15 肝功能不全
15 肝功能不全
①间歇型；②持续型；③轻微型
物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍
早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期
保持大便通畅
（二）降低血氨
◆减少氨的生成和吸收
禁食蛋白质，饮食以糖类为主
左旋多巴 复方氨基酸溶液
（三）提供正常神经递质
（四）补充支链氨基酸
（五）肝移植
口服乳果糖增加肠道排氨
乳果糖
乳酸和醋酸
氨的吸收
肠道pH
第三节 肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝 硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能 衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能 性肾衰竭。
第十五章 肝功能不全
目
录
1
2 3
概述 肝性脑病 肝肾综合征
第一节 概述
肝脏的大体解剖图
肝脏的功能
消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物
维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、 补体
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
一、病因和类型
肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正 常、肾血流量 、GFR
肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性 肝功能衰竭，肾小管急性坏死
二、肝肾综合征的发病机制 肾血管收缩 肾血流量↓
G F R↓
肝功能不全课件
tyrosine, phenylalanine and tryptophan.
❖ 支链氨基酸(Branched chain amino acids ,BCAA)↓
valine, leucine and isoleucine
Ammonia Intoxication on the brain
(1) Energy metabolism impairment in the brain (2)Alteration of neurotransmitters (3) Inhibition of nerve cells membrane
No Image
9
肝功能障碍的主要表现
2. 水、电解质及酸碱平衡紊乱
❖ 肝性腹水Hepatic ascites ➢ 正常腹腔内液: 50ml ➢ 腹腔内液超过200ml
腹水
❖ Hypokalemia, hyponatremia 10
肝功能障碍的主要表现 3. 胆汁分泌与排泄障碍
Hyperbilirubinemia ------Jaundice Intrahepatic cholestasis
30
2.血浆氨基酸失衡的发生机制
Causes for the amino acid imbalance
Dysfunction No
Image
of
liver
Insulin↑
Glucze of BCAA in skeletal muscle and fat tissue ↑
Severe damage in
Causes
liver cells
Dysfunction of：
病理生理学15-肝功能不全ppt课件
●3.血浆氨基酸失衡学说
(amino acid imbalance hypothesis) ▲氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）
healthy：
支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5
branched aa / aromatic aa＝3.0～3.5
（BCAA)
(AAA)
过度的炎症反应等
进一步in, Fn)：主要是指一组在结
构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动 物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫 调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。
目前认为， Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。
NAD
ATP
谷氨酰胺
（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生
（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生
（3）ATP消耗过多。
2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变
丙酮酸
NH3↑
×
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH
＋NH3↑
NAD
局部因素 全身因素
②肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏→体循环→血氨↑ 门体分流
⑵ 氨产生过多 原因机制：①肠腔产氨↑
肝功能↓ 肝硬化 →门脉高压→肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进 肠蠕动↓
食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑ 肝硬化伴有消化道出血 肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH
➢1)高血氨刺激胰高血糖素的分泌； ➢2)氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺,谷氨酰胺
肝功不全
生物性因素 :病毒性肝炎等 病毒性肝炎等 理化性因素 :中毒性肝损害等 中毒性肝损害等 :肝豆状核变性等 遗传因素 免疫性因素 营养性因素
肝功能不全
机制 各种病因
肝细胞的损害
肝脏细胞功能 严重损害 肝功能不全
肝非实质细胞功能异常
肝脏正常功能 ☆物质代谢 ☆凝血和抗凝血的功能 ☆胆汁的生成与排泄
肝脑
◇发病机制
◎氨中毒学说
ammonia intoxication hypothesis
严重肝病
血氨↑ 血氨↑
脑病
◎ 氨中毒学说
肝脑
○
血氨增高的原因
正常: 氨生成＝氨清除 正常: 氨生成＝
正常情况氨的 生成与清除
尿素 肾 排 出
NH3
肌肉产NH3 肌肉产 肾泌NH3 肾泌
蛋白质 尿素
NH3
肠 道
苯乙醇胺 苯乙胺 酪 胺 羟苯乙醇胺
肝 衰
分 解
NH3 NH3↑ ↑ 血 苯乙胺 酪胺 ↑↑
单胺氧化酶 苯乙胺
×
酪
胺
侧枝循 环形成
苯丙氨酸 酪 氨 酸
苯乙胺 酪 胺
肝脑
◇发病机制
◎假性神经递质学说
FNT引起脑病的机制 ○FNT引起脑病的机制
脑内FNT↑ ↑ 脑内 取代NNT 取代 神经冲动传导障碍
NH3 ↑
干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜
脑
NH3↑
体循环
侧 支 循 环
其它组织 产NH3
尿素
鸟AA
肾
NH3
× 瓜AA 精AA
尿素 NH3 AA
肝
肠
氨中毒学说的局限性
肝功能不全
肝 功 能 不 全 概 述
感染 （病毒） 病毒）
化学
遗传
免疫 营养
枯否细胞、 星型细胞、 枯否细胞、 星型细胞、
实质细胞
内皮细胞等非实质细胞
代谢 合成 分泌 解毒 黄疸 出血
肝性脑病 肾功能障碍
免疫 感染、 感染、内毒素血症
肝衰、死亡 肝衰、
二、肝功能不全的表现及发生机制
肝细胞损害与肝功能 1.糖代谢障碍 低血糖 1.糖代谢障碍—低血糖 糖代谢障碍 2.蛋白质代谢障碍 低蛋白血症 蛋白质代谢障碍—低蛋白血症 蛋白质代谢障碍
γ-氨基丁酸学说
1.氨中毒学说 1.氨中毒学说 内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多,而肝脏对 在严重肝病时，机体内氨生成过多,
氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨 氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高， 通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。 通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。
◆
GABA（ 氨基丁酸） GABA（r-氨基丁酸）是最主要 的抑制性神经介质。 的抑制性神经介质。
▲ liver failure，GABA ↑的机制 ： failure， ↑的机制
1. 肠道来源 GABA 在肝内清除↓ 在肝内清除↓ • GABA进入脑组织 GABA进入脑组织 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 受体↑
二、肝性功能性肾衰竭的发病机制
肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的
肝性脑病
内源性
由急性严重肝细 胞坏死引起， 胞坏死引起，毒 性物质通过肝脏 未经解毒即进 时未经解毒即进 入体循环
外源性
多由慢性肝脏疾患 引起，毒性物质通 引起，毒性物质通 过分流绕过肝脏， 过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体 循环。 循环。
肝功能不全
第十五章肝功能不全二、问答题1．枯否细胞功能障碍时，产生肠源性内毒素血症的主要原因是什么？【答】肠源性内毒素血症产生的主要原因是内毒素入血增加和内毒素清除减少。
（1）内毒素入血增加：①肠道内毒素直接入血：严重肝病、肝硬化时，由于大量侧支循环的建立，可使来自肠道的内毒素绕过肝脏，不能被枯否细胞清除，直接进入体循环；②内毒素入血增多：严重肝病时，一方面由于肠壁水肿等，使漏入腹腔内毒素增多；另一方面，肠粘膜屏障功能障碍，也使内毒素被吸收入血增多。
（2）内毒素清除减少：严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素等均可使枯否细胞的功能抑制，对内毒素等清除减少。
这些原因均可产生肠源性内毒素血症。
2．肝星形细胞被活化的主要变化有哪些？【答】正常肝脏，星形细胞处于静止期。
肝脏受损后，在坏死灶内及周边区星形细胞被活化，主要变化是：①星形细胞失去脂肪滴，并增殖；②高度表达平滑肌α肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化；③星形细胞内蛋白合成旺盛、收缩能力增强；④合成大量的I型胶原，使细胞外基质由正常时以III、IV型胶原为主变成I型胶原为主；⑤星形细胞激活后，细胞外基质的分解酶-基质金属蛋白酶表达降低；而金属蛋白酶组织抑制物表达增强。
这些变化促进了肝纤维化的发生。
此外，很多细胞因子，如TGF-β、bFGF、ET、VEGF 等也参与肝纤维化的发生。
3．肝性脑病时，血氨升高的原因是什么？【答】肝性脑病时，血氨升高的原因有：①尿素合成减少，氨清除不足。
肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。
肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；另一方面，鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高；②氨的产生增多：血氨主要来源于肠道产氨。
肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致肠道细菌活跃，一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增加。
15章 肝功能不全
第十五章肝功能不全【A型题】1．急性肝功能不全常见于（）A．肝胆疾患B．门脉性肝硬化C．肝癌晚期D．肝细胞广泛性坏死E．以上都不是2．下列哪项不是严重肝病患者易出现低血糖的因素（）A．高胰岛素血症B．肝内糖原储备减少C．血糖分解代谢加强D．肝糖原分解障碍E．葡萄糖吸收障碍3．肝功能不全引起低钾血症的主要原因是（）A．机体利用增多B．尿量增加，排出增多C．醛固酮增加D．稀释性低钾血症E．钾的摄入减少4．反映线粒体氧化磷酸化的指标是（）A．乳酸B．丙酮酸C．血酮体D．乳酸/丙酮酸E．乙酰乙酸/β-羟丁酸5．导致肝性腹水的主要局部因素是（）A．肾小球滤过率降低B．门脉高压C．排钠激素活力降低D．肾小管重吸收增加E．醛固酮过多6．肝功能衰竭时不会直接引起（）A．心力衰竭B．单核吞噬细胞系统功能障碍C．肾功能障碍D．凝血功能障碍E．物质代谢障碍7．下列哪项不是肝性脑病的临床特征（）A．有的患者发病有明显的诱因B．可以是急性或慢性C．患者都有昏迷D．可以是复发性E．可表现为性格行为异常8．肝性脑病的正确概念是（）A．肝功能衰竭所致的神经精神综合征B．肝脏疾病并发脑部疾病C．肝功能衰竭并发脑水肿D．肝功能衰竭所致昏迷E．肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病9．肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是（）A．肾小管向血液弥散的氨增多B．肠道产氨增加C．氨的清除不足D．肌肉产氨增多E．血中NH4+向NH3转化增多10．胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是（）A．蛋白质摄入减少B．血液尿素浓度下降C．肠道细菌受抑制D．肠内pH小于5.0E．胆汁分泌减少11．严重肝病时氨清除不足的主要原因是（）A．丙氨酸合成障碍B．谷氨酰胺合成障碍C．尿素合成障碍D．肾小管分泌减少E．谷氨酸合成障碍12．上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是（）A．破坏血脑屏障B．引起失血性休克C．在肠道细菌作用下产生氨D．脑组织缺血缺氧E．血液苯乙胺和酪胺增加13．下列哪项不是氨对脑的毒性作用（）A．抑制脑细胞膜的功能B．干扰脑的能量代谢C．使脑内兴奋性递质产生减少D．使脑内抑制性递质产生增多E．使脑的敏感性增高14．血氨增高引起肝性脑病的主要机制是（）A．使去甲肾上腺素作用减弱B．影响大脑皮质的兴奋传导过程C．使乙酰胆碱产生过多D．干扰大脑能量代谢E．使脑干网状结构不能正常活动15．氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是（）A．酮体利用障碍B．酵解过程障碍C．三羧酸循环减慢D．磷酸肌酸分解障碍E．脂肪氧化障碍16．肝性脑病的假性神经递质是指（）A．苯乙醇胺和羟苯乙醇胺B．苯乙胺和酪胺C．苯乙胺和苯乙醇胺D．酪胺和羟苯乙醇胺E．多巴胺和苯乙醇胺17．假性神经递质的作用部位在（）A．脑干网状结构B．大脑皮质C．小脑D．丘脑E．间脑18．假性神经递质的作用是（）A．引起碱中毒B．对抗乙酰胆碱C．干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能D．阻碍三羧酸循环E．抑制糖酵解19．假性神经递质引起肝性脑病的机制是（）A．引起血浆氨基酸失衡B．干扰脑的能量代谢C．使脑细胞产生抑制性突触后电位D．干扰脑细胞膜的功能E．与正常递质竞争受体，但其效应远比正常递质为弱20．羟苯乙醇胺的生成过程是（）A．苯丙氨酸先脱羧，再羟化B．酪氨酸羧化C．酪氨酸脱羧D．酪氨酸先羧化，再羟化E．酪氨酸先脱羧，再羟化21．色氨酸在肝性脑病发病中的作用是（）A．转变成5-羟色胺B．对抗去甲肾上腺素C．对抗乙酰胆碱D．直接抑制中枢神经系统E．直接兴奋中枢神经系统22．肝性脑病病人血液中苯丙氨酸含量增多的毒性影响是（）A．二羟苯丙氨酸增多B．支链氨基酸减少C．能源物质减少D．引起酸中毒E．苯乙醇胺增多23．肝性脑病病人血浆氨基酸失衡表现为（）A．BCAA— AAA↓B．BCAA↓ AAA↓C．BCAA↓ AAA↑D．BCAA↑ AAA↑E．BCAA↑ AAA—24．肝性脑病病人血中支链氨基酸降低的机制是（）A．骨骼肌对支链氨基酸的摄取和分解增强B．支链氨基酸合成蛋白质C．支链氨基酸经结肠排出D．支链氨基酸经肝脏排出E．支链氨基酸进入中枢神经系统25．肝性脑病病人血浆氨基酸失衡，主要是由于（）A．肝脏对胰岛素的灭活作用减弱B．肝脏对糖皮质激素的灭活作用减弱C．肝脏对肾上腺素的灭活作用减弱D．肝脏对胰高血糖素的灭活作用减弱E．肝脏对胰岛素和胰高血糖素的灭活作用减弱26．γ-氨基丁酸通过哪种离子使神经元呈超极化状态（）－A．HCO3B．Na+C．K+D．Ca2+E．Cl－27．肝功能衰竭时，脑内GABA增多主要是由于（）A．中枢神经系统分解GABA减少B．大脑胶质细胞产生GABA增多C．突触前神经元合成GABA增多D．肠细菌产生GABA增多E．肝脏清除GABA减少28．肝性脑病的综合学说认为氨引起脑病的一个重要作用是（）A．通过促进蛋白质分解，使产氨进一步增加B．刺激胰高血糖素分泌，导致AAA增多C．继发胰岛素分泌增加，导致BCAA减少D．增加脑内芳香族氨基酸，生成假性神经递质，抑制真性神经递质E．与谷氨酸结合形成谷氨酰胺29．脑内谷氨酰胺增多的作用是（）A．促进支链氨基酸入脑B．促进中性氨基酸入脑C．促进中性氨基酸出脑D．减少芳香族氨基酸入脑E．减少支链氨基酸入脑30．引起肝性脑病的神经毒质，除氨和假性神经递质外还有（）A．硫醇、短链脂肪酸B．蛋氨酸C．色氨酸D．酪氨酸E．谷氨酰胺31．神经毒质吲哚和甲基吲哚影响肝性脑病的主要作用是（）A．使神经传递障碍B．干扰脑的能量代谢C．抑制脑细胞膜的ATP酶活性D．抑制脑细胞呼吸E．对神经突触的毒性作用32．真性肝功能衰竭是指（）A．多器官功能衰竭B．肾后性肾功能衰竭C．肝性肾功能衰竭D．梗阻性肾功能衰竭E．同一病因使肝肾同时受损33．下列哪项不是肝性功能性肾衰的特点（）A．多见于急性肾功能衰竭B．肾并无器质性损伤C．肾血管收缩D．GFR下降E．肾小管功能正常34．肝性器质性肾功能衰竭的主要病理变化是（）A．肾中毒B．肾小管坏死C．肾小球滤过率下降D．肾血管收缩E．肾血流动力学异常35．肝性脑病患者应用肠道抗生素的目的是（）A．抑制肠道细菌，减少氨产生和吸收B．防止胃肠道感染C．预防肝胆系统感染D．抑制肠道对氨的吸收E．防止腹水感染36．治疗肝性脑病的措施中下列哪项不妥（）A．给予左旋多巴B．静脉补充高浓度支链氨基酸营养液C．给予足量碱性药物纠正酸中毒D．给予乳果糖E．补充钾盐纠正低钾血症37．乳果糖治疗肝性脑病的机制是（）A．使肠道内pH值下降，达到酸透析作用B．促进肾脏排氨C．促进鸟氨酸循环D．促进三羧酸循环E．直接向机体提供ATP38．左旋多巴治疗肝性脑病有效，不是由于它（）A．可使肾脏排泄尿素增多B．可通过血-脑屏障C．可转变成多巴胺D．可使肾脏排泄氨增多E．可使肾脏排泄假性神经递质增多【B型题】A．维持鸟氨酸循环B．增加脑内多巴胺的含量C．矫正血浆氨基酸的比例失衡D．抑制肝细胞变性、坏死E．控制肠道产氨39．肝性脑病时应用支链氨基酸治疗的作用是（）40．肝性脑病时应用左旋多巴治疗的作用是（）41．肝性脑病时应用精氨酸治疗的作用是（）42．肝性脑病时应用乳果糖治疗的作用是（）题43～45A．肌肉组织B．肾C．肝D．肠道上皮细胞E．神经组织43．清除血氨的主要器官是（）44．清除血中支链氨基酸的主要器官是（）45．清除血中芳香族氨基酸的主要器官是（）题46～49A．氨B．谷氨酰胺C．苯乙醇胺D．羟苯乙醇胺E．5-羟色胺46．酪氨酸进入脑内可生成（）47．苯丙氨酸进入脑内可生成（）48．色氨酸进入脑内可生成（）49．尿素在肠道细菌作用下可生成（）A．苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸B．亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸C．苯乙醇胺、羟苯乙醇胺和5-羟色胺D．γ-氨基丁酸和谷氨酰胺E．谷氨酸和乙酰胆碱50．兴奋性神经递质包括（）51．抑制性神经递质包括（）52．支链氨基酸是指（）53．芳香族氨基酸是指（）【C型题】题54～57A．抑制性神经递质B．假性神经递质C．两者均有D．两者均无54．苯乙醇胺是（）55．5-羟色胺是（）56．GABA是（）57．氨是（）题58～59A．病毒性肝炎B．肝硬化C．两者均有D．两者均无58．急性肝功能衰竭的原因有（）59．慢性肝功能衰竭的原因有（）题60～61A．脑内假性神经递质增多B．脑内去甲肾上腺素和多巴胺减少C．两者均有D．两者均无60．血浆氨基酸失衡可导致（）61．血氨增高可导致（）【X型题】62．肝功能障碍可表现为（）A．物质和能量代谢障碍B．解毒功能障碍C．免疫功能障碍D．凝血功能障碍E．胆汁排泄功能障碍63．肝功能障碍患者会出现哪些物质代谢变化（）A．低血糖症B．低白蛋白血症C．低钙血症D．低钾血症E．低钠血症64．肝功能衰竭出现凝血障碍与下列哪些因素有关（）A．凝血因子合成减少B．凝血因子消耗增多C．血小板数量减少D．纤维蛋白降解产物减少E．血小板功能异常65．肝硬化腹水的发生与下列哪些因素有关（）A．淋巴循环障碍B．低白蛋白血症C．醛固酮增多D．门脉高压E．GFR下降66．肝性脑病的发病机制学说有（）A．氨中毒学说B．矫枉失衡学说C．假性神经递质学说D．GABA学说E．血浆氨基酸失衡学说67．肝性脑病患者的临床表现有（）A．意识淡漠，烦躁不安B．语无伦次，苦笑无常C．嗜睡，昏迷D．运动不协调，扑翼样震颤E．性格和行为改变68．当前观点认为氨引起肝性脑病的重要作用包括（）A．高血氨刺激胰高血糖素分泌，导致AAA增高B．高血氨刺激胰高血糖素分泌，导致BCAA增高C．高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺D．高血氨直接增强GABA能神经传导E．高血氨直接减弱GABA能神经传导69．严重肝病时血氨生成增多是由于（）A．肠道细菌大量繁殖，分解蛋白质产氨增多B．肠内尿素增加C．氨随尿排出减少D．肌肉产氨增多E．尿素合成减少70．肝硬化患者血氨增高的诱因有（）A．胃肠运动增强B．胃肠道出血C．碱中毒D．碳水化合物摄入过多E．肠道细菌活动抑制71．氨干扰能量代谢是通过（）A．减少α-酮戊二酸B．消耗NADHC．增强无氧酵解过程D．ATP生成减少E．消耗ATP72．血氨增高可以影响下列哪些神经递质（）A．谷氨酸B．乙酰胆碱C．γ-氨基丁酸D．肾上腺素E．谷氨酰胺73．假性神经递质主要指（）A．苯乙醇胺B．羟苯乙醇胺C．苯乙胺D．酪胺E．5-羟色胺74．血浆氨基酸失衡学说中芳香族氨基酸是指（）A．色氨酸B．异亮氨酸C．亮氨酸D．酪氨酸E．苯丙氨酸75．引起严重肝病时肠源性内毒素血症的因素有（）A．通过肝窦的血流量减少B．枯否细胞功能抑制C．内毒素从结肠漏出过多D．内毒素吸收入血过多E．细胞免疫功能低下76．肝性功能性肾衰竭患者出现肾血管收缩的影响因素有（）A．肾交感神经张力增加B．肾素-血管紧张素系统活性增强C．激肽释放酶-激肽系统活动异常D．前列腺素合成不足E．内毒素血症77．血脑屏障通透性增强可由于（）A．高碳酸血症B．脂肪酸C．饮酒D．镇静剂E．精神过度紧张78．肝性脑病时血浆氨基酸的变化有（）A．酪氨酸增加B．亮氨酸、异亮氨酸增加C．色氨酸减少D．苯丙氨酸增加E．γ-氨基丁酸增加79．肝性脑病时神经递质的变化有（）A．去甲肾上腺素、多巴胺减少B．假性神经递质增多C．5-HT增多D．谷氨酸增多E．GABA增多80．肝性脑病血浆氨基酸失衡学说的依据有（）A．外周循环中胰岛素水平较正常人高B．外周支链氨基酸含量降低C．血浆芳香族氨基酸明显增高D．血胰高血糖素较胰岛素增高更显著E．输入支链氨基酸后有一定疗效81．神经毒质对脑的毒性作用有（）A．干扰脑能量代谢B．抑制脑细胞的呼吸C．抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶活性D．使神经传递功能障碍E．对神经突触的毒性作用82．左旋多巴治疗肝性脑病的可能机制有（）A．降低血氨B．形成真性神经递质C．使肾脏排泄氨和尿素增加D．减少芳香族氨基酸进入脑组织E．促进支链氨基酸进入脑组织【判断题】83．氨中毒学说对肝性昏迷发生机制有充分的解释。
病理生理学课件：第15章 肝功能不全
目的与要求 •掌握：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综 合征、假性神经递质等概念；肝性脑病 的发病机制。
•熟悉：肝脏疾病的常见病因和机制；肝 脏细胞与肝功能不全；肝性脑病的影响 因素；肝肾综合征的发病机制。
•了解：肝性脑病的分类及分期、防治肝 性脑病的病理生理基础。
查体温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5kPa（ 90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。 营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有许多蜘蛛痣。 肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼 睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一 ），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍 鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射。四肢肌肉松驰 ，膝反射弱。血象：血色素106g/L，血小板 47×109/L，WBC20.6×109/L，中性92%，单核2% ，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和 颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：锌浊14 单位，高田氏反应（＋＋＋），GPT220， A/G=1.8/3。血氨140.3μmol/L（239μg%），凝血酶 原时间23s，NPN63.18mmol/L(88.5mg%)。
●肝功能障碍
凝血障碍：出血与出血倾向 生物转化功能障碍
药物代谢障碍 解毒功能障碍（肝性脑病） 激素灭活功能减弱
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
1. Kupffer细胞激活
活性氧 产生多种细胞因子 释放组织因子
2.Kupffer细胞障碍导致肠源性内毒素 血症
内毒素入血增加、清除减少
肝星形细胞与肝纤维化
NH3↑
丙酮酸 ×
乙酰辅酶A ＋
胆碱
草酰乙酸
乙酰胆碱↓
病理生理学-第15篇 肝功能不全
治疗: 以BCAA为主的氨基酸混悬液
80
五、其它
锰
硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚
自学
82
综合学说:
血氨增高 +谷氨酸
胰高血糖素↑↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ 促进AAA 进入脑内
自学
GABA 转氨 酶活性↓
氨基酸失衡
83
FNT↑、 正常递质↓
脑内GABA↑
三、肝性脑病的影响因素
氮负荷增加
71
假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺
72
HO
CHOHCH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
HO
CHCH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
HO
多巴胺
羟苯乙醇胺
73
苯乙胺 酪胺
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
MAO
苯乙胺 酪胺
苯丙AA
苯乙胺 酪胺
酪AA
74
L-dopa治疗肝性脑病？
蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒
血脑屏障通透性增强
缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症
脑敏感性增加
止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧
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四、HE防治基础
防止诱因 降氨治疗 乳果糖→分解成乳酸、醋酸→酸透析 应用谷氨酸或精氨酸 抗生素（新霉素） 提高正常神经递质 L-dopa 纠正氨基酸失衡 氨基酸混悬液（BCAA占总氨基酸量25%，A AA占2%） 肝移植
L-dopa
多巴脱羧酶
-羟化酶
DA
NE
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氨基酸失衡学说 amino acid imbalance hypothesis
15 肝功能不全
6）心房肽(排钠激素)活力减弱
肝A
门V
小叶间A
小叶间V 肝V 下腔V
肝窦
中央V
小叶下V
（2）电解质代谢紊乱 1、低钾血症 由于肝细胞对醛固酮的灭 活减少;以及腹水形成后可引 起醛固酮分泌增多。 低钾 代碱
H
＋
K
＋
2、低钠血症
由于ADH分泌增多和灭 活减少，造成水潴留； 细胞外钠进入细胞内。可 引起细胞水肿。
（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症） 1、Kupffer细胞被激活：
超氧阴离子→杀菌 IFN →抗病毒 合成补体→防御感染
但同时也可 损伤肝脏
Kupffer
炎症是一把双刃剑
2、肠源性内毒素血症
（1）通过肝窦的血流减少 （2） Kupffer功能受到抑制 （3）内毒素从结肠漏出过多 （4）内毒素吸收过多
Na
＋
K
＋
3、胆汁分泌和排泄障碍 （黄疸）
高胆红素血症
表现：黄疸、瘙痒
4、凝血功能障碍 （出血与出血倾向）
1）凝血因子合成减少 2）凝血因子消耗过多 3）抗凝物质增多 4）血小板量与功能异常
五
解毒功能障碍（肝性脑病）
出现蛛蜘痣（皮肤上以小动脉为中心 及其向周围放射状毛细血管组成的一种小 血管扩张现象）、肝掌（手掌充血发红）。 蜘蛛痣及肝掌的出现，与肝脏的灭能作用 减退，体内雌激素增多有关。此外，雌激 素破坏减少，男子出现乳房发育，睾丸萎 缩；女子可出现月经失调。
是指其化学结构与真性神经递质 （去甲肾上腺素、多巴胺）相似，但传 递信息的生理功能极弱的胺类物质，有 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。
3、假性神经递质引起肝性脑病 的机制：
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血氨增高的原因
氨清除不足
① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足
② 鸟氨酸循环的酶活力降低
③ 门体分流不经过肝脏
血氨增多引起肝性脑病的机制
1 干扰脑的能量代谢
NH3
-酮戊二酸↓
NADH
NAD
NH3
谷氨酸↓
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升 不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功 能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。
水 电 解 质 代 谢 紊 乱
肝腹水： ①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；
③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR
降低，醛固酮增多，ANP减少）
电解质代谢紊乱： ①低钾血症（醛固酮 ）；②低
致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用
第二节 肝性脑病
【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继 发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈 现的精神、神经综合症。
一、肝性脑病的病因与分类
病因
机理
分类 内源性脑病 外源性脑病
② Others
腺苷酸 氨基酸
氧化酶
NH3 OH-
NH4+ 粪
正常人血氨的来源与去路
鸟氨酸 尿素
NH3
瓜氨酸 精氨酸 ATP NH3
肝脏鸟氨酸循环
（ 2NH3+CO2→尿素+H2O
消耗 4ATP）
产生增多
血氨增高的原因
①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑→ 分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内 细菌尿素酶作用→产氨↑↑ ③上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 ⑥肠道pH的影响 NH3 pH↓ pH↑ NH4+
GABA作用示意图 囊泡 ClClR
GABA ClCl-
当前观点
•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 •基本倾向于上述四个致病机制 •各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要
– 综合学说 血氨增高 +谷氨酸
胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓
促进AAA 进入脑内
氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑
三、肝性脑病的诱发因素
• 氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 • 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 • 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等
四、肝性脑病防治的病理生理基础
(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂
由于假性神经递质在网状结 构的神经突触部位堆积，使神经 突触部位冲动的传递发生障碍， 从而引起神经系统功能障碍而导 致昏迷。
脑干网状结构
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性
◆睡眠的周期与醒觉
网状结构神经递质
◆乙酰胆碱
◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT ◆γ－氨基丁酸，谷氨酸
假性神经递质生成途径
2 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁 酸增多
3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常 分布
NH3
K+ K+ Na+-K+ATP酶 Na+ Na+
细胞
（二）假性神经递质学说
保持大便通畅
预防因利尿、放腹水、低钾
血症引起的肝性脑病
（二）降低血氨
◆减少氨的生成和吸收
禁食蛋白质，饮食以糖类为主
左旋多巴 复方氨基酸溶液
（三）提供正常神经递质
（四）补充支链氨基酸
（五）肝移植
口服乳果糖增加肠道排氨
乳果糖
乳酸和醋酸
氨的吸收
肠道pH
第三节 肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功 能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功 能性肾衰竭。
急性严重肝病 肝脏不能处理 毒性代谢产物 慢性肝病 毒性产物绕过肝脏 伴门-体分流
物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍
早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期
二、肝性脑病的发病机制
由于GABA受体上存在苯二氮卓及巴比妥配位体， 而肝病患者脑组织中，苯二氮卓及巴比妥配位体数量 显著增加，提高了脑组织对于这类药物的敏感性，故 对肝性脑病患者应慎用这些镇静剂，以免诱发肝性脑 病。
– GABA是最主要的抑制性神经介质。 – liver failure，GABA ↑的机制 ：
1. Increased GABA in blood and brain • 肠道来源 GABA 在肝内清除 • BBB 对 GABA的通透性↑ →increased GABA in brain 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑
急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。 ◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说
◆γ－氨基丁酸学说
（一）氨中毒学说
1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.氨的清除
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血
液-肝细胞间的物质交换。 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）：占肝细胞总数 0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核 心小泡。
糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 代 谢 障 碍 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）
蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能
障碍
葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测
定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前 浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-3小时内不能恢复 服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验 来诊断有无糖代谢异常。 糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水 平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。
钠血症（ADH ）
肝硬变时肝腹水的发生机制
胆 汁 分 泌 和 排 泄 障 碍
胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高 胆红素血症或黄疸
胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁 淤积
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC 药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
生物 转化 功能 障碍
（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10）
3.释放组织因子，引起凝血
kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症
1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降
2.内毒素清除减少
（三）肝星形细胞与肝纤维化
肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；胞体
收缩，调节肝窦血流。
星 形 细 胞 被 活 化
失去脂肪滴，并增殖
表达平滑肌α肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化
蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的I型胶原纤维 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物(TIMP)表达增强
①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外
②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出
脂溶性 NH3 + H+
NH4+ 水溶性
谷氨酰胺
75% 尿素
鸟AA 循环
⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle
尿素
25%
NH3
NH3
尿素酶
尿素
H+
⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神 经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎 没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
（三）血浆氨基酸失衡学说
特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
支链氨基酸（BCAA)减少
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
原因及机制：
肝功能障碍 胰高血糖素↑→增强组织蛋白分解代谢 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少 胰岛素↑→组织摄取和利用支链氨基酸↑
一、病因和类型
肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正 竭，肾小管急性坏死
二、肝肾综合征的发病机制
肾血管收缩 肾血流量↓
G F R↓
少尿、 内环境紊乱
肝功能衰竭
腹水 胃肠出血 利尿 腹腔放液
门脉高压 内脏血流↑