病历书写格式及内容
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
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[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
病历书写的种类、格式与内容
五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录
八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（ 十、转出（入）记录 十一、 十一、病例讨论记录 十二、 十二、出（转）院记录 十三、 十三、死亡记录 十四、 十四、手术前小结 十五、 十五、手术记录
十六、 十六、手术后病程记录
第二节 门 诊 病 历
第一节
一、住院病历
住院期间病历
要求病人住院后24小时内完整 要求病人住院后24小时内完整 24 ㈠ 格式与内容
1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史
7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史
㈡ 体格检查
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠
三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）
1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。
一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 门诊初诊、复诊病历书写内容。
1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例
10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况
㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断
二、住院期常用医疗文件 住院期常用医疗文件
㈠ 入院记录
1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历书写规范模板
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病历书写规范
• 7记录时间及签名. • 四 上级医师查房记录 • 上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的 重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。 三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生 部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完 成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书 写中应注意： • 1书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注 明上级医师的姓名及职称。
2.对一些目前存在并需进一步检查治 疗的疾病列入，对以治愈或未治愈但 目前不需要进一步检查治疗的疾病， 可以不列入诊断，仅在既往史中述及 ，但对此次入院新查出的疾病，尽管 目前不需要进一步检查和治疗，仍应 写入诊断。 3.高血压的诊断应分级、危险分层， 心、肾功能不全要分级和期。
• 8.病程记录：1Байду номын сангаас实习医师和无资质医师可以书写并签名，但实习
• • • • • • • • • • • • 医要有上级医师签名，不能书写首次病程记录。 2.首次病程记录要有主治医师以上人员签名。 3.诊断依据要充分 4.诊断计划要详尽 5.鉴别诊断要找到鉴别点 6.对医嘱中所列辅助检查项目一定要有检查报告单 归入病历中，病程记录中也一定要有体现。 7.出院前病程记录要详尽。 性体征，诊疗过程要对用药和目统一概述，勿单药 分解。 2.出院诊断要与入院记录相符。 3.出院医嘱要详尽。
• 2下级医师应如实记录上级医师的查房情况 ，尽量避免写：上级医师同意诊断、治疗 ”等无实质内容的记录.记录内容应包括对 病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断 的分析和诊疗计划.
病历书写规范
病历书写要求：
1.中医四诊：神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象。 缺一次-0.5分，记录不准确-0.2分 2.首次病程拟诊讨论：A.诊断依据包括：中医辨病、辩证依据及 西医诊断依据B.鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断， 要求记录全面，重点突出，依据充分。 A〃不能全面反映病历特点-2分缺一项-0.5分 B.无拟诊讨论-5分，讨论依据不充分-2分 3. 辩证过程就是依据病因、病机来说明症状发生的过程，舌苔、 脉象就是辩证的依据。 4. 病程记录：记录及时、完整、准确。能反映患者住院期间整个 诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等，反映四 诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 要求：未及时完成记录一次-1分，记录不完整、准确一项-1分， 缺上级医师查房记录-10分。
病历书写-普通病历书写
• 颈部 • 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝-颈静脉回 流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺( 大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音) 。
• 胸部 • 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压 痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小， 乳头，有无红肿、压痛呾肿块)，胸壁有无静 脉曲张、皮下气肿等。 • 肺： • 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型， 有无肋间隙增宽或变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比)， 有无胸膜摩擦感、皮下捻収感等。
• 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实 音；鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移 动度。 • 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音 及其部位)，有无干、湿性啰音呾胸膜摩 擦音。语音传导(增强、减弱、消失）等 。
• 心：
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动戏曲脏搏动位置， 范围呾强度。
• 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位 、期间)呾摩擦感。 • 叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三 、 四、五肋间距正中线的距离(Cm)表示。须注 明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途徂、疗 效，有无丌良反应。
现病史（七）
⑦病程中的一般情冴 包括収病以来的精神状态、睡眠情冴、 饮食（食欲、食量）、尿、便、体重变化 等情冴。咯血、収热等丌能放在此处描述 有利亍决定辅助治疗措斲。 在现病史最后另起一殌书写。
• 听诊 心率，心律，心音的强弱，P2呾A2 强度的比较，有无心音分裂、额外心音、 杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连 续性、强度、传导斱吐以及不运动、体位 呾呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／ 6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、 中、重三度)呾心包摩擦音等。
病历书写规范归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写,一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分.4)使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间,修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5)修改病历:72小时内完成6)长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱:有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效,写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊,不超过十分钟到场.22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房)24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
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• 3.记录躯体变化的情况并分析产生的原因及处理。 • 4.记录更改医嘱内容的理由和时间。 • 5.记录辅助检查结果及其判断，尤其异常结果时的处理。 • 6.记录对所回报的各种检查结果及其临床意义的分析。 • 7.记录饮食、睡眠、心理活动、大小便等情况变化。 • 8.记录上级医师查房时的指示和意见，应能反映现代科学进展，以及自己对诊断和治
•四．精神检查
•合作病人（一）.一般表现：意识状态；仪态；接触情况；个人生活情况
•
（二）.认识活动：感觉；知觉思维活动；注意力；记忆；智能；自知力
（三）.情感活动：客观表现；主观体验。
（四）.意向，意志，行为活动。
（五）.辅助检查：指入院前所做的检查。若为其他医院的检查要标明医院名称。按照化验，放射，功能 检查科三大类分别写在精神检查后。
病历书写格式及内容
北京****医院 ***
病历书写格式及内容
• 一.病案首页
• ．一般项目：要求填写齐全
• 注：身份证号必须填写。
•
转科科别：如果超过一次以上的科别，用“→”连接表示。
•
实际住院天数：入院和出院只计算一天。
•
入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。
病历书写格式及内容
• 二.病史
• 1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 • 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供
给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）
疗的看法和意见。
• 9.记录值班医师发现病情变化及其处理经过（一般由值班医师记录） • 10记录入院时不合作病人，合作后补充精神检查及体格检查以及病史补充。
•11.记录更改诊断和治疗计划的依据和日期。 •12.某些事务性记录，技术反映情况，以及家属的意见和要求，有关人员答复。 •13.记录住院病人发生交叉感染情况。 •14.记录医师对病人或家属的嘱咐。 •15.记录有关护理情况。 •16.记录经过上级确认的医护人员在诊疗上的失误、失职，以及其产生的结果、处理情况。 •17.记录危重病情时，抢救经过及有关人员的配合。 •18.记录会诊及疑难病历讨论情况，本病区上级医师的最后决策性意见。 •19.施行特殊处理时，要注明采用的方法和时间。 •20.出院前应记录重复一次精神状态检查及躯体、神经系统、辅助检查，以了解病人全面精神状态和心 理问题，做出疗效评定及出院后的注意事项。 •21.记录与医保政策相关的内容，如病程记录要体现医嘱执行情况。 •要求： •（1）完成时限：
• 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。
• 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变 化以及工作能否完成任务等。
•
需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑
等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质
事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 • 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 • 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起 病，3月以上为慢性起病. • 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。
•
基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变
为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。
•
持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗
• 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是 持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。
• 药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过 敏者用蓝笔写无。
• 不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。 • 医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指
住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管 医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管 理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 • 要求:填写清楚。
• 要求：病历在患者入院后24小时内完成。
• 七.拟诊讨论：分五部分
• （一）病例特点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体 检查。
• （二）诊断依据 • （ 三）鉴别诊断 • （四）治疗计划 • （五）预后估计 • （六） 签名
病历书写格式及内容
八.病程记录 首次病程记录
年月日 时 记录内容：
•
1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有
无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足
月顺产；喂养方式；
•
2）生长发育情况
• 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走 路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、 口吃、胆小）；并说明情况。
•
（六）.初步诊断：写在右下角
•
（七）.医师签名（包括上级医师）
•五.不合作病人精神检查:
•
（一）一般表现：意识状态；定向力；姿态；日常生活.
•
(二) 言语：
•
（三）面部表情及情感反应
•
（四）动作和行为
•
•
病历书写格式及内容
• 六.再入院记录
• 特点;主诉是记录患者本次入院的主要症状（体征）及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊断诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。其他 同首次住院病历书写。
•在描述精神病发作以前的人格时，不要满足于应用一系列的形容词，而应 当给予生动的事实和详细说明，其目的是刻划一个人的形象，而不是仅仅 将他（她）分型
•人际关系：家庭关系（依赖，依恋）；朋友关系（多/少，、密/疏、同性/ 异性）；同事关系和与上级关系。
•优势心境;心境是否稳定或波动，有无焦虑，烦恼，高兴，沮丧，悲观，乐 观，自卑，过分自信，能否控制等。
病历书写格式及内容
• 2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。
• 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。
•
月经持续时间（日）
初潮年龄 ———————— 绝经年龄
•
月经间隔期（日）
•婚姻史；结婚年龄，配偶情况（年龄，文化程度，个性，健康状况），婚 姻关系质量，性经历（对性的态度，有无异常性行为与婚外性关系）
•生育史（女）;孕次，产次，人工流产次，子女健康状况。有无难产，早产， 死产和产后大出血.
•5）病前性格
•
3）主要生活经历；教育情况：教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，
道德品质表现，学新能力及学业退步表现；职业 ：开始工作的年龄，工作能否胜任，
对工作是否满意；依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；生活中有何特
殊遭遇；目前经济状况。
•
• 4）月经史，婚姻史，生育史；月经史：经量多少，是否规律有无痛经， 末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。用 下列格式
病危患者应当根据情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重 患者至少2天记录1次；对病情稳定的患者至少3天记录1次；
（2）书写责任人； 医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
（3）书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
病历书写格式及内容
紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。
• 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
• 2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 • 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余
一项者应按发病的先后顺序列出。
• 3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 • 1）起病情况： • 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从
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2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。
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3.一般：除危急以外的其他情况。
病历书写格式及内容
• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。
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入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
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出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。
• 智力活动及兴趣：爱好，兴趣及记忆，观察，判断，批评的能力。 • 习惯及不良嗜好：食物，酒精，烟草，药物。