2015山东省执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药

泻：病程 2 个月以上。 （二）急性腹泻的共同临床表现 1.轻型腹泻 常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲
不振，偶有溢乳或呕吐；无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，多在数日内痊愈。 2.重型腹泻 多由肠道内感染所致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来。除有
较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、 烦躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
一、定义 正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异, 腹泻时粪便含水量增多(松散 或水样便) ,也可能有血(痢疾)。一般认为每天 3 次或以上松散或水样便为腹泻, 腹泻常见于小儿，尤其是 6 个月～2 岁幼儿或 6 个月以下人工喂养儿。粪便次 数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。 二、病因 （一）易感因素 1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力 差。 2.生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消 化功能紊乱。 3.机体防御功能较差：①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的 细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道 SlgA 均较低。 4.肠道菌群易失调：正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿 生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗菌药等引起肠道菌群失调时，均易患 肠道感染。 5.人工喂养：母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒 细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中 被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明 显高于母乳喂养儿。 （二）感染因素 感染性分为肠道内感染和肠道外感染，肠道内感染的病原常见有病毒、细菌、 真菌和寄生虫，以前二者多见，尤其是病毒。肠道外感染是肠道外组织、器官受 到感染，如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时，
日后复查大便正常，出院后继续给予补锌。
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第二部分 小儿腹泻概述
腹泻病仍是我国的常见病之一，也是 5 岁以下儿童的主要死亡原因之一。 WHO 于 1978 年制订全球性腹泻病控制规划，1980 年正式实施，1991 年推出第 1 版《腹泻病诊断治疗指南》。规划和指南主要推荐使用口服补液盐 (ORS) 和口服 补液疗法 (ORT) , 对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到 2005 年，全 球 5 岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数已从 1979 年的 450 万降至 160 万。1992 年我国卫生部制订并发布了《中国腹泻病诊断治疗方案》，该方案在全国的实施 对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用。但至今， 在腹泻的治疗中，仍存在不合理应用抗菌药和过多使用静脉补液等问题。有迹象 表明，目前在一些国家，腹泻家庭治疗(包括 ORT)的知识普及和应用正在衰退。
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(3) 药物治疗：蒙脱石散剂 1g tid；枯草杆菌二联活菌颗粒 1g bid；对 乙酰氨基酚混悬滴剂 1.5ml prn
（4）观察：大便次数及性质，脱水体征，注意电解质变化。 患儿经上述治疗后 3 天大便恢复正常，药师建议给予葡萄糖酸锌口服液， 10～14 天。 病例二 患儿，男，6 个月，因“腹泻 3 天，精神萎靡半天”入院。 患儿 3 天前受凉后出现腹泻，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，伴呕 吐，呕吐物为为内容物，每日 3-4 次，病情逐渐加重，半天前精神极度萎靡， 伴发热，无尿。 查体：体重 7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉 搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端 厥冷，大理石样花纹。 实验室检查： 粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天 血生化：血 Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L，Cl-105 mmol/L，CO2CP17 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L 78% 粪培养(一般菌+致病性 大肠杆菌)：无细菌生长。 分析： 1.病情特点：男婴，6 个月。症状：腹泻 3 天（大便为稀水蛋花样便，每 天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微 绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深 凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。辅助检查：实验室：血柯萨奇病 毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP 降低），粪常规及培养阴 性。 2.诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度脱水（等渗性脱水）， 代谢性酸中毒。 3.诊断依据：大便次数增多，伴重度脱水体征，代谢性酸中毒（CO2CP 降 低），血柯萨奇病毒抗原(+)。 4.治疗方案： (1)饮食治疗，继续喂养。 (2)静脉补液纠正脱水及代谢性酸中毒，补液方案见表 1
(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁， 大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可 有少量血便。
(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱： ①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减 少，导致不同程度(轻、中、重度)脱水，由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例 不尽相同，可造成等渗（血钠 130～150mmol/L）、低渗（血钠＜130mmol/L）或高 渗（血钠＞150mmol/L）性脱水，以前两者多见。 ②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少，肠吸收不良，摄入 热量不足，体内脂肪的分解代谢增加，酮体生成增多(酮血症)；血容量减少，血 液浓缩，组织灌注不良和缺氧，导致无氧酵解增多而使乳酸堆积(乳酸血症)；脱
第一部分 小儿腹泻案例
病例一 患儿，女，10 个月，因腹泻 4 天，发热 1 天入院。 患儿 4 天前出现腹泻，每日 3～4 次，1 天前出现发热，大便次数增多， 6～7 次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为 胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热 38.7℃。病程中一直服用口 服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。 体检：T 37℃，P 120 次/分，R 30 次/分，BP 11/7.5Kpa。神清，精神 好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹平软，肝 肋下 1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。 实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血 Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血 CO2CP 22mmol/L ，粪培养(一般菌+致病性大肠杆 菌)：无细菌生长。 分析： 1.病情特点： 女婴，10 个月，以消化道症状为主，表现为腹泻：大便次数增多，6～7 次 /天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T 38.7℃。尿量多.体征：T 37℃，HR120 次/分，BP 11/7.5Kpa，精神好，泪 多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。 2.诊断：婴儿急性腹泻（轻型） 3.诊断依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症 状，无电解质紊乱。 4.治疗方案： (1)饮食治疗：继续喂养 (2)口服补液预防脱水；
（2/3 张）补充，液体为：10%葡萄糖 100ml，0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即 10%葡萄糖 135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖 100ml，0.9%NaCl 200ml。两瓶液体在 8 至 12h 内静脉滴注，输液速度为
小儿腹泻的诊断与合理用药
初晓艺 王雁群 腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点 的一组疾病，当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因，也是营养不 良的重要原因。据世界卫生组织(WHO)统计，除中国外，全世界每年有 10 亿人患 腹泻，其中 5 亿发生在发展中国家。我国卫生部疾病控制司(卫生部疾病预防控 制局)的调查结果显示，我国每年有 8.36 亿人次患腹泻，其中 5 岁以下儿童占 3 亿人次，腹泻病年发病率约为 0.7 次/人，5 岁以下儿童的年发病率平均为 1.9 次 /人。
粉、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。 2.过敏性腹泻如对牛奶、大豆、鸡蛋等过敏而引起腹泻。 3.原发性或继发性糖、蛋白质、脂肪吸收不良如双糖酶缺乏或活性降低，肠
道对糖的消化吸收不良，乳糖积滞而引起腹泻。 4.其他因素如气候的突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液
分泌过少或由于口渴饮奶过多等，都可能诱发消化功能紊乱导致腹泻。 三、临床表现 （一）临床分期 急性腹泻：连续病程在 2 周以内；迁延性腹泻：病程 2 周～2 个月；慢性腹
10%葡萄糖 100ml 0.9%NaCl 50ml
5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml 0.9%氯化钠 100ml
静滴
10%葡萄糖 400ml
10%KCL 15ml
静滴
入院第二天
ORS 二倍稀释后口服 24h 口服 500ml 蒙脱石散 1g tid 冲服
葡萄糖酸锌口服液 10ml tid
抗病毒口服液 5ml tid
给予上述治疗后，患儿尿量增加，大便 6 次，仍呈蛋花汤样或水样，无腥
臭，不带黏液脓血。体格检查：T37.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次分，
Bp90/60mmHg，精神好转，皮肤略干，复查大便常规：黄色糊状，WBC 0～
1/HP。复查血气分析和电解质测定： Na+135mmol/L，K+3.5mml/L，Cl-
98mmol/L， 5.用药分析：
CO2CP22 mmol/L。
患儿出现病毒性肠炎引起重度脱水，治疗应以补液纠正水、电解质和酸碱
平衡紊乱为主，该患儿补液量的计算如下：
患儿补液总量：180*7.5=1350ml，其中，扩容液体量：20*7.5=150ml 使用