、环境条件（如果相关）、抽样地点或图示：是□否□；2、样品是否有的标识：是□否□；3、样品在实验室的整个期间是否保留样品标识：是□否□；4、标识系统的设计和使用是否确保样品不会在实物上或涉及的记录和其他文件中混淆：是□否□；5、标识系统是否包含样品的群组细分和样品在实验室内外部的传递：是□否□；6、在接收样品时委托单是否记录了样品状态：是□否□；7、当样品需要放置在规定的环境条件下时，是否监控、记录这些条件：是□否□；8、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日日常监督记录表（七）监督检查日期监督员监督内容结果报告监督记录对室结果报告的监督记录：1、检测报告的信息内容是否符合质量体系要求：是□否□；2、检测报告是否按规定进行了审核批准：是□否□；3、检测报告的修改是否按规定进行了修改：是□否□；4、报告的发放是否符合要求：是□否□；5、报告的存档和借阅是否符合要求：是□否□；6、其他：论结合格□不合格□不符合说明监督情况属实□监督情况不属实□确认意见被监督部门负责人：日期： 2018 年月日。
学校食堂食品安全日常监督检查表
监 督
早餐：主食 两素 一粥
午餐：主食 两荤 两素 一汤
晚餐：主子等1个
汤类是否添加淀粉等添加剂
菜品是否按照菜单制作
三餐主食是否短缺，有多少人未吃
三餐荤菜、素菜是否短缺，有多少人未吃
餐厅卫生
监 督
蔬菜、肉食购进要适量并保持鲜活，发现变质立即丢弃处理
服务态度
监 管
餐厅工作人员对于师生的服务态度要友善、热情，如遇到态度不好的学生或教师，不能有正面冲突，及时找监督人员协调解决。
对学生、教师礼貌用语正确引导
清洗消毒
监 督
设立了专用消毒间
配备了有效消毒设施
消毒池与其他水池未混用，标示明显
设立专用餐具保洁设施（柜）
重大问题
描 述
严格按照清洗、消毒餐具的标准流程，杜绝餐盘、餐碗、筷子、勺子等餐具不消毒使用。
所有餐厅员工必须统一着工作服，佩带口罩、手套、头套。
安全监督
从业人员具有有效的健康证上岗
坚持每天询问自查从业人员健康状况，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
厨房及储藏间严禁吸烟；食堂工作人员下班前要关好门窗、检查电源开关、设备等。
熟食品、干货、成品、半成品必须分开存放
包装食品必须表示清楚，符合检验合格规定标准
切完菜及时清理垃圾，集中处理，并清洗工作台面、地面；打饭勺、汤勺不得直接放置于台面，统一用盘托放。
货架、炉灶、洗菜池、洗碗池每日清洗；油、盐、酱油等常用辅料及未用完的米、菜下班前要盖好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
学校餐厅日常监督检查记录表
监督人：监督日期： 月 日
检查项目
检 查 内 容
结果
处理措施
食品生产经营日常监督检查结果记录表
附件2
淮安市食品药品监督管理局
食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明：
1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
日常监督记录表(检测方法)
4、如果缺少作业指导书影响检测结果时，是否编制了相应的作业指导书：
是□否□；
5、对检测方法的偏离是否有文件规定，及处理措施：有□无□；
6、其它：
结论
合格□不合格□
不符合说明
确认意见
监督情况属实□
监督情况不属实□
被监督部门负责人：
日期：
STJC-14-D58日常监督记录表文件编号：02
监督检查日期
监督员
监督内容
检测方法
监督记录
对_________________________室检测方法的监督记录；
1、是否使用现行最有效的版本标准目录，并经技术负责人批准以文件形式发布执行：是□否□；
2、抽查___________个标准，其中作废标准________个；
食品生产经营日常监督检查结果记录表完整版
食品生产经营日常监督检查结果记录表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】附件2省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表编号：填表说明：1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份。
日常监督检查结果记录表(自修改)
河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表编号：填表说明：1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。
9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
说明（接上页）：。
食品生产经营日常监督检查结果记录表
2.静态评定分值参照表
业态规模分值表
许可项目分值表
～
餐饮店面积（m2） ≤150 ～500
≥3001 制售单品数（个） ≤10 ～20 ～30 ≥31
3000
食堂、集体用餐配送
热食类食品分值
2
3
4
5
≤50 ～300 ～500 ≥501
单位供餐人数
冷食类食品分值
2
4
6
8
中央厨房
生食类食品分值
2
4
6
8
处理
3.立即停止经营（日常检查结果不符合且有发生食品安全事故潜在风险的）
年度检查 按照检查结果对应的最高频次确定：
频次 3 次（D、一般、整改） 2 次（C、良好） 1 次（A、B、优秀）
说 明（可附页）：
被检查单位意见： 法人或负责人：
执法人员（签名）：
年 月 日（章）
年月日
注：《结果记录表》一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
是
否
3
作过程
21 食品留样符合规范。
是 否 2
22
中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的 标识、储存、运输等符合要求。
是
否
2
23 有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。 是 否 2
检查 项目
序号
检查内容
检查结果
分 值
扣 分
24
专间内配备专用的消毒（含空气消毒）、冷 藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。
是
否
3
25
食品处理区配备运转正常的洗手消毒设 施。
是
否
2
八、设施设
备及维护
26 食品处理区配备带盖的餐厨废弃物存放容 是 否 2 器。
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河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表
编号：
填表说明：
1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、
2、
3、4”。
2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。
9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
说明（接上页）：。