肺栓塞的介入治疗(完整版)

肺栓塞的介入治疗（完整版）
肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。

急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。

其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。

其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。

介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。

虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。

汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。

近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。

其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。

2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。

对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。

2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。

因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。

由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。

PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法：
1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。

日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。

其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。

2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
管，但由于Hydrolyser导管较小，碎栓能力适合直径在5mm～9mm血管，对于大的主干血管效果不佳，目前国内未使用该种方法。

3，导管、导丝进行血栓碎裂：使用导管、导丝将肺动脉血栓碎裂、松软，临床上多数情况并不能完全清除栓子，而是将栓子变成碎块使其进入远端肺动脉，以迅速解除肺循环的中心阻塞，从而开放主肺动脉，改善肺灌注。

导丝的选用首选“泥鳅”超滑导丝，其前端角度小、柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平。

同时血栓破碎时不仅限于导丝，造影导管或者猪尾导管也可同时使用。

这种方法介入方法省时、快捷、经济，适合于不同直径的肺动脉。

国内应用也最为广泛，疗效确切，推荐临床应用。

4，球囊扩张碎栓术及支架植入术：当血栓位于肺段动脉水平，且碎栓困难时，可选用外周球囊导管，经挤压作用使血栓碎解，以快速重建肺循环，降低肺动脉压。

如合并肺动脉狭窄，必要时行支架置入。

5，联合治疗：目前上述的导管介入方法均可与导管局部溶栓术相结合同时治疗。

药物方面，组织型纤溶酶原激活剂剂量一般为0.6 mg/kg，最大剂量不宜超过50 mg，而尿激酶多选用25-50万单位。

对于介入手术的治疗终点，目前认为一旦血流动力学改善后介入治疗
就可以终止，并不以造影结果为参照标准。

有不少病人治疗后血管造影结果显示改变不明显，但实际的肺动脉血流已得到实质性的改善。

对于PE的介入治疗，还需要提到下腔静脉滤器的应用。

虽然大多数急性PE的栓子来源于DVT的栓子脱落，但ESC、AHA和ACCP-10的PE抗栓指南均不推荐PE病人常规使用下腔静脉滤器。

对于因存在禁忌证而不能进行抗凝治疗的部分病人，方可应用该治疗，而且一旦禁忌证解决以后，安装滤器的病人需进行长期抗凝治疗。

PE介入治疗相关症的发生率约2%，最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率曾高达27%，目前已经明显降低。

其他常见并发症有远端栓塞、右心室穿孔引起心包填塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心律失常（心脏传导阻滞或心动过缓）、对比剂过敏、肺再灌注损伤（出现急性肺水肿情况）、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症等。

因此，为减少并发症发生，临床在保证技术条件前提下，应严格掌握介入治疗指征。

10%的PE病人可进一步进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）。

尽管肺动脉血栓内膜剥脱术治疗CTEPH疗效显著,但并非所有病人都适合手术。

国内外学者先后使用高压球囊血管成型术扩张狭窄的肺动脉，以治疗无手术指征的CTEPH病人。

多个研究中选择完全闭塞、内有充盈缺损或呈网状的肺动脉进行扩张，平均随访12-36个月不等。

治疗后NYHA心功能分级明显改善，6分钟步行距离延长，平均肺动脉压明显下降。

但手术并发症不
多，死亡率低。

因此，肺动脉球囊血管成型术可作为CTEPH病人手术治疗的补充，用于无手术指征的病人。

但临床需要进一步推广应用，其确切疗效有待进一步观察。

近年来随着介入放射学的迅速发展，介入器械的不断更新，为急性PE 的治疗开辟了新的途径。

早期导管介入治疗对改善不能溶栓治疗的病人的状态和维持血流动力学的稳定有一定的临床意义。