心脏检查Ⅲ-体征
心功能分级
心功能各种分级方法1.NYHA分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。
小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
2.WHO心功能分级Ⅰ级：患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑曚。
Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥。
Ⅲ级：患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥。
Ⅳ级：患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭征象，休息时可出现气短和（或﹚乏力，任何体力活动都可加重症状。
3.六分钟步行试验要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离。
如<150m，为重度心功能不全；150~425m，为中度心功能不全；426~550m，为轻度心功能不全。
1928年美国纽约心脏病学会（NYHA)对心功能分级（Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级），1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充：根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。
A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；B级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。
C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害；D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。
Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。
冠心病
【治疗要点】
原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量
同时治疗动脉粥样硬化
二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作 发作时治疗：
1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可 消除症状；
2、药物治疗：首选作用快、疗效高的硝酸酯制剂
作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量 常用药物
（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分开始起作用， 约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP 降低（体位性） （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，2～5分 钟见效，作用持续2～3小时
缓解期治疗：
1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度 2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用
冠心病 （Coronary heart disease）
是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、
阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而 引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心 脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统 称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血 性心脏病（ischemic heart disease，IHD）
正常动脉
血管内壁
脂纺条纹
脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁 上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。
动脉粥样硬化的形成
某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括 高脂血症、高血压和吸烟等。脂质微粒容易聚集在这些损伤 部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化占 据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。
心功能分级
心功能分级1、美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级：Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级YHA1928年心功能分级：心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
2、1994,AHA对N的补充根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。
A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据2、心功能分级《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》Ⅰ级：体力活动不受限制。
Ⅱ级：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。
Ⅲ级量即致乏：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动力、心悸、气促或心绞痛。
Ⅳ级：任何体力活动均引起症状，休息时亦可有心力衰竭或心绞痛。
心功能不全分级1、根据《职工工伤与职业病致残程序鉴定》的规定，心功能不全分为：1级：心功能不全能胜任一般日常劳动，但稍重体力劳动即有心悸、气急等症状。
2级：心功能不全普通日常活动即有心悸、气急等症状，休息时消失。
3级：心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。
2、凯氏(Killip)分级：（适用于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度）。
它主要根据症状和体征，较简便易行。
I级：指急性心肌梗死无心力衰竭，无肺部罗音，无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压可轻度升高；II级：有轻度至中度的心力衰竭，肺部有罗音，但不超过50％，体检颈静脉怒张，可闻及舒张早期奔马律，胸部上有肺淤血表现；III级：肺部有罗音，超过50％,可出现急性肺水肿；Ⅳ级出现休克。
心脏检查(概要)
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问题：
1.震颤的产生机理是什么？ 2.心前区震颤的常见部位及意义是什么？ 3.心脏叩诊按什么顺序进行？ 4.心脏听诊包括哪些内容? 5.房颤听诊的特点是什么?
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谢 谢！
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24
听诊顺序：二尖瓣区 →肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 →主动脉瓣第 二听诊区 →三尖瓣区
25
（二）听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、 杂音、心包摩擦音。
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1．心率： 正常： 60-100次/分 心动过速(成人>100，婴幼儿>150)，心动过缓
2．心律： 正常： 窦性心律 窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性， 二联律，三联律
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心浊音界各部的组成：
左缘 第2肋间：肺动脉段 第3肋间：左房耳 第4、5肋间：左心室
右缘 第2肋间：升主动脉和上腔 静脉 第3肋间以下：右心房
心上界—第3肋骨前端下缘水平
心下界—右室和左室心尖部组成
心腰—主动脉与左室交接处向内
凹陷
18
（三）心浊音界的改变 1．心脏因素 1）左室大 → 左下，靴形心、主动脉型 （主动脉瓣病变，高心病）
1
心脏解剖：位于胸腔内, 纵膈前下方
两侧：胸膜腔、肺 后方：食管,迷走N,胸主A 下方：膈肌 上方：出入心脏的血管
2
一．视 诊 (inspection)
方法：仰卧位，视线与胸廓同高 内容：（1）心前区隆起与凹陷
（2）心尖搏动 （3）心前区异常搏动
3
(一)心前区隆起与凹陷 正常：左右对称 异常：1．心前区隆起: 先心、
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房颤：心房内异位节律点发出异位冲
心脏检查体征
心电图
心电图是评估心脏电活动的方法。它可以检测心脏是否有心律失常或其他心脏问题。
体征检查
体征检查可以通过观察病人的外部表现来评估心脏状态。例如，面色苍白、 水肿等。
心脏听诊
心脏听诊是通过倾听心脏产生的声音来评估心脏功能。医生可以检测心脏杂 音等异常。
心脏检查体征
心脏检查体征是评估心脏健康的重要指标。除了血压和心率外，还包括呼吸 频率、心电图、体征检查和心脏听诊等方面的综合评估。
心率
心率是衡量心脏功能的重要指标。通过测量脉搏或心电图可以得知一个人的 心率是否正常。
血压
血压是评估心血管功能的关键指标。高血压可以增加心脏病和中风的风险。
呼吸频率
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体征分析
体征分析是综合评估上述各项指标，以判断一个人的心脏健康状况。
2023年关于“冠状动脉粥样硬化性心脏病”相关知识点解读
㈣ 冠状动脉造影 （Coronary Angiography CA） 1.方法：用特制的心导管经股A、 肱A或挠A送到主动脉根部分别插 入左、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。X线摄影。
2. 意义：这种选择性冠状A造影可使 左、右冠状A及其主要分支 得到清晰显影。可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、 侧支循环。 一般管腔直径减少70～75%以 上影响供血；50～70%也有一 定意义。同时作左心室造影， 观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。
四、病理解剖和病理生理 Pathology and Pathophysiology
（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者
1. 有1、2或3支动脉直径减少>70% 的病变者各有25%；5%-10%有左 冠状A主干狭窄。
2. 余15%无明显冠状A狭窄，提示心 肌缺血。 缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠
后缓解 2. 结合年龄和存在冠心病易患因素，除外
其他原因 3. 发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波
为主导 联）ST段↓、T波平坦或倒置。 变异性心绞痛则ST↑。 发作过后数分钟 内逐渐恢复。
4. 不发作时，心电图无改变时，可作 ECG负荷试验，动态心电图等检查。 如ECG出现阳性改变亦可确诊。
ST段，T波异常。 ⑶ 有时出现房室或束支传导阻滞、
室性或房性期前收缩等。
2. 心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起
的ST段移位。 ⑴ 心内膜下心肌易缺血，故常见ST段
水平或下斜型下移≥0.1mv。发作 缓解后恢复。
⑵ 有时可见T波倒置（冠状T）， 特异性不如ST段改变。
循环系统常见疾病症状体征
2. 二尖瓣关闭不全
■ 病理生理改变: 二闭_收缩期血液反流左房_左房过
度充盈. 收缩期_左室血液增多_左室肥大_左
室功能衰竭.
￫肺淤血_肺A高压_右心衰.
2. 二尖瓣关闭不全
■ 症状
早期无症状 出现症状一心功能损害不可逆 心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难.
少见:肺水肿、咯血、动脉栓塞
颈动脉搏动或点头运动
● 触诊：抬举样搏动 周围血管征：枪击音、Duroziez双重杂音
● 叩诊：左下扩大
靴形心
4. 主动脉瓣关闭不全
● 听诊
闻及舒张早期、叹气样杂音 杂音向胸骨左缘及心尖传导 坐位前倾 二尖瓣相对性舒张期隆隆样杂音
主动脉瓣关闭不全杂音
5、心包积液
■ 概述： 一．病因:
■ 体征： ● 听诊：
心尖区S1增强 二尖瓣开瓣音(OS) 二尖瓣狭窄的特异性体征 心尖区内侧或胸骨左缘下段闻
及 短促，清脆，瓣膜柔顺性好的
标志
二尖瓣狭窄
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音
左侧卧位明显，常伴震颤 音调低，呈递增型
二尖瓣狭窄
其它
肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 Graham-Steell杂音 三尖瓣相对性区返流 肺淤血、肺水肿体征 右心衰体征：肝大、腹水
Ａ瓣狭窄、主A瓣关闭不全、心包积液 的常见体征是什么?
14.名词解释: 1)钟摆律 2)奔马律 3)Austin Flint杂音 4)Graham Steell杂音 5)心包摩擦音 6)奇脉 7)水冲脉 8)交替脉 9)毛细血管搏动征
谢谢
心房颤动 心功能III级
冠心病 心绞痛（不稳定型） 频发室性早搏 心功能IV级
心脏体格检查
(3)心音
第一心音--心室收缩的开始标志 第二心音--心室舒张的开始标志 第三心音 第四心音
第一心音与第二心音听诊特点
第一心音 音调 强度 性质 所占时间 与心尖搏动关系 听诊部位 低 响 低钝 高 较 S1 低 清脆 第二心音
较长，持续约 0.1s 较短，持续约 0.08 s 同时出现 之后出现 心尖部最清晰 心底部最清晰
向左下扩大，称普大型心。 临床意义 扩张型心肌病 重症心肌炎 全心衰竭。
4. 左心房与肺动脉扩大
特点：胸骨左缘第 2 、 3 肋间心浊 音界向外扩大，心腰饱满，心界 呈梨形。 临床意义 二尖瓣狭窄(二尖瓣型心)
二尖瓣狭窄 梨形心
5. 心包积液
特点：心界向两侧扩大，随体位 改变而变化。 临床意义 心包积液
触诊内容
心尖搏动与心前区搏动 震颤 心包摩擦感
1. 抬举性搏动
是反映心室肥大的可靠体征
心尖——左心室肥大 心前区——右心室肥大
2. 震颤（thrill）
可以肯定心脏有器质性病变
时期 部位 胸骨右缘第2肋间 常见疾病 主动脉瓣狭窄
先天性肺动脉瓣狭窄
收缩期 胸骨左缘第2肋间
胸骨左缘第3-4肋间 室间隔缺损
第一、二心音同时改变
S1、S2同时增强
心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血
S1、S2同时减弱
心肌严重受损：心肌炎、心肌病 循环衰竭：休克 心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、 肺气肿
2）心音性质改变
钟摆律（pendular rhythm） 胎心律(embryocardia)
5级
6级
很响 杂音很响，向四周甚至背部传导， 明显 听诊器离开胸壁即听不到 最响 杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距 强 离时仍能听到
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4. 主动脉瓣关闭不全
■ 症状
心悸、心前区不适、体位性头晕 晚期呼吸困难
4. 主动脉瓣关闭不全
■ 体征： ● 视诊：心尖搏动左下移位
颈动脉搏动或点头运动
● 触诊：抬举样搏动 周围血管征：枪击音、Duroziez双重杂音
● 叩诊：左下扩大
靴形心
4. 主动脉瓣关闭不全
● 听诊
闻及舒张早期、叹气样杂音 杂音向胸骨左缘及心尖传导 坐位前倾 二尖瓣相对性舒张期隆隆样杂音
3. 二尖瓣脱垂综合征
在心尖区听收缩期喀喇音和S1 杂音 S2
收 缩 期 杂 音
3. 主动脉瓣狭窄
■ 概述： 病因:风湿性心脏病 先天性心脏病 老年退行性钙化
3. 主动脉瓣狭窄
■ 病理生理改变: 左室排血受阻一左室肥厚一舒张末压增 高一左室功能衰竭 左室排血受阻一冠脉血流减少一心肌缺 血一心绞痛.
在主动脉瓣副区听 收缩中期喷射性杂音
喷 射 性 杂 音
4. 主动脉瓣关闭不全
■ 概述： 一．病因:风湿性心脏病
先天性心脏病 感染性心内膜炎 慢性久无症状
4. 主动脉瓣关闭不全
■ 病理生理改变: 左室舒张末容量增高一心博出量增加 一左室肥厚扩张一左心衰竭 主A舒张压降低一冠脉血流减少一心肌 缺血一心绞痛. 舒张压降低一脉压加大一周围血管体征
心脏检查Ⅲ－体征
循环系统常见疾病体征
一．二尖瓣狭窄 二．二尖瓣关闭不全 三．主动脉瓣狭窄 四．主动脉瓣关闭不全 五．心包积液 六．心力衰竭
1.二尖瓣狭窄
■ 概述： 瓣口面积： 正常：4一6CM² 轻度狭窄：＜2.0CM² 中度狭窄：＜1.5CM² 重度狭窄：＜1.0CM²
1.二尖瓣狭窄
■ 病理生理： 瓣叶发生炎症、水肿、 粘连或瓣膜增厚、硬化、粘连.
及 短促，清脆，瓣膜柔顺性好的
标志
二尖瓣狭窄
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音
左侧卧位明显，常伴震颤 音调低，呈递增型
二尖瓣狭窄
其它
肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 Graham-Steell杂音 三尖瓣相对性区返流 肺淤血、肺水肿体征 右心衰体征：肝大、腹水
二尖瓣狭窄X线表现
1. 左房增大 2. 肺动脉干扩大 3. 右心室增大 4. 心脏呈梨形 5. 肺淤血
风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现
前后位胸片
左房 心影右缘扩大
左心耳扩大形成左 心缘的局部膨隆
轻度二尖瓣狭窄时心尖区 的舒张中期杂音
S1 S2 OS
S1
心音图
收缩期前增强的杂音 即舒张晚期杂音
S1 S2 OS
S1
心音图
在胸骨左缘二、三肋间听 二尖瓣狭窄时的开瓣音
OS
心音图
肺动脉瓣区听诊
n肺动脉重度扩张致肺 动脉瓣相对关闭不全 ，出现舒张早期 Graham -Steell 杂音
二尖瓣球囊扩张术
2. 二尖瓣关闭不全
■ 概述： 一．急性:感染、缺血坏死-腱索、乳头肌
断裂坏死. 换瓣术后并发急性瓣周漏。 2.慢性: 风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、冠
心病乳头肌功能失调、 老年退行性 改变
2. 二尖瓣关闭不全
■ 病理生理改变: 二闭_收缩期血液反流左房_左房过
度充盈. 收缩期_左室血液增多_左室肥大_左
心排血量减少一外周血减少一脑供血 不足一眩晕、晕厥.
3. 主动脉瓣狭窄
■ 症状
呼吸困难
心绞痛 _____三连征
晕厥
3. 主动脉瓣狭窄
■ 体征： ● 视诊：心尖搏动稍向左下移位 ● 触诊：抬举样搏动、收缩期震颤 ● 叩诊：心浊音界正常或向左下扩大
3. 主动脉瓣狭窄 ■ 体征：
● 听 诊： 收缩期喷射性杂音向颈部传导 粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤 重度可出现S2反常分裂
主动脉瓣关闭不全杂音
5、心包积液
■ 概述： 一．病因:
感染性 (结核、病毒、化脓性) 非感染性(风湿性、肿瘤转移、出血、
尿毒症性)
5、心包积液
■ 病理生理改变: 取决于积液量与积液增长速度.
大量心包积液可出现急性心包填塞 危机生命
5、心包积液
■ 症状
心悸、心前区不适、呼吸困难 腹胀、浮肿等,以及原发病症状.
5、心包积液
■ 体征： ● 视诊：心尖搏动 减弱、消失 ● 触诊：不易触及 ● 叩诊：向双侧扩大，并随体位变动而变化 ● 听诊: 轻而远
心包缩窄_ 心包叩击音
左肺受压征象 Ewart征：左肩胛下语颤增强， 闻及支气管肺心力衰竭
■ 概述： 1. 定义: 心肌损害引起心排血量减少,不能满
伴咳嗽，咯血(肺泡内毛细血管破裂)
1.二尖瓣狭窄
■ 体征： ● 视诊：二尖瓣面容，口唇发绀，心尖搏
动左移位。 ● 触诊： 心尖区舒张期震颤 ●叩诊：心浊音界呈梨型,(左房、肺动脉段
增大).
1. 二尖瓣狭窄
■ 体征： ● 听诊：
心尖区S1增强 二尖瓣开瓣音(OS) 二尖瓣狭窄的特异性体征 心尖区内侧或胸骨左缘下段闻
三期:1) 代偿期: ＜2.0CM²,左房代偿性肥厚, 收缩力 î
2)左房失代偿: ＜1.5CM²,左房压î ＜1.0CM²左房压î î
￫肺静脉\肺毛细血管压￪-血管淤血-间质性肺水 肿-呼吸困难. 3) 右心衰竭期: 肺动脉￪-右心室负荷￪
1.二尖瓣狭窄
■ 症状：
失代偿: 劳力性呼吸困难(最早)一阵发性 夜 间呼吸困难一急性肺水肿.
足机体代谢需要的一种综合症. 2.病因:
心肌本身病变(心肌缺血、心肌炎)
心室负荷过重:阻力负荷过重(高血压) 容量负荷过重(主闭、二闭)
6. 心力衰竭
■ 概述： 3.诱因: 感染、心律失常、电解质紊乱、 输液过多等
2. 二尖瓣关闭不全
■ 体征：
● 听 诊：
S1减弱 心尖区闻及粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导之
杂音
在心尖区听收缩期杂音
收 缩 期 杂 音
左心室长大
心尖搏动
二尖瓣脱垂
1. 收缩中、晚期喀喇音
心尖区或胸骨下段左缘 S1后至少0.14s
2. 收缩中晚期杂音
心尖区、递增型 返流越重杂音持续时间越长
室功能衰竭.
￫肺淤血_肺A高压_右心衰.
2. 二尖瓣关闭不全
■ 症状
早期无症状 出现症状一心功能损害不可逆 心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难.
少见:肺水肿、咯血、动脉栓塞
2. 二尖瓣关闭不全
■ 体征： ● 视诊：左室增大、心尖搏动向左下移位 ● 触诊：抬举样搏动、严重时收缩期震
颤 ● 叩诊：心界左下扩大