医院手术风险评估表新修订
外科手术风险评估表
外科手术风险评估表
科别：姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
备注：麻醉方式：麻醉分级（ASA分级）栏目由麻醉师填写，其余内容由手术医生填写。
外科患者VTE风险评估补充表
住院患者大出血并发症危险因素评估表——具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
住院患者院内VTE预防的推荐意见
住院患者静脉血栓栓塞症的预防措施及观察记录表
科名：床号：住院号：
说明：病情变化（包括手术）时请及时重新评估VTE风险并更改预防措施。
对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。
本表随病历归档。
手术风险评估表(最新版)
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后，分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术切口（相对清洁
术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
进行气管、食管和/或尿道插管；
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）
1
P6：脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期
手术风险评估表(最新版)
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的 切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失 工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的 濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无 系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁
医院手术风险评估表新
医院手术风险评估表新标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
手术风险评估表
科别：患者姓名：床号：住院号：
拟实施手术名称：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日。
(完整版)手术风险评估记录(最新版)
(完整版)手术风险评估记录(最新版)
1. 介绍
此文档旨在记录手术风险评估的详细信息，为医疗团队提供全面的手术前风险评估结果。
2. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 病历号：
- 手术日期：
- 手术类型：
3. 评估项目
3.1 基本信息
- 静态评分：
- 动态评分：
3.2 体格检查
- 体重：
- 身高：
- 体质指数(BMI)：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
3.3 实验室检查
- 血红蛋白(Hb)：
- 白细胞计数(WBC)：- 血小板计数(PLT)：- 血糖：
- 血型：
3.4 既往病史
- 家族病史：
- 过敏史：
- 常见疾病史：
3.5 术前特殊评估
- 心电图(ECG)：
- 血气分析(BGA)：- 神经系统评估：
4. 风险评估结果4.1 总体风险等级
- 高风险：
- 中风险：
- 低风险：
4.2 各项风险评估结果- 心血管系统风险：- 呼吸系统风险：
- 肝脏功能风险：
- 肾脏功能风险：
- 神经系统风险：
- 出血风险：
- 感染风险：
- 麻醉相关风险：
5. 评估人签名与日期
- 评估者姓名：
- 评估日期：
以上为手术风险评估记录的完整版，供参考使用。
在填写时，请提供详尽准确的信息，确保评估结果的可靠性和准确性。
新手术风险评估表
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分 级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分
NNIS分级： 01- 2-
3-
： 续时间 0
1
后七天切口愈 情况 级愈合：
染一浅层感染
： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目相应的框 打钩“√” 相加即可完
□
签名：
1 随访：术后七天切口愈 1 合与感染情况 1.切口甲级愈合： 是 否 2.切口感染一浅层感染 是 否 深层感染 1 是 否 3其他说明： 在与评价项目相应的框 内“□”打钩“√” 后，分值相加即可完 成！ □ □ □ □急诊手术 巡回护士签名：
严重的外伤，手术切口有炎症、 3.器官手术 组织坏死，或有内脏引流管。 4.空腔手术 手术医师签名： 麻醉医师签名：
4级：重度系统性疾病，随时 存在生命危险（丧失生活能 上、下呼吸道，上、下消化道， 力） 泌尿生殖道或经以上气管的手 术； 5级：无论手术与否，都会在 患者进气道、食道和/或尿道插 24h内死亡限 管； 患者病情稳定； 行胆囊、引道、阑尾、耳鼻手术 的患者； 6级：脑死亡患者，正在接受 供体器官摘除手术 Ⅲ类手术切口（清洁—污染 手术） 开放、新鲜且不干净的伤口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施的切口 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 1 4.手术类别 1.浅部组织手术
XXX人民医院
手术风险评估表（NNIS分级）
科室： 床号： 1.手术切口清洁程度 Ⅰ 类手术切口（清洁手术） 姓名： 性别： 年龄： 2.麻醉分级（ASA分级） 0 1级：正常健康切口 0 病案号： 3.手术继续时间 T1：手术在3小时内 完成
手术野无污染；手术切口周边无 炎症； 患者没有进行气道、食道和/或 尿道插管； 患者没有意识障碍。 Ⅱ类手术切口（相对清洁手 术） 0 3级：重度系统性疾病，功能 部分受限 1 2级：轻度系统性疾病，无力 能受限 2级：轻度系统性疾 0 病，无力能受限
医院手术风险评估表(1)
是□否□
深部组织手术
患者有明显的系统临床症状，且危及生命
是□否□
器官手术
如不手术患者将不能存活
是□否□
腔隙内手术
脑死亡的患者
是□否□
手术医师签名：麻醉医师签名巡回护士签名：
签名时间：时分签名时间：时分签名时间：时分
手术风险评估表
科别：患者姓名：性别：年龄：
住院号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
手术切口
清洁程度
I类手术切口
（清洁切口）
I类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位
0□
Ⅱ类手术切口
（清洁—污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁—污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染
0□
Ⅲ类手术切口
（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿道、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）
1□
Ⅳ类手术切口
（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧性创伤手术：已有临床感染或脏器穿孔的手术
1□
麻醉分级（ASA分级）
P1
正常的患者
0□
P2
患有轻微的临床症状
0□
P3
患者有明显的系统临床症状
，且危及生命
1□
P5
如不手术患者将不能存活
1□
P6
脑死亡患者
1□
手术持续时间
手术在3小时内完成
0□
手术超过3小时完成
1□
合计分值（以上均为单选）
手术风险评估表(最新版)
没有意识障碍。
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
0
T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后，分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术切口（相对清洁
术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期
1.手术切口清洁程度
2Hale Waihona Puke 麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
0
P1：正常的；除局部病变外，无系统性疾病。
0
T1：手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
NNIS分级：0—□1—□2—□3—□
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
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医院手术风险评估表新
修订
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手术风险评估表
别：
患者
姓
名：
床
号：
住院
号：
施手
术名
称：
手术
风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3
次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术
类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持
续时间，同时计算术后NNIS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层
组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日。