门诊病历范文大全

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门诊病历范文大全

篇一：门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

一、咽异物

食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物

二、急性会厌炎

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓

涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx

急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx

三、慢性咽炎

20XX.11.25咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

p.e：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药：冬凌草片100#/4#Tid签名：xxx

四、急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

五、变应性鼻炎

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，

严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

p.e：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

六、急性鼻炎

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

p.e：T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

七、鼻中隔偏曲

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，篇二：内科门诊病历模板

门诊病历模板

?急性上呼吸道感染

主诉流涕咽疼3天

现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。

?上呼吸道感染

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

?上感1

主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.?上感2

主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求

1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。首次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的

西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级，高危) 处理（1）BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周

(签章)签名:***** 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。签名: ****** 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼急性支气管炎主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

外科完整病历范文(完整)[2]

普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

中医门诊病历模板

范例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

烧伤外科病历实用模板

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005 床号2住院号100521 病史

烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

中医门诊病历__范例

例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏散加减药：叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服例二王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理： 1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血例三 ××男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转科，二日昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。

门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

外科完整病历范文(完整)

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医

生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例：咽异物 xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨×× 复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨×× 二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：

中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

(完整版)口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病

普外科电子病历模板

住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

-中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨×× 复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。

门诊病历复查书写范文门诊病历写

门诊病历复查书写范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】 1.初诊格式： ×科、×年×月×日主诉: 现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：××× 2.复诊格式： ×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）（2）医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例

内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：(1)胸片 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享：一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (六)、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。