肺栓塞的介入治疗汇总.
肺栓塞 介入治疗
应用前景：好
急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难
度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究 前景, 具有巨大临床尝试开展及推广价值。
手术效果 国外
随着介入器材和技术的发展，介入治疗肺栓塞，特别是术后发生的重症肺栓塞， 临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性 及减少并发症方面呈现出广阔的应用前景。 日本对12例肺动脉造影急性大面积肺栓塞患者实施血栓抽吸和碎栓术介入治疗后， 肺动脉收缩压由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心输出量由4.1L/min增加至4.8L/min， 研究表明有适应证的患者实施导管腔内治疗越早，其生存率越高，发病早期病情 危重的急性肺动脉栓塞患者，早期腔内治疗对改善患者病情和维持血流动力学的
特点
具有微创性
可重复性强 定位准确
疗效高、见效快
并发症发生率低
多种技术的联系应用简便易行
设备
科室开展本业务的条件：良好的人才梯队，
丰富的介入从业经验。 常规设备科室均已具备。DSA造影机，鞘管， 导管，导丝，球囊，支架，下腔静脉滤器等。 辅助设备：心电监护，呼吸支持、心肺复苏， 吸痰器等， 欠缺器械：有创动脉测压装置、有创测血氧 设备，微量泵 。
急性肺动脉栓塞的介入治疗
南阳中心医院放射科
概念
肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环
障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 急性肺心病型; ④肺梗死型; ⑤呼吸困难型。
临床表现将PE 分为5 型: ①猝死型; ②急性心源性休克型;③
高血压，居第三位。统计显示在美国、欧洲每年发病例数27.3、150万。 1992年Moser报道肺栓塞误诊率高达70%，USA 、北京协和医院、中日 友好医院分别为73% 、79%，83%。二军大长海医院430例尸检中， 1.63%死因为肺动脉栓塞。 美国报道每年因静脉血栓（DVT/PE）死亡5万，其死亡率仅次于肿瘤和 心肌梗死，居第三位。急性PE3月内病死率为17.4%，血流动力学不稳 定者病死率高达58.5%，肺血管床堵塞超过50%，在最初6h内死亡率可 高达85%。 我国近年来PTE有增多趋势，很多医院确诊病例呈3~10倍以上增加。
肺栓塞的介入治疗(完整版)
肺栓塞的介入治疗（完整版）肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。
急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。
其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。
其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。
介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。
汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。
近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。
其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。
2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采用。
2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。
因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。
肺栓塞介入治疗
何某，男，56岁，呼吸困难6h，慢性阻塞性 肺疾病15年，D-二聚体2200ug/l，肺动脉CT 血管成像（CTPA）正常
预测PE
依据患者“临床表现、危险因素”进行评估，将 PE或DVT可能性分为低、中、高三个等级
目的是降低肺栓塞的漏误诊率
强化PE诊断意识，尤其重要
评分的高低结合D-二聚体检测，非常有利于排除 低度危险PE，对中高危患者，进行CTPA 日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分 系统(危险因素、症状、体征)，有较好预测价值
病理生理
肺动脉栓塞
肺动脉高压
回流左房 血液减少
通气/血流 比例失调
右心室 扩张衰竭
左室每博输出量 射血分数下降
←
室间隔左移 左室舒张功能障碍
挤压右冠 肌钙蛋白升高
临床表现
肺栓塞临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心 肺功能状态、神经体液反应等，可从无（2~3肺 段）到休克或猝死（15~16肺段） 73%~90%呼吸困难 70%胸痛 13%~30%咯血 11%~20%晕厥 55%烦躁不安、惊恐、濒死感
肺栓塞介入治疗
海军安庆医院介入放射科 huasy116@ 华双一
ห้องสมุดไป่ตู้ 概述
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括肺血栓 栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空 气栓塞等。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅 次于冠心病和高血压病 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞后(2～3d)约10%发生肺组织缺血坏死，称 肺梗死
纠正休克和心衰等急救治疗
低血压、休克标准是指收缩压＜90mmHg，或较 基础血压下降40mmHg，持续15min
急性肺栓塞的介入治疗_吴炳祥
治疗后2小时 PAP 43/11/27
Pulmonary embolism
治疗前
治疗后2小时
Pulmonary embolism
Pulmonary embolism
受到技术与器械的限制 仅作用于主肺动脉及大的分支 易损伤血管细微结构或穿孔 血栓栓塞并没有实质性解决
因此，指南并不推荐使用，仅作为一种选择 性治疗方案。
Pulmonary embolism
APTE导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高
肺血流受损
平均肺动脉压可达
30~40% 40~50% 50~70% >85%
30mmHg 40mmHg CI 持续性PAH 猝死
右室压
Pulmonary Embolism as a Cause of Death in Patients With Heart Disease Chest 2006
急性肺栓塞的介入治疗
吴炳祥
哈尔滨医科大学附属一院心内科
流行病学
发病率：至今不清
Pulmonary embolism
全球每年确诊PE患者约几百万。
死亡率：高达15% 超过急性心梗的死亡率。
成为死亡率最高的三大心血管疾病 之一（夹层，心梗）
我国目前尚缺乏PE的准确流行病学资料。
Pulmonary embolism
目前推荐用于：
Pulmonary embolism
再发VTE高危患者伴有绝对抗凝禁忌 伴有血栓栓塞的孕妇
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ———— European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
急性肺栓塞的介入治疗
急性肺栓塞的介入治疗发表时间：2009-07-27T11:20:31.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：柳志远 (虎林市庆丰农场职工医院黑龙江虎林1584[导读] 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。
急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。
急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。
急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。
溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌证(2个月内的脑出血、头颅手术、10d以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10d以内)使临床治疗十分棘手。
特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。
导管介入治疗是使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的重要方法。
1 介入性方法的适应证目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。
1998年召开的国际肺栓塞研讨会上，巴黎大学 Sors提出适应于急性肺栓塞介入方法的条件有：①急性大面积肺栓塞；②血流动力学不稳定；③溶栓疗法失败或禁忌证；④人工心肺支持禁忌或不能实施者；⑤具有训练有素的导管操作者；⑥尤其对心源性休克或右心功能不全患者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。
2 介入治疗方法①经皮导管溶栓术；②经皮导管吸栓术；③经皮导管、导丝碎栓术；④经皮球囊扩张碎栓术。
通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。
血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。
肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。
血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。
肺动脉内血栓去除术，主要使用PTCA的引导导管，肺动脉造影完成后，用 8F的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。
肺栓塞的介入治疗课件
典型案例二：碎栓与抽吸治疗成功案例
患者情况
患者为老年男性，长期卧床，诊 断为下肢深静脉血栓形成导致的
肺栓塞。
治疗方案
采用碎栓与抽吸治疗，先用碎栓器 将血栓打碎，再用导管将碎栓抽吸 出来。
治疗结果
治疗后，患者肺动脉血流明显改善， 症状缓解，无并发症发生。
典型案例三：滤器植入术成功案例
患者情况
患者为青年女性，因骨折术后出 现肺栓塞，抗凝治疗无效。
04 介入治疗并发症及处理
出血
出血
介入治疗过程中可能导致血管破裂或 手术伤口出血，引起局部血肿、出血 性休克等严重后果。
处理
及时止血、补充血容量、输血等措施， 同时密切监测生命体征，确保患者安 全。
血栓形成与栓塞
01
02
03
血栓形成
介入治疗后，由于血管内 皮损伤等原因，可能形成 血栓，导致血管阻塞，影 响血液循环。
肺栓塞的介入治疗课 件
目录
CONTENTS
• 肺栓塞概述 • 介入治疗简介 • 介入治疗方法 • 介入治疗并发症及处理 • 介入治疗案例分析 • 未来展望
01 肺栓塞概述
定义与分类
定义
肺栓塞是指内源性或外源性栓子 阻塞肺动脉或其分支所引起的以 肺循环障碍为主要表现的一组临 床综合征。
分类
按栓子大小，肺栓塞可分为肺血 栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞症和空气栓塞症等。
发展
随着医学影像技术和材料的不断进步，介入治疗的应用范围和治疗效果不断提升。 未来，介入治疗将会更加普及和个性化。
03 介入治疗方法
导管溶栓治疗
总结词
导管溶栓治疗是一种通过导管直接将溶栓药物输送到血栓部位的介入治疗方法，主要用于溶解肺动脉内的血栓， 恢复肺组织正常血流。
肺静脉栓塞的治疗方法
肺静脉栓塞的治疗方法
治疗肺静脉栓塞的方法包括药物治疗和介入治疗两种。
药物治疗通常包括：
1. 抗凝治疗：使用肝素和华法林等抗凝药物，防止血栓进一步扩大和形成新的血栓。
2. 溶栓治疗：通过静脉内或动脉内注射溶栓药物，如尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂，直接溶解血栓。
3. 血栓摘除术：通过导管置入肺动脉内进行手术，将血栓直接摘除。
介入治疗包括：
1. 肺动脉造影和栓塞：通过导管将血栓置入肺动脉，堵塞血栓供血的血管，以阻止血栓进一步发展。
2. 植入过滤器：在下腔静脉中植入金属网状过滤器，用于捕获脱落的血栓，防止其进一步进入肺动脉。
根据患者的具体情况和病因，医生会选择适当的治疗方法。
急性肺栓塞的介入治疗
5、腔静脉滤器
腔静脉滤器的目的是通过机械方法阻止静脉血栓进入 肺循环。置入滤器的适应证包括VTE和有抗凝绝对禁 忌证的患者，充分抗凝后仍复发的PTE，以及VTE高 危患者的初级预防。腔静脉滤器置入术，目前技术非 常成熟，手术成功率和安全性均较高。
总结
1. CDT在治疗PTE方面迅速发展，因其能够快速显著地改 善患者的血流动力学，溶栓药物剂量也仅为静脉溶栓的 四分之一，可以降低大出血和颅内出血的风险。USAT则 是通过打开血栓超微结构使其与溶栓药物结合，从而在 较低剂量下实现安全有效的溶栓效果。
2 导管血栓捣碎术
导管血栓捣碎术指通过导丝将造影导管送至肺动脉血栓所在 处， 将大块血栓捣碎，从而改善肺循环。其相对于溶栓治疗 有一定的优势，可快速清除血栓，降低出血的风险。导管血 栓捣碎术的适应证为手术、创伤或卒中后出现急性PTE，而 不能耐受溶栓治疗的高危患者。
猪尾导管特殊的头部设计，可在快速旋转时将肺动脉中血栓 打碎，使栓塞于近端肺动脉的血栓碎解、下行，解除或减轻 肺动脉近端梗阻，疏通肺动脉主干。碎解的血栓也易于进一 步溶解，能改善肺循环梗阻以及通气／血流比例失调，降低 肺动脉压力，减轻右心负荷。肺叶动脉的截面积总和为主干 动脉截面积的2倍，这一解剖结构能避免碎解的血栓引起远 端栓塞而加重病情。
2. 导管血栓捣碎术对于急性PTE的急救更有意义，能够更 加快捷、有效地改善患者的急性症状，提高患者存活率。
3. 导管血栓捣碎术与CDT和（或）血栓抽吸术相结合的治 疗方式，出血风险更低，疗效更好。
总结
4. 血栓抽吸术在救治急性PTE患者时有更加快捷、准确、 有效的优势，适用范围也更广泛，但血栓抽栓装置的使 用可能与猝死、心律失常、休克等相关。
4 肺动脉球囊扩张术
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•
随着造影剂、造影设备的改进和操作者的熟 练程度和经验的增加,肺动脉造影是安全的，但 在右心导管检查开展较少的医院，此项检查还 是存在一定风险，尤其是合并肺动脉高压者。
• 局部机械消散术：
• Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械 性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓 块溶解成13微米的微粒。 • 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性 PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、 有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血 栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。 • 近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中 有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症。
•
• 导丝引导下导管血栓捣碎术：
•
Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓
。
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Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪 尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改 良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗 中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便， 但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎 栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser 导管是最有希望的 。
• 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、 锁骨下静脉和肘正中静脉。
PE肺动脉造影的征象
• 肺动脉分支有充盈缺损，该相应肺叶、 段的远端分支延迟充盈或不充盈 • 肺动脉分支完全截断 • 肺动脉分支延迟充盈 • 肺动脉局部有狭窄 • 肺动脉主干和左、右肺动脉远端有扩张
肺动脉造影的造影剂总量和 注射速率
肺栓塞介入治疗开展情况
• Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的 观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%， 而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广 泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。
• 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE）经介入治疗后， 肺动脉收缩压下降，心输出量增加，的适应证包 括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、 严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停； 溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和/或伴有 极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。
肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标 准故仍具有最终诊断价值，但随着 越来越多的诊断方法的出现，其应 用正在逐渐减少，主要应用于非创 伤性检查不能明确诊断或无法作出 诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中， 肺动脉造影是首要和必要的步骤。
介入性心脏病学发展简史（2）
• 60～70年代心导管检查作为一种介入性治疗 手段得到了长足的发展。 • 1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血 管取得成功。 • 从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首 例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性 心脏病学领域迅速发展,较多的应用于冠状动 脉疾病,在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及 先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展，但 直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗。
• 球囊血管成型术：
通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小 血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺 动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时 行支架置入术。
• 导管碎栓和局部溶栓的联合应用： •
Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血 栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均 压明显下降，有效率为60%，死亡率为20% 。
• 腔静脉滤器置入术（IVC）： • 经皮放置下腔静脉滤网预防PE,近 来广泛应用,其原理是拦住血栓和保 持静脉开放。
• IVC的适应证：
• 有绝对抗凝禁忌证者； • 虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓者； • 滤网还适用于预防PE的其它情况包括： 与导管去栓术或外科去栓术合用; 进展性静脉血栓； 有严重肺高压或肺心病者； 高龄; 近端DVT和大块PE溶栓前; 骨科手术前有高危因素存在 。
•
我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工 作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治 疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急 性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓， 症状缓解率达95.8%。
肺栓塞介入治疗的适应证
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1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的 适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、 溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持 （PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富 的导管操作组。
介入治疗主要包括以下几个方面：
•导管内溶栓：
理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有 优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但 Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉 溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的 下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特 别是小剂量时可减少出血并发症。 • 但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管, 而后者在到达血管时增加出血的危险性,故现已多 采用外周静脉给药方法。 • 国内有报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注 UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用 于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7-35天， 经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示 病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有 较高的再通率。
急性肺栓塞的介入治疗
首都医科大学附属北京安贞医院
张维君
介入性心脏病学发展简史（1）
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Andre Cournand描述心导管检查始于1844年, 当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进 行插管送入左右心室行导管检查。 1929年Forss mann在荧光屏监视下暴露自己 的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。 1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管 检查。 1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导 管检查。 1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、 右心导管检查。