安全设施设计审查申请表
生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查(市级权限)(变更申请)实施要素
生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（市级权限）（变更申请）【00012510500302】一、基本要素1.行政许可事项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查【00012510500Y】2.行政许可事项子项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（设区的市级权限）【000125105003】3.行政许可事项业务办理项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（市级权限）（变更申请）(00012510500302)(审核通过)4.设定依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）（3）《危险化学品安全管理条例》5.实施依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）6.监管依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）7.实施机关：设区的市级应急管理部门8.审批层级：设区的市级9.行使层级：市级/隶属10.是否由审批机关受理：是11.受理层级：设区的市级12.是否存在初审环节：否13.初审层级：无14.对应政务服务事项国家级基本目录名称：其他危险化学品生产、储存建设项目安全设施设计审查二、行政许可事项类型条件型三、行政许可条件1.准予行政许可的条件危险化学品建设项目通过安全条件审查，并完成建设项目安全设施设计并编制建设项目安全设施设计专篇，且不存在设计单位资质不符合相关规定的；未按照有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定进行设计的；对未采纳的建设项目安全评价报告中的安全对策和建议，未作充分论证说明的；隐瞒有关情况或者提供虚假文件、资料等安全设施设计审查不予通过的情形。
2.规定行政许可条件的依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）第十六条：建设单位应当在建设项目初步设计完成后、详细设计开始前，向出具建设项目安全条件审查意见书的安全生产监督管理部门申请建设项目安全设施设计审查，提交下列文件、资料，并对其真实性负责：（一）建设项目安全设施设计审查申请书及文件；（二）设计单位的设计资质证明文件（复制件）；（三）建设项目安全设施设计专篇。
危险化学品建设项目的安全设施设计审查操作规范
危险化学品建设项目的安全设施设计审查操作规范一、行政审批项目名称、性质.名称：危险化学品建设项目的安全设施设计审查.性质：行政许可二、设定依据《中华人民共和国安全生产法》（年月日主席令第号，年月日予以修改）第三十条第二款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。
三、实施权限和实施主体根据《自治区安全监管局关于将有关行政审批事项委托下放实施的通知》（桂安监管法规〔〕号）文件：（一）自治区安全生产监督管理局负责以下的危险化学品生产建设项目安全设施设计审查审批：.国务院投资主管部门审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；.跨各设区市的危险化学品建设项目。
（二）设区市安全生产监督管理局负责以下建设项目安全设施设计审查审批：. 生产剧毒化学品的建设项目；.自治区及地级市投资主管局审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化工工艺的建设项目；.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化学品的建设项目；.构成危险化学品重大危险源的建设项目；.本辖区内危险化学品长输管道（含石油天然气长输管道）的建设项目。
（三）县（市）安全生产监督管理局负责除自治区、设区的市安全生产监督管理局实施以外的建设项目安全设施设计审查审批。
四、行政审批条件《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于印发危险化学品建设项目安全监督管理办法实施意见的通知》（桂安监管三〔〕号）第四项建设项目安全审查程序的简化：根据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第四十六条的规定及我区实际，对规模较小、危险程度较低和工艺路线简单的建设项目，适当简化安全审查程序。
（一）以下建设项目不适用简化程序：.涉及剧毒化学品生产、储存的项目（储存剧毒化学品库房总面积㎡以下的仓库除外）；.涉及重点监管危险化学品中的有毒气体、液化气体、易燃液体、爆炸品，且构成重大危险源的；.包含属于大型化工装置的建设项目；（二）下列建设项目的安全审查实施中，适当简化安全审查程序.成品油加油站新建、改建、扩建项目；.不含化学反应过程的以危险化学品为原料进行物理混合、配制、组装，如助焊剂、稀释剂、显影液、蓄电池等生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.不含原药生产的农药加工、复配、分装生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.不含树脂合成等化学反应的油漆、涂料、胶粘剂、油墨及类似产品生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.规模较小的已成型或成套设备空气分离装置，包括为特定装置配套的制氧、制氮、制氢装置以及工业气体充装新建、改建、扩建项目；.新建、改建、扩建松节油项目（生产能力以下）；.剧毒化学品除外的及以下的储存设施、库房或货场总面积及以下的小型仓库；储存剧毒化学品库房总面积以下的仓库；.不构成危险化学品重大危险源的新建、改建、扩建储存项目；.现有危险化学品生产（储存、使用）企业改建储存设施；.已通过竣工验收或已领取安全生产许可证的建设项目，用原有装置转产类似工艺、同一类别的其他危险化学品，且生产储存装置（设施）无重大变化的；.不涉及主要生产装置改变，企业为扩大生产能力、增加产品品种进行的技术改造以及涉及危险化学品产生的小规模环保治理项目等；.其它规模较小、危险程度较低和工艺路线简单的建设项目。
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期山西省安全生产监督管理局制非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书“建设项目”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。
八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。
非煤矿山安全设施设计审查及验收规则
规章制度：________ 非煤矿山安全设施设计审查及验收规则单位：______________________部门：______________________日期：______年_____月_____日第1 页共11 页非煤矿山安全设施设计审查及验收规则为规范我地区非煤矿山新建、改建和扩建的工程项目（以下简称建设项目）安全设施设计审查与竣工验收工作，保障建设项目按照国家有关安全生产法律、法规和国家安全监管总局有关建设项目安全生产设施设计审查和竣工验收的规定进行设计、施工，竣工投产后达到国家规定的安全标准，结合《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》（国家安全生产监督管理局令第18号）及自治区安监局《关于进一步规范非煤矿山企业安全生产许可证颁发程序和加强监督管理的通知》（新安监非煤字〔xx〕242号），特制定本工作程序。
一、适用范围本工作程序适用于《关于进一步规范非煤矿山企业安全生产许可证颁发程序和加强监督管理的通知》（新安监非煤字〔xx〕242号）规定的地州、市权限范围内的非煤矿山建设项目安全设施设计审查和竣工验收工作。
国家法律法规及自治区另有规定的从其规定。
二、工作原则除自治区安监局负责的建设项目外，地区安监局负责下列建设项目：1、设计生产规模在30万吨/年以下的露天矿山和库容小于100万立方米或坝高小于30米的尾矿库新、改、扩建项目。
2、采用竖井深度在120米以下、平硐长度在300米以下、斜井长度在200米以下的坑探工程项目；3、砖瓦粘土矿（场）和采砂场的建设项目。
第 2 页共 11 页三、安全预评价建设项目应当由具有资质的安全评价机构进行安全预评价，安全预评价报告实行备案制。
地区安监局委托哈密地区安全生产协会（以下简称协会）开展全地区非煤矿山建设项目安全预评价报告评审工作。
程序如下：（一）建设单位直接向协会提交申请评审安全预评价报告的公函和《哈密地区非煤矿山建设项目预评价报告评审申请表》，并附安全预评价报告。
建设项目安全设施设计审查评审表模板
建设项目安全设施设计审查评审表
建设项目安全设施设计审查申请表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
抚州市安全生产监督管理局制
说明
一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施”三同时”设计审查申报的必备材料, 需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写; 表格中填写不下或仍需加说明的内容, 能够另加附页补充说明。
封面页建设单位需加盖公章。
二、本表经过建设单位所在的县级安监部门, 向市安监部门申请。
三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份, 用钢笔或毛笔填写, 附第四点要求提供的相关资料一份, 报安监部门审查。
四、申请时, 除提供本申请表外, 还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件; 按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。
加油站建设项目安全设施设计审查申请书
制造单位及资质
列出有特殊要求的仪器仪表清单：
涉及成品油品名及数量
品 名
基本理化性能指标
年活动量
现场最大活动数量
安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明 ：
（单位盖章）
年 月 日
时 间
设计单位情况
单位名称
地 址
邮 编
法定代表人
设计资质
证书号
设计资质业务范围
项目组长
电 话
手 机
二、项目设计情况
主要设计人员
姓 名
技术
职称
所学
专业
从事
专业
专业
年限
项目设计分工
完成设计时间
设计所采用法律法规规章和标准规范清单：
加油站平面布置图及工艺流程简介：
项目主要设备设施清单及要
求
品 名
型号规格大小
加油站建设项目安全设施设计审查申请书
□新建 □改建 □扩建
申请单位
设计单位
联 系 人
联系电话
填写日期
一、建设项目申请单位、设计单位基本情况
申请单位情况
申请单位
项目建设
地 址经济类型Biblioteka 项目总投资安全设施投资
占地面积（亩）
申请经营
地 址
邮 编
法定代表人
电 话
负责人
电 话
联系人
电 话
传真
建设项目设立审核登记号
关于印发非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格格式的通知
关于印发非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格格式的通知安监总管一字[2005]29号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：为进一步做好非煤矿矿山建设项目安全设施"三同时"工作，根据《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》(原国家安全生产监督管理局令第18号，以下简称18号令)的有关规定，我局组织制定了非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格样式，现印发你们，请遵照执行。
并就有关事项通知如下：一、为从源头上保障非煤矿矿山企业安全生产，各地区要严格执法，加大设计审查与竣工验收工作的监督管理力度，对未实施建设项目安全设施"三同时"的非煤矿矿山企业，要依照18号令的规定，采取相应措施。
尾矿库是非煤矿矿山企业的重大危险源，其新建、改建和扩建、闭库及闭库后尾矿的回收利用，要依照18号令的规定进行安全设施设计审查和竣工验收。
二、非煤矿矿山建设项目安全设施的设计，应由具有相应资质的设计单位承担。
对于年采剥总量在50万吨以下，且最大开采高度不超过50米的小型露天采石场的建设项目，其安全设施设计可由省级以上安全生产监督管理部门认定资质的采矿工程技术服务机构承担。
三、为提高安全评价结果的公正性，对同一建设项目的安全预评价和安全验收评价工作，不得由同一中介机构承担；设计单位也不得对其设计的建设项目进行安全评价。
四、根据《国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定》(国发[2003]5号)的规定，建设项目安全预评价报告的评审工作由社会中介机构负责；安全生产监督管理部门负责对经过评审后的安全预评价报告进行备案。
其中：由国务院安全生产监督管理部门负责审查的建设项目，其安全预评价报告的评审工作，按照国务院安全生产监督管理部门的有关规定（见附件8）执行；由地方安全生产监督管理部门负责审查的项目，其安全预评价报告的评审工作，由省级安全生产监督管理局自行规定。
危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查
危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查设定行政许可的法律依据：1、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
安全设施投资应当纳入建设项目概算。
2、《危险化学品安全管理条例》第九条规定：设立剧毒化学品生产、储存企业和其他危险化学品生产、储存企业，应当分别向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门和设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门提出申请，并提交相关文件。
3、《危险化学品安全管理条例》第十一条规定：危险化学品生产、储存企业改建、扩建的，必须依照本条例第九条的规定经审查批准。
4、《国家安监总局8号令》第十四条规定：建设单位应当在建设项目安全设施设计全部完成后，向相应的建设项目安全许可实施部门申请建设项目安全设施设计的审查，并提交相关的文件、资料。
行政许可方式：发放《危险化学品建设项目安全许可意见书》行政许可条件：德州市辖区范围内危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查。
申请材料：1、企业所在地县（市、区）安监局的申请报告（正式文件）1份；2、建设项目安全设施设计的审查申请书1份；3、建设项目设立安全审查意见书（复印件）1份；4、设计单位的设计资质证明文件（复印件）1份；5、建设项目安全设施设计专篇6份；6、其它。
办理行政许可程序：1、申请企业向所在地县（市、区）安监局提交材料，由县（市、区）安监局向德州市政务服务中心安监局窗口提出申请；2、窗口工作人员进行材料初审，材料初审合格者，予以受理，出具《危险化学品建设项目安全许可申请受理通知书》3、依据申报材料和《危险化学品建设项目安全许可申请受理通知书》，进行现场核查，组织评审；4、审查合格后依据《危险化学品建设项目安全许可审查书》的意见出具《危险化学品建设项目安全许可意见书》。
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年 月 日
项目地址
项目内容
立项备案文件
规划许可文件
安全条件审查意见书
建设单位意见：
主要负责人（签字） （பைடு நூலகம்盖公章）
年月日
建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施）
是否构成重大危险源
重大危险源等级
重大危险源采取的监测控制措施
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
(吨)
安全设施设计单位
设计单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）
建设项目所在地县级安监部门意见：
（加盖公章）
年 月 日
建设项目所在地市级安监部门意见：
危险化学品建设项目安全审查
安全设施设计审查申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
年月日
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品及
生产能力
已取得的相关安全生产许可
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建☑改建□扩建☑生产☑储存 □长输管道