临床体格检查规范

(一)内科技能操作规范

1、临床体格检查规范

体格检查就是医师运用自已得感观,并借助一些简单得工具,了解身体状况,发现患者阳性体征最基本得检查方法、常用得器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。

病房内查体,病人多取仰卧位。医师步入病房,站在病人右侧, 向病人问侯,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望病人予以配合。通过简短得交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解病人得应答与言语状态。

取体温表,先检查体温表内水银柱就是否已甩至35︒C以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,如有汗液则须擦干后测体温,并嘱病人用上臂将体温表夹紧、

检查脉搏时右手指并拢,以示指、中指与环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处,至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数30秒、测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5 ~10分钟、先打开血压计开关,检查水银柱液面就是否与0点平齐。使病人右上肢裸露,伸直并外展约45︒ ,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上2～3cm, 袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下,并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气,待动脉搏动消失,再升高20 ~３0mmHg(2、6~4、０kPa)。然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2mｍ速度为宜。两眼平视水银柱平面,听到得第一个搏动声为收缩压;水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。同样得方法测定两次,间歇1分钟左右,取最低值为血压值。解下袖带,整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约4５︒,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。

取出体温表,观察刻度后甩下水银, 将体温表放入托盘内、分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压与体温。

观察被检者发育、营养、体型、面容、表情与体位、观察头发、头颅外形、用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。

观察眉毛分布有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视,用右手示指与拇指捏住左上眼睑中部得边缘,轻轻向前牵拉,然后示指向下压,并与拇指配合将睑缘向上捻转,翻转上眼睑。观察眼睑结膜与穹窿结膜、提起上眼睑皮肤,使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑、用双手拇指置于下眼睑中部,请受检者向上瞧,同时向下牵拉睑缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜、

观察眼球得外形有否突出或下陷,双侧瞳孔就是否等大等园、取手电筒,聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔,并观察左瞳孔就是否缩小、移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔得动态反应。用同样得方法检查右侧瞳孔得直接与间接对光反射、

检查者伸右臂, 竖示指, 距受检者左眼前约３0～４0cm处。嘱被检者注视示指得移动,并告之勿转动头部, 可用左手固定被检者头部。示指按水平向外∏外上∏外下∏水平向内∏内上∏内下, 共 6 个方向进行。检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍与眼球震颤。同法检查右侧眼球运动、

嘱被检者注视１ｍ以外得示指, 然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处,观察两侧瞳孔变化,即调节反射、再将1m外得示指缓慢移近, 观察两侧眼球得内聚,称为辐辏反射。

角膜反射检查时,嘱被检者向对侧上方注视, 用棉签毛由眼角外向内,轻触被检者得角膜边缘, 同时观察两侧眼睑闭合反应、先查左侧, 后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。

检查耳廓有无畸形、结节或触痛、请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉,右手中指与环指将耳廓向后上方牵拉,拇指与示指持手电,观察外耳道得皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。

观察鼻部皮肤与外形。左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察鼻前庭与鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼,请受检者呼吸,以判断通气状态。同样方法检查另一侧、检查额窦、筛窦与上颌窦有无压痛、用双手固定于病人得两颞侧,将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛,两侧有无差别。将手下移,先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛;接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛。再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无疼痛,两侧有无差别。

观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒与消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈,注意有无出血与溢脓。嘱病人张大口并发“啊"音,手持压舌板得后1／3,在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压,借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体与咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大,则须分度。请被检者伸舌,观察舌体、舌苔与伸舌运动、鼓腮、示齿动作、

解开衣领,充分暴露颈部。观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张、颈动脉搏动与颈静脉搏动, 先左后右。观察甲状腺就是否突出,就是否对称。

按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧,用右手指触诊枕骨下区得枕后淋巴结。头部还原,检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘与胸锁乳突肌后缘触诊;翻掌,用双手指尖在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下与颏下淋巴结、同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈,用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部,检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时,应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。

双手触诊法检查甲状腺, 右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚,请受检者作吞咽动作,判断有无肿大或肿块、然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推, 右手示指、中指与环指在左胸锁乳突肌后缘, 右手拇指在气管旁,使甲状腺左叶在此四指间, 以拇指滑动触摸来确定甲状腺得轮廓大小及表面情况,有无肿与震颤。请被检者吞咽,肿大得甲状腺可随吞咽运动上下移动、同法检查甲状腺右叶。

将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上,将中指置于气管之上,观察中指与示指、环指间距离, 判断有否气管移位。

听诊颈部大血管区血管性杂音,先左后右。如果有甲状腺肿大,则将听诊器放在肿大得甲状腺上,注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。

揭开被子,取枕,嘱被检者下肢自然伸直,颈部放松,检查者左手托住被检者枕部,右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作,测试颈肌抵抗力,有无颈项强直;再次快速屈颈数次,观察两膝关节与髋关节得活动,如有屈曲则为Brｕｄziｎski征阳性。