院感工作计划.doc

2020年感控科工作计划

院感科，并不是想象的那么简单，几个月下来，感觉还是懵里懵懂的，好在有主任在，在主任的指导下，工作还算顺利，并没有大的纰漏。也很感谢院领导及全院医务人员给与的支持和帮助。为了加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，更好的完成院感各项工作，感控科制定2020年医院感染管理工作计划如下：

一、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善医院感染管理体系。

1、成立新年度院内感染控制小组及科室内感染管理小组，实行院科两级管理，科室分设感控医生、感控护士，人员职责明确，科室感控管理具体事项由具体负责人主抓工作。

2.指定医院感染管理各项责任状，科室无异议的签署责任状后按照要求执行，感控科定期考核科室及个人工作质量并给于相应奖惩，做到感控不是一个人的感控，院感防控是每名医护人员的责任。

二、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。

三、医院感染控制

1、及时完善各项文件及制度，将最新版本文件及精神认真传达到科室及每名医护人员，定时开展各项法律法规的培训学习。各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进

2、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。本年度院感科计划组织全院培训至少4次(每季度一次)。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等;要求全员参加，普及知识。各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。

3、专科培训：针对我院即将于2020年成立口腔科整改胃肠科等，另加现有的手术室、供应室、重症医学科等院感防控重点专科根据国家规范要求进行不断的知识更新及专科培训。

四、开展医院各项感染监测

1、开展医院感染的全院综合性监测。

临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，

按规定的时限和途径上报感控科。

感控科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。

2、年度内开展一次医院感染现患率调查。

3、针对ICU病区开展对高危人群、高发感染部门的目标性监测如：呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血流相关导管感染、一类手术切口等主要部位医院感染的目标性监测，预防与控制感染的发生。

4、监测多重耐药菌检出率，联合检验科、药学部每季度向全院公示多重耐药菌情况及抗生素使用分析。

五、做好院内细菌监测及各项质控工作

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，并采取有效的防控措施，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、胃镜室、重症监护室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，查找原因，持续整改，直至监测结果合格为止。

每季度对全院所有科室重点环节进行环境、物表及手卫生细菌监测。

3、每月对临床科室、重点部门进行院感防控质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、定期对科室质控检查发现问题进行指导，回访。

六、抗菌药物应用：

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，联合药学部定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院多重耐药菌分析结果，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

七、做好对医疗废物处理的监管与指导工作。

严格执行医疗废物管理制度，按照最新的《医疗废物管理办法》对全院各科室进行培训，科室医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。

医疗废物贮存及时交由医疗废物集中处置单位处置，做好医疗废物登记。

医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。

八、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生工作列入科室质量考核项目之中，每季度对全院医务人员进行手卫生依从性的调查，并从人机物法环等各环节加强监管，使我院手卫生依从性逐步提高。

2、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理，对于刺伤的个案进行追踪回访。

3、加强职业暴露防护知识宣传教育，做好医务人员职业安全防护工作，最大限度的降低职业暴露的风险，保障医务人员的安全。

4、对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导;为医务人员提供必要的防护物品;医务人员发生职业暴露时，及时给予登记、报告、评估、预防处理。

九、院感知识培训

本年度感控科会分别针对不同层面的知识内容组织全院医护人员及后勤、保洁及新入职人员进行相关知识的培训。

培训内容包括：院内感染病例诊断报告、多重耐药菌、重点科室相关感染知识、医疗废物、医用织物、手卫生、病房管理、感控标准、安全注射等。

十、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作等工作的监管和指导。

严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合《医院消毒技术管理规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》，有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性感染及病原微生物的传播引起的医院感染。

十一、开展医院消毒、灭菌效果监测

1、使用中的消毒液染菌量监测

每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。

2、压力蒸汽、低温等离子灭菌效果监测

化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测，做好记录。

物理监测：每锅次监测并记录灭菌是的温度、压力和时间等灭菌参数数据合格

生物监测：压力蒸汽灭菌至少每周监测一次

3、紫外线灯管及层流净化消毒效果监测

1、日常监测：包括紫外线灯管及循环风应用时间、累积照射时间、每周

擦拭消毒等实际工作及记录。

2、灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试，合格均可使用。

3、建立层流手术室消毒设备档案、科室有更换记录。

十二、医院感染预防、控制工作质量的考核与控制。

院感科制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标准，对各

科室医院感染防控质量进行考核，做到基础环节与终末质量的控制与管理，

不断提高、持续改进医院感染管理质量。

院感科每月对全院各科室各部门的医院感染工作质量进行一次考评，不

定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及时向医院有关科室反馈，

限期整改，并再次检查、督导，直至改正，做到质控体系持续改进。

十三、加强重点科室监督管理力度，严防院内感染爆发

针对我国部分地区近年以来发生的多起院内感染不良事件，院感科将工作重点放在腔镜室、供应室、手术室、口腔科、ICU等院感重点及高危科室，加大日常监管及专科培训，提高医护人员风险意识，做好各项消毒隔离，杜绝一次性用品的重复使用，严防各类院内感染事件发生

十四、根据医院工作安排，完成医院交给的各项临时工作，督导科室做好各项日常管理工作，做到工作规范常态化，随时迎接行政主管部门的监督检查