高血压危象

高血压危象的发生机理
高血压脑病的发病机制
目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动 脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此 时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血 管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度， 出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床 症状。以上是所谓“自动调节破裂学说”。 另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度 痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调 节学说”。
过去和现在的分类命名比较
现在的分类及命名 高血压危象： （ Hypertensive crises） Emergencies urgencies
1.高血压脑病 1.急进性高血压 2.急进性-恶性高血压 2.围手术期高血压 ( 伴视乳头水肿) 3.妊娠高血压 3.高血压伴急性器官损害 ………… 急性主动脉夹层 急性脑出血 急性左心衰 急性肾衰 子痫 …………
病原学
• 最常见原因
– 慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 – 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药
• 其他原因
– – – – – – – – – 肾实质病变 (80% ) 涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE) 肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性) 内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征) 药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药） CNS (创伤或脊髓障碍）– Guillain-Barre 主动脉狭窄 子痫前期/子痫 术后高血压
特殊类型高血压危象的诊断
急进性-恶性高血压
• 多见于年轻男性 • 多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近 发现的高血压）。 • 血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高， 且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。 • 视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。* • 不同程度的心、脑、肾功能障碍。
*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没 有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症
案例---高血压脑病
• Mx
– 进入ICU – 开始静脉注射 硝普盐 – 开始的3个小时后，血压下降到 190/100mmHg
• 结局:
– 5小时内神经症状转变 – 住院后第3天转变为他平时的口服药方案 – 第5天时没有改变---血压控制正常
高血压脑病
• 临床表现为脑水肿和微小出血，脑调节 功能异常 • 定义为急性脑器官综合征或者严重高血 压下的精神错乱
高血压危象
定义和分类
• [定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压 治疗的临床高血压紧急情况。 • [分类] 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、 2003年JNC 7 将高血压危象分为两类:
– 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将 血压降低到安全范围， – 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低 到适当的水平。
◆高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 ◆高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压
◆儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）； 突然停用降压药引起的血压反跳 ◆子痫
◆外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 ◆严重的鼻衄
高血压危象有关的临床常规检查
• 相关病史资料：
– – – 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状
高血压危象的诊断
• 高血压危象的诊断需要病史、体检、常 规化验和一定的特殊检查来评价高血压 的水平及严重程度（分级）、有无急性 脏器损害。病史、体检和常规化验是必 要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超 声、心肌酶或标记物等根据需要选用。 • 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待 检查结果而耽搁降压治疗。
需要在24-48小时降低血压到安全的水平 高血压次急症---Urgencies
• • • • 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头 痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 • 血压达到或超过2２0/130* mmHg，无明显自觉症状且 无急性靶器官损伤证据
–
•
体检：
– – – – – 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规
•
化验：
– – – – –
•
※特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）
高血压危象诊断三要素
• 急性靶器官损害 • 降低血压的紧迫性 • 血压上升的幅度
高血压危象的治疗
• 在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往 医院之前应做一定的现场处理
– – – – 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服； 可使用舌下含服降压药物（见后述） 如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器 衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定 后再决定是否送往医院 – 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救 治并尽快送往医院
定义和分类
• 高血压急症(Hypertensive emergencies)的特 点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并 伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急 症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损 害。 • 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是 高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口 服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压 逐渐降低到相对安全的水平。
病理生理学
• • • • 原因不明 自我调控失败+外周血管阻力突然上升 血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加 内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关 键作用 • 血压上升的启动环
– – – – 内皮受损 局部凝血瀑布激活 小血管纤维素样坏死 释放更多的血管收缩剂
• 血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧
高血压脑病症状和体征
• 症状
– 严重头疼 – 恶心呕吐 – 视力障碍 – 意识模糊 – 定位减弱
• 症状
– 严重头疼 – 恶心呕吐 – 视力障碍 – 意识模糊 – 定位减弱
高血压危象的诊断
• 在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主 要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血 压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损 害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是 慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性 靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高 血压危急症 • 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度 上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解， 可恢复或接近此次急症发生之前的状态
12.5-25mg/次 100-400μg/min 2-5min起效 2-8μg/kg/min 1-2min起效 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效 100-300μg/kg/min 1-2min起效 500μg/kg/min 维持量：300μg/kg/min 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 20-80mg/次
* 收缩压或舒张压任一项达到即成立
流行/ 发病率/ 死亡率
• 流行:
– 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下 降到1% – 老年人和黑人更容易发生高血压危象 – 研究---所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题， 其中估计有33%是高血压急症
• 发病率/死亡率
– – – – 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定 合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90% 合理治疗后10年生存率接近70% 高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%
特殊类型高血压危象的诊断
高血压脑病
• 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于 120mmHg。 • 可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也 可以是首次发现高血压。 • 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 • 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、 烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。 • 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 • 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与 脑血管病鉴别。
考虑院内院外治疗， 基于患者的 临床情况和可信度
继续门诊管理到正常血压 明确和应对继发性 高血压的原因
口服药物治疗 24小时内减少 平均动脉压25%
治疗
药物选择 • 口服降压药
– 慢性高血压 – 高血压次急症
• 静脉注射
– 高血压急症
高血压急症的常用注射药物
硝普钠 Nitroprusside 硝酸甘油 Nitroglycerin 乌拉地尔 Urapidil 酚妥拉明 Phentolamine 尼卡地平 Nicardipine 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 静脉点滴 静脉注射 静脉点滴 静脉点滴 静脉点滴 静脉点滴 负荷量： 静脉注射 肌肉注射 静脉点滴 静脉注射 0.5-10μg/kg/min 5-100 μg/min 即刻起效 即刻起效
发生机理
血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系
应激 升压机制启动
血压骤升
靶器官损害
案例---高血压脑病
• 52岁男性 • 过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右 半边身体麻木和虚弱 • PMx: HPT, 双侧动脉狭窄, 滥用可卡因, 高血脂 • 检查: