卫生经济学-卫生筹资与支付

第六章卫生筹资与支付第一节概述一、卫生筹资的定义二、卫生筹资的功能三、卫生筹资的目标与属性第二节卫生资金筹集一、卫生筹资渠道二、卫生筹资的国际经验三、我国卫生资金的筹集第三节卫生筹资评价一、卫生筹资能力评价二、卫生筹资公平性评价三、卫生筹资效率评价四、卫生筹资目标实现程度评价第四节卫生支付概述一、卫生支付的概念二、卫生支付的基本过程三、卫生支付的作用第五节卫生支付方式一、卫生支付方式的概念二、卫生支付方式的分类三、卫生支付方式的核心要素四、卫生支付方式与激励机制五、国际卫生支付方式改革的趋势【内容提要】本章主要介绍卫生筹资的定义、功能和卫生筹资的目标，卫生资金的渠道和国际经验，卫生筹资的评价；介绍卫生支付的概念、基本过程，主要的卫生支付方式、支付方式的核心要素和国际卫生支付方式改革的趋势。

第一节概述一、卫生筹资的定义卫生筹资（health financing）是卫生资金筹集的简称，是一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。

卫生筹资有广义和狭义之分，狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，主要包括卫生资金的筹集渠道、数量和结构；广义的卫生筹资不仅是为卫生筹集资金，还涉及到向哪些人筹资、何种方式筹资以及如何分配使用筹集到的资金等问题，即包括资金的来源、去向和使用效率、公平性等，也就是说卫生筹资要涉及如何筹集足够的卫生资金，如何克服穷人利用卫生服务的财务障碍和如何公平高效地提供多种卫生服务。

卫生系统的核心功能是提供卫生服务，在提供卫生服务的过程中需要消耗必要的资源，因此卫生系统需要通过筹措资源来弥补所消耗的资源，才能持续地为社会提供卫生服务。

随着人口老龄化加剧、慢性病不断增加和高新技术应用到卫生领域日益频繁，所消耗的卫生资源将快速增加。

卫生系统所消耗的资源，如果用货币形式来表示，则为卫生资金，因此必须筹集足够的卫生资金以维持卫生系统的正常运转。

卫生服务需要花钱，所以必须有人付费，使用者付费是弥补消耗资源的常见措施，但对于合理的卫生系统而言，不应该有人因支付所需要的费用而面临经济崩溃的风险，因此应建立起相应的健康损害后的经济风险共担机制，从而保证每个人得到所需的可支付的服务。

这都是卫生筹资的基本属性。

卫生筹资是一个国家卫生系统的重要组成部分，一个稳定、可持续的卫生筹资机制是实现重要卫生系统职能的核心部分，关系到卫生资源的生产、分配和卫生服务的利用。

卫生筹资除了能向卫生服务提供资金保障外，还可以通过经济激励和财务约束等手段来影响卫生服务供方的利益机制和行为，从而激励卫生服务机构为公众提供具有成本效益、适宜的卫生服务。

合理的卫生保健筹资安排有助于政府调动充足的卫生财力资源，合理地配置和公平、有效地使用这些资源。

公平、利贫的卫生筹资政策有助于实现卫生服务的全民覆盖，并且有利于加强社会安全网，促进社会和经济的全面发展。

二、卫生筹资的功能世界卫生组织（WHO）在2000 年世界卫生报告中提出卫生筹资有三个功能，即筹集资金、共担风险和购买服务，每个功能都涉及到公平和效率。

1.资金筹集资金的筹集（revenue collection）是卫生筹资的最基本的功能。

在卫生资金的筹集功能中，要考虑到谁来支付、支付多少、怎样支付及哪个机构来筹集资金等问题。

多数的研究表明个人现金支付是导致灾难性卫生支出和因病致贫的重要因素，采用以一般税收和/或社会保险税（费）等预付制的卫生筹资系统被认为是比较具有效率和公平的卫生筹资系统。

从国际经验来看，主张采用较高的统筹层次来筹集资金，而不主张采用各自为政、多个分散的机构筹集资金，因为后者容易产生不同人群间待遇的不公平性，且重复投资功能相似的管理机构增加了管理成本，统筹基金分散削弱了资金持有者与卫生服务供方谈判的能力，降低了控制卫生服务价格的力度。

2.风险共担风险共担（risk sharing）是保证公平和减少家庭经济负担的关键，共担的目的是把家庭和个人难以承受的、不确定的、大额的费用转化为负担得起的、确定的、小额的费用。

一般来说，筹集的资金越多，风险的共担能力就越强。

风险的共担包括健康者与非健康者的互助、富有者与贫困者的互助。

前者反映了保险的基本原理，后者则体现了社会的共济意识。

风险共担功能与资金统筹的范围和统筹基金的数量密切相关。

3.购买服务购买服务（purchasing）包含了基本卫生服务包的设计、服务提供、资源配置和对卫生服务提供者的支付方式等。

在购买服务功能中，首先要考虑的是哪些卫生服务可以利用筹集到的公共资金购买，是购买门诊服务还是住院服务亦或是兼有，除了基本服务外是否还包括特需服务。

公共资金如果用于购买高费用的服务如住院服务，则能较好地减少个人经济风险，降低灾难性卫生支出对个人和家庭的影响，但是从服务利用的公平角度和卫生发展的基本规律考虑，公共资金还应该支付部分门诊服务，特别是慢性病的门诊服务和药物费用。

由于不同国家社会文化背景和经济发展水平不同，住院服务和门诊服务之间的平衡点是不一样的。

此外，购买服务还要考虑如何购买这些服务，是通过政府预算让公立医疗卫生机构直接提供还是政府通过合同形式向辖区内所有的不同所有制属性的卫生机构购买服务。

三、卫生筹资的目标与属性．（一）卫生筹资的目标卫生筹资不仅决定了卫生服务利用的可得性，筹资机制还将决定因疾病带来的灾难性卫生支出的风险保障程度，并进一步影响人群健康的公平性。

因此，卫生筹资的目标即为卫生系统筹集到足够的资金，以确保所有人都能利用卫生服务，同时不会因为他们为这些服务交费而遭受经济困难。

在衡量卫生筹资目标实现的水平时，通常用人群健康状况的改善、筹资的风险保障以及人群满意度来衡量，这也就是通常所说的卫生筹资的最终目标。

不同时期的卫生筹资系统有着不同的目标。

1978年WHO和联合国儿童基金会在《阿拉木图宣言》中提出初级卫生保健策略，要求各国向居民提供最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。

2005年在第58次世界卫生会议上，WHO的各个成员国承诺建立本国的卫生筹资体系，从而保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务的费用而遭受经济困难。

（二）卫生筹资的属性由于卫生服务领域的特殊性，卫生筹资也有其自身的特殊性质，也成为卫生筹资的中间目标，主要包括公平性、风险共担、效率和卫生筹资的可持续性。

1.公平性公平性是国家在制定政策时要尽量保证的要素，特别是卫生领域。

在卫生保健领域谈及公平性问题时，通常包括健康的公平性、卫生服务供给的公平和卫生筹资的公平。

卫生筹资的公平性主要反映在进行卫生筹资时，是否考虑了不同收入人群的支付能力。

卫生筹资的公平性主要用垂直公平、水平公平和代际公平三种方法来检验。

垂直公平强调不同支付能力的人要区别对待，即不同支付能力的人支付不同的卫生费用，富人多支付，穷人少支付；水平公平是相同收入水平的人筹资水平相同，强调分担或风险的等分；代际公平不仅研究成本，而且还研究不同年龄组的收益。

2.风险共担由于疾病风险危害的是人，这种危害带来的不仅仅是经济上的损失，更重要的是生命和健康的损失。

此外，卫生服务的提供也具有外部经济效应，提供卫生服务对他人造成了影响，出资者可以获益，不出资者也可以获益，因此，卫生筹资要风险共担。

3.效率相对需求来讲，卫生资源永远是稀缺的，特别是在卫生投入持续增加的情况下，效率问题更加需要得到关注。

效率就是利用有限的卫生资源投入达到最大的卫生产出。

主要涉及的问题包括筹资效率、卫生服务供给效率和公共财政效率。

提高效率是为了更好的利用资源为健康服务，而不是为了减少卫生投入；要减少不必要的药品支出，更恰当的用药，加强质量控制；着力提高医院的效率，因为医院是最大的卫生费用支出部门；选择具有成本效果的干预；探索有效的激励机制；避免分散筹资。

4.卫生筹资的可持续性卫生筹资是一个长期的过程。

一个可持续的卫生筹资系统，要能够维持长期稳定卫生资金筹集能力，一般包括筹资的可持续性、政治的可持续性，组织和管理的可持续性。

第二节卫生资金筹集一、卫生筹资渠道筹资渠道（financing channel）是客观存在的卫生资金的来源方向与通道，解决的是社会健康保险、主要有政府卫生支出、从世界各国卫生筹资实践来看，卫生资金的来源问题。

．商业保险、现金支付和社区健康保等。

一个比较健全的卫生筹资系统，其资金来源主要是一般税收或社会保障税，或两者兼有。

（一）政府卫生支出政府卫生支出（general government revenues），也称为政府卫生预算，包括国家税收和非税性收入，是国家财政支出的一部分，是通过政府预算卫生支出直接投向卫生事业（主要采用供方补助形式），向居民提供规定的卫生服务项目。

政府卫生支出是卫生筹资的主要渠道，特别是低收入国家，在社会医疗保险和商业医疗保险覆盖不足的地区，将更加依赖政府卫生支出这个渠道筹集资金。

政府卫生支出也体现政府对卫生事业的重视程度。

这种筹资渠道与卫生服务的利用量不发生直接的关系，筹集范围广，治理模式简单，影响范围大，受益面广，理论上更容易保证公平。

1．一般税收税收（tax）是政府作为筹资主体，通过税收渠道筹集资金并分配和使用于卫生领域的整个过程。

一个国家决定征收何种税款取决于其经济发展和人们对政府的信任程度。

税收筹资需要考虑人群支付税款的意愿和政府征收税款的能力。

在经济运行良好，行政能力很强的国家，以税收方式筹资为卫生部门提供了极大的资金支持。

一般税收是政府财政收入的主要来源，包括直接的个体和商业所得税，以及其他直接或间接的税收途径，如进口税、执业税、财产税、销售和贸易税、注册登记税等。

国际货币基金组织的一项调查表明，在低收入国家，低收入国家全国平均收入的18%被用于税收，而高收入国家则为48%。

2．专项税专项税（earmarked tax）是指定用于具体项目或用途的税种。

不少国家通过设立奢侈品消费附加税、烟酒附加税，以其筹措更多的卫生资金，如法国对乘坐飞机头等舱和商务舱的人员加收10欧元的奢侈品消费税，作为支持发展中国家卫生发展的费用。

2001年成立的泰国健康促进基金是通过对烟草和酒精征收2％的附加费获得资助的。

WHO和世界银行的研究都表明，提高烟草税收，不仅可以为卫生系统筹资更多的资金，还可以达到控烟的目的进而获得预防疾病的作用。

世界银行认为，增加10%的烟草制品税收，对高收入的国家可减少因烟草制品所致损害的4%，而对低收入或中等收入的国家则可降低烟草带来危害的8%。

罗马尼亚正提议对富含油脂、盐、添加剂和糖的食品征收20％的税，除了增加卫生筹资外，还可以以减少对有害产品的消费，促进健康。

该筹资渠道的优点是可以通过建立新税种为某些重要卫生项目筹资。

3．财政赤字财政赤字（budget deficit）是指一国政府在每一财政年度支出大于收入的经济现象。