心内科体格检查

关闭 振动较大
2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)
S1减弱： 1 、二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损
S1 强弱不等: 1、心房颤动 2、室性心动过速 3、完全性房室传导阻滞
(大炮)
S2强度改变：
心脏听诊
A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动 脉粥样硬化。
A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。主要见于AS、AI、主动 脉瓣粘连或钙化。
-- 舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心房血液快速注 入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室 性奔马律。
心脏听诊
室性奔马律 听诊特点：
--心尖部最清晰 --出现在S2后 --音调较低、强度较弱 --左室奔马律呼气末明显
心脏听诊
S3与舒张早期奔马律的鉴别
生理性 S3 背景: 健康人 心率： <100次／min 特点： 距S2较近，声音较低
1) 心 脏 疾 病： 心脏视诊
左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位
心右尖搏室动移增位大原因：：心尖搏动向左移位 1) 心左脏室疾增病大：：心尖搏但动向不左向下移下位移位 左右右室增室大增：心大尖搏：动向心左尖移位搏，动但不向向下左移下位 移位
左右室增大：心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大
右位心：心尖搏动伴在胸有骨心右缘界第5向肋间两侧扩大
心脏听诊
心包叩击音 见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连，在S2后约0.1s， 较响的短促声音。
心脏听诊
心脏杂音
概 念：是指心音之外的持续时间较长，性质特 异的声音。
产生机制： 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音。
心脏听诊
产生原因
1）血流速度加快，> 72cm/s时 2）瓣膜口狭窄
器质性狭窄如MS、AS、PS等相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根 部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。 3）瓣膜口关闭不全
器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右 室大引起的TI等。 4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。 5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动干扰血 流,产生旋涡而引起杂音。 6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。
心脏听诊
6）分级：（Levine 6级分法） 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现 2 级: 较轻,不太响亮 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 4 级: 响亮, 粗糙传导 5 级: 很响, 粗糙传导广泛 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍能听到
舒张期杂音仍参考上述6级分级法
心脏听诊
体位、呼吸对杂音的影响： 体 位：
(5)心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变 而变化。
心脏听诊
心脏瓣膜听诊区（按听诊顺序）
1、二尖瓣区： 位于左侧第5肋间锁骨 中线稍内侧
2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间 3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问 4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘
第3肋间 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘
心脏听诊的内容 心率 心律 杂音 额外心音 心包摩擦音
心脏听诊
S1听诊特点 1、心尖部听诊最清楚
2、音调较低(55—58Hz)，性质较钝
3、历时较长(持续约0.1s)
4、与心尖搏动同时出现
S2听诊特点 1、心底部听诊最清楚 2、音调较高(62Hz)，性质较S1 清脆 3、 历时较短(0.08s) 4、 在心尖搏动之后出现
S1、S2的鉴别
鉴别点 最响部位 声音强度 S1和S2间距离 与心尖搏动关系
心脏听诊
听诊要点：
1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病 变在该区相的瓣膜。 2) 时期：按心动周期的变化一般分为三种
--收缩期杂音(systolic murmur SM)：在收缩期出现 --舒张期杂音(diastlic murmur DM) ：在舒张期出现 --连续性杂音(continuous murmur CM)：从收缩持续到 舒张期。
肺动脉瓣区杂音
心脏听诊
收缩期杂音： 功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见 相对性：见于肺动脉高压，肺动脉扩张 器质性：见于先天性PS
P2增强： 由于肺动脉内压增高所致。见于MS、MI、左心衰竭、 左至右分流的先心病。
P2减弱： 由于肺动脉内压力降低所致。主要见于PS、PI等。
心脏听诊
S1 S2同时改变： S1 S2同时增强： 见于心脏活动增强
S1 S2同时减弱：见于心肌严重受损、休克、心包胸 腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿
心脏听诊
心脏叩诊
心脏叩诊
正常的心浊音界
右（右c（m）cm） 2-3
2-3 2-3
2-3 3-4
3-4
肋间 肋间
Ⅱ Ⅱ
Ⅲ Ⅲ
Ⅳ Ⅳ
Ⅴ Ⅴ
左（左c（m）cm） 2-3
2-3 3.5-4.5
3.5-4.5 5-6
5-6
7-9 7-9
左锁中线距胸骨正中线为8-10cm
心界改变及其意义
心脏叩诊
(1) 左心室增大：呈靴形,又称主动脉型心。 见于主动脉瓣关闭不全、高心病。
心脏听诊
心脏杂音
按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、 晚期、全期杂音。 AI杂音： 出现在舒张早期。 AS PS杂音：常为收缩中期杂音。 MS杂音： 出现在舒张中、晚期。 MI杂音：可占据整个收缩期称全收缩期杂音。
心脏听诊
性质： 吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是MS的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等 鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿性心脏瓣膜病
心脏听诊
第四心音：出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。
听诊特点： 1、出现在心尖部及其内侧 2、在S1之前约0.1s 3、低调沉浊
心音改变
心脏听诊
包括强度、性质改变、心音分裂三种 强度改变： S1强度改变
影响因素：心室充盈与瓣膜状况，心室收缩力与收缩速率等
S1增强： 1、 二尖瓣狭窄：
心脏听诊
左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣
左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显 仰卧位：可使MI、TI和PI的杂音更明显 呼 吸： 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、 PS增强。 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、 AS增强。
心脏听诊
杂音意义
年龄 部位 性质 时间 强度 传导 震颤 心脏大
心脏听诊
心音
心音的组成 性质的改变 强度的改变 心音的分裂
心脏听诊
心音的组成
心脏听诊
第一心音：出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始 Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭 Ø室壁和大血管壁的振动 Ø半月瓣的开放 Ø心室肌收缩
第二心音：出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始 Ø主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø大血管壁振动 Ø房室瓣的开放 Ø心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动
心血管系统体格检查
主讲人：
体表标志
体表标志
体表标志
心血管系统体格检查
心血管体格检查包括：心脏视诊 触诊 叩诊 听诊
血管检查
心脏视诊
胸廓外形：心前区隆起、扁平胸、鸡胸、漏斗胸 心前区搏动：有无 心尖搏动：
位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处 范围： 直径为2.0 --2.5cm
生理性
器质性
青少年多见 不定
心尖区
不定
柔和
粗糙
短促
常为全收缩期
多3/6级以下 多3/6级以上
无
广泛
无
3/6级以上者有
无
可有
相对性 不定 不定 不定 多短促 多2-3/6级 不定 无 有
心脏听诊
二尖瓣区杂音
收缩期杂音： 功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心
（2）左房及肺动脉扩大：呈梨形,又称二尖瓣型心。 常见于二尖瓣狭窄。
(3)右心室增大： 轻度--绝对浊音界增大 重度--相对浊音界向左右扩大
常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等
心脏叩诊
（4）双心室增大：呈球形，心浊音界向两侧扩大， 且左界向下扩大，称普大型心。 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、 全心衰竭。
心脏听诊
传导： MI(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导。 MS(舒张期)杂音：较局限。 AS (收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝。 AI (舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导。 TI (收缩期)杂音：向心尖部传导。
心脏听诊
强度： 杂音的强度取决于： 狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则 杂音反而减弱或消失。 血流速度： 速度越快，杂音越强 压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强
通常分裂
特点: A2在前，P2在后，深吸气更清楚。 见于: 肺动脉瓣关闭明显延迟，如RBBB 、PS等。主动 脉瓣关闭提前，常见于MI、VSD等。
心脏听诊
反常分裂(逆分裂) 特点： P2在前A2在后，呼气时分裂加宽。 见于：完全性左束支传导阻滞、AS等。
固定分裂: 特点：S2分裂几乎不受呼吸气影响。 见于：房间隔缺损。
心脏听诊
S1 心尖区 响 较短 一致
S2 心底部 弱 较长 不一致
心脏听诊
第三心音：出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，室 壁振动。 听诊特点： 1、心尖部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(＜50Hz) 、强度弱 4、持续时间短(0.04s) 5、仰卧位或左侧卧位清晰
脏病等 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能
失调等 舒张期杂音：
器质性：见于风心病MS。 相对性：见于AI引起的相对性MS，又称Austin Flint杂音
心脏听诊
主动脉瓣区杂音
收缩期杂音： 器质性：主要见于主动脉瓣狭窄 相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等
舒张期杂音： 器质性: 如风湿性AI、梅心病
心脏听诊
额外心音
舒张期额外心音：
1)舒张期奔马律： 概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2
组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。
种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期、中期三种。
舒张早期奔马律
心脏听诊
产生机制： --由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。
心包摩擦感：部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆 可触及，收缩期更易触及， 坐位前倾或呼气末明显。
心脏触诊
心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、
中指触诊。 检查震颤常用手掌尺侧。 检查心尖搏动常用2-4指指腹
心脏叩诊的顺序 先左后右 由外向内 从下往上
2)右胸腹部位疾病：心： 心尖搏动在胸骨右缘第
5肋间 向健侧移位：一侧胸腔积液或积气心尖搏动向健侧移位
向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上 移
心脏视诊
心尖搏动程度异常 心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气 负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷
心脏视诊
心前区搏动异常
1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动
心脏触诊
心尖搏动
心前区搏动
震颤（thrill）：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振 动心壁或血管壁传至胸壁所致震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力 阶差呈正比
房性奔马律 听诊特点：
心脏听诊
--在心尖区稍内侧最清晰 --音调较低，强度较弱 --额外心音距S2较远，距 S1近 --呼气末最响
临床意义：反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性 下降，见于高血压病，肥厚性心肌病等
心脏听诊
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中期奔马律：
又称重叠奔马律： 即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢 而不重叠时，听诊呈四个音响，称为四音律。 临床意义：常见于心肌病、心衰。
舒张早期奔马律 器质性心脏病 >100次／min
距S2较远，声音较响
临床意义：反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重
障碍。
见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌
晚期奔马律
心脏听诊
发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马律。 由病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马 律。
产生机制：左室压力增高，左房加强收缩， 也称房性奔 马律。