门诊病历书写证明模板(A4纸张制作)
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历书写模板
s急诊病人的门诊病历书写主诉：发现意识不清XX小时现病史：患者（诱因）XX小时前，被家属发现意识不清，呼之不应，无烦躁不安，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，未呼出异味气体，急送我院急诊。
既往有高血压病XX年，2型糖尿病史XX年。
规范服药，控制可。
查体：血压XX，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。
初步诊断：脑血管意外，高血压病，2型糖尿病。
处理：HR、BP、SPO2监护头颅CT20%甘露醇针250mlSig ivgtt st住院医师签名：主诉：咳嗽咳痰XX天，伴发热XX现病史：患者XX天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，量多，色黄，脓稠，自行口服头孢类抗菌素，具体不详，无明显好转，今上午出现发热，自测体温：XX，无畏寒，无胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，现来院急诊。
既往体健。
否认药物过敏史。
体检：T：XX，意识清，咽充血，双扁桃体无肿大，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢活动可，无浮肿。
初步诊断：急性支气管炎处理：BRT+CRP，胸片留观输液医师签名：主诉：车祸致头痛头晕出血不止1小时现病史：患者1小时前，因骑自行车时被小车从后面撞倒，头部着地，致头顶部出血不止，自行按压到我院急诊，无意识改变，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹痛，查体：意识清，双瞳（-），头左顶部见一创口，5cm长，深达帽状腱膜，周边不齐，污染严重；颈软，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。
既往体健。
否认药物过敏史。
初步诊断：左顶部头皮挫裂伤处理：头颅CT清创缝合Inj TAT 1500u 皮试（）Sig im st阿莫西林胶囊0.25X24片0.5 PO tid医师签名：支气管炎复诊门诊病历书写2014.5.14 15：00病史同前，自觉咳嗽咳痰较前好转，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
门诊病历模版【范本模板】
慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷,咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好.神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB：g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅：℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。
门诊病历模板
门诊病历就诊日期：科室：皮肤科门诊号：姓名：性别：年龄：单位或住址：北京市丰台区电话：主诉：应记述病损的部位、类型、自觉症状与时间。
现病史：应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序，进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
既往史：过敏史：个人史：生于北京丰台区，久居此地，否认血吸虫疫水接触史。
从事职业，无吸烟饮酒史。
否认毒物接触史。
婚姻史：已婚，育有爱人及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T: 36.2 ℃ P: 72 次/分 R： 16 次/分 BP:110/75mmHg 神志清醒，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作应答切题全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大,胸廓对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：1.视诊①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。
有无鳞屑及结痂）⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
患者姓名：李女士年龄：48岁性别：女
初诊日期：2022年1月1日
主诉：左腹痛和腹泻3天。
现病史：患者于3天前突然出现左腹痛和腹泻症状，腹
痛为隐痛性质，无明显加重或缓解的规律，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约4-5次/日，粪便为水样便，无黏液、脓血等异常，无发热、寒战等全身不适症状。
患者前来门诊就诊，进行详细询问。
患者否认近日饮食有变，也未用药，生活作息均无明显异常。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
去年曾因腰椎间盘
突出在当地医院接受手术治疗，术后康复良好。
过敏史：无。
家族史：父亲患有冠心病。
体格检查：患者神志清醒，生命体征：血压140/90mmHg，心率85次/分，呼吸16次/分，体温36.7℃，体格检查发现：左下腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾区无触痛，肠鸣音正常，肛门科检查无异常。
初步诊断：急性胃肠炎待排除的左侧肠道炎症。
辅助检查：
1.大便常规检查：白细胞为阳性，红细胞和隐血检测阴性。
2.腹部B超：左侧结肠局限性壁厚，壁厚为4mm，肠管内
未见明显液体。
诊断：左侧结肠炎。
治疗方案：
1.口服消炎药物：头孢曲松钠肠溶片，每次0.5g，每日3次，共7天。
2.肠镜检查：行结肠镜检查，检查结果将进一步指导治疗方案。
建议患者按医师要求规律用药，保持良好心态，营养均衡，增强体质，定时复诊，配合医生治疗。
医师签名：XX 日期：2022年1月1日。
门诊病历书写证明（A4纸张制作）
门诊病历书写证明（A4纸张制作）第一篇：门诊病历书写证明(A4纸张制作)门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2012年7月-2012年11月在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明。
XX单位（加盖公章）XXXX年XX月XX日第二篇：门诊病历书写证明门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明实习单位（盖章）2014年11月日第三篇：门诊病历书写门诊病历书写范文门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。
对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。
下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：病历编号：(自动生成)患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊时间：主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)体格检查：体温：血压：脉搏：呼吸：身高：体重：一般情况：皮肤：头颅：眼部：耳鼻喉：口腔：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。
病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。
同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。
医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。