呼吸与危重症医学科 肺炎

道（腹泻，AAD?)，中枢神经系统（药物？高热？） 影像学示：大叶性肺炎合并胸腔积液 体征相对影像学轻微
问题
总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因； 和家属交代病情。
问题
完整写出患者的入院诊断 鉴别诊断是什么？ 经验性开始使用什么抗菌药物？
病例
入院后考虑社区获得性肺炎诊断明确。前期β内 酰胺类联合大环内脂类药物效果欠佳，遂静脉 滴注莫西沙星0.4 g，每日1次抗感染治疗。入 院当晚患者出现时间定向力障碍，反应淡漠， 不认识家人，不能和人正常交流，查脑膜刺激 症及病理反射均阴性。
（6）血WBC＜10×109/l
拟诊：
6项中符合≥4项，或1～5项符合≥3项
注意：
以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌
Mycoplasma pneumoniae
Extrapulmonary Presentation:
神经系统
脑膜炎，脑炎
血液系统
贫血，溶贫，血小板减少，血栓栓塞，冷凝集试验阳性 DIC
血常规（4-1）： WBC：4990/mm3，N：44.9%， HB:135g/L, PLT:231000（78000）/mm3
CRP(3-28) <0.1 2009年4月2日出院
2008年3月28日 出院前
2008年4月18日 出院后
谢谢！
CAP--management
是否诊断CAP 是否需要病原学检测 对严重程度进行评价 决定－－分层治疗
发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。 WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变
，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一款加第5项
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血 管炎等
+20
Respiratory rate ≥ 30/min +20
Systolic blood pressure
< 90 mmHg
+20
Temp. < 35° C or ≥ 40° C +15
Pulse >125 / min
+10
Laboratory findings pH < 7.35 BUN > 10.7 mmol/L Sodium < 130 mmol/L Glucose > 13.9 mmol/L Hematocrit < 30% PO 2< 60 mmHg Pleural effusion
V
> 130
9,333
29.2
Inpatient
PORT， Fine MJ, et al. NEJM 1997;336(4)243-
250
CAP 严重程度的评价 BTS
CURB-65
Confusion Urea>20mg/dl Respiratory rate≥30/min Blood Pressure (SBP<90mmHg or
住院(非ICU)
A.静脉注射第二代头孢单药或联合大环内酯 B. 静脉呼吸喹诺酮 C.静脉β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单药或联 合大环内酯 D. 头孢噻肟、头孢曲松单药或联合大环内酯
病例
继续莫西沙星抗感染治疗 其它辅助检查：
血涂片：杆状：5%，分叶：46%，中幼粒：1%，晚幼粒1%， 淋巴：34%，单核：7%
病人情况
优选抗菌治疗意见
住院(非ICU)
A.呼吸喹诺酮类（证据I）
B. β-内酰胺类+大环内酯类 （证据I）
（选择的β-内酰胺类为头孢噻肟、头孢曲松、
氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培 南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过 敏者用呼吸喹诺酮。
我国关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
支持：是CAP中最为重要的病原体 影像学较为典型的大叶性肺炎
问题1：白细胞自始至终不高 问题2：治疗一直在覆盖肺炎链球菌（头孢菌
素+阿奇霉素、氯林可霉素），效果差
耐药肺链？
本病例可能的病原体 — 肺炎支原体
支持：CAP中重要的病原体 肺外症状多 肺部体征较影像学轻 白细胞不高 干咳无痰 年轻
问题
该患者呼吸道感染的主要部位是什么？ 有无发病的诱因？ 病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
门诊查体记录
体温40.5℃，呼吸30次/min，血压130/80 mmHg，心率128 次/min。
神志清，坐轮椅入诊室。咽充血，双扁桃体不大。呼吸促， 口唇无发绀，未触及肿大淋巴结。双下胸壁未触及胸膜摩擦 感，左肺呼吸音清，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率 128 次/分，律齐，心脏未闻异常杂音。腹软，无压痛，肝脾肋 下未及，肠鸣音8次/分。
问题
该患者应在哪里治疗？
问题
该患者入院后还应马上进行哪些实验室检查？
病例
尿常规：尿蛋白 1 g/L。 生化指标：丙氨酸转氨酶（ALT）103 U/L，天冬
氨酸转氨酶（AST）57 U/L，心肌激酶（CK） 1415 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 1983 U/L, 余正常 血气分析（未吸氧）：pH 7.462；二氧化碳分压（ PCO2）26.4mmHg，氧分压（PO2）74mmHg， 碱剩余（BE）-3.4 mmol/L。
皮肤
皮疹 Stevens Johnson Syndrome
心脏：心肌炎、心包炎、心律失常、CK升高 +/- 结膜炎
本病例可能的病原体 — 嗜肺军团菌
呼吸道：高热、干咳、气短、胸痛 肺外症状：腹泻、中枢系统症状、肝脏、肾脏 病情相对重
问题
总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。
问题
总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因； 和家属交既往体健； 发热伴呼吸道症状，干咳为主，胸痛； 多种抗菌药物治疗效果差; 血白细胞正常； 多器官受损：肝脏、心脏、肾脏、血小板下降、消化
PSI 评分
Patient
Points
characteristics assigned Demographic factors
Age: males age (29分) females age (in yrs) -10
Nursing home resident +10
Comorbid illnesses
问题
结合体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？（ 门诊可及性）
门诊检查结果
血常规：WBC 4.11×109/L，N: 0.783），Hb 139 g/L，PLT 78×109/L。
影像学：
CAP--临床诊断
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
次要标准
• R≥30bpm • PaO2/FiO2≤250 • 多肺叶浸润 • 意识模糊/定向障碍 • BUN≥20μg/dl
• 白细胞降低＜4×109/l • 血小板降低＜10万/mm3 • 低体温＜36℃ • 低血压需要液体复苏
主要标准
• 有创机械通气
• 脓毒休克需要血管加压素
我国重症CAP诊断－2006指南修订版
Neoplastic disease
+30
Liver disease
+20
Congestive heart failure +10
Cerebrovascular disease +10
Renal disease
+10
Physical examination findings
Altered mental status
咽拭子： A型B型流感病毒均阴性（发病10天） 血培养：阴性（两次） 衣原体抗体：阴性 军团菌抗体（1-15）： 冷凝集试验：1:64， 支原体抗体IgM: 1:1280 ESR：74 CRP: 9.52mg/dl(<0.8） 超声心动：正常
体温变化趋势图
问题
该患者入院后观察的重点是什么？ 何时开始序贯治疗？ 治疗疗程应如何确定？
肺炎 （pneumonia）
呼吸与危重症医学科
病例
患者，男，29岁。主因“发热伴咳嗽1周”前 来呼吸科门诊就诊。
病例
患者男，29岁。 主因“发热伴咳嗽1周”前来就诊。既往健康。 患者入院前1周受凉后出现低热，无明显呼吸道症状，于
外院查白细胞（WBC）8×109/L（中性粒细胞 0.59）， 血小板计数（PLT）237×109/L，诊断上呼吸道感染，氯 林可霉素抗感染4 d，症状无缓解，并出现咳嗽、无痰， 伴有右侧胸痛，体温最高升至40℃。转入我院急诊，给予 头孢替安联合阿奇霉素治疗4 d，无效。入院前3 d开始出 现腹泻，最多每日8次，无明显腹痛，大便常规正常。
问题
总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。
病原菌考虑
肺炎链球菌 非典型病原体: 肺炎支原体、嗜肺军团菌 合并感染？