医疗机构病历管理规定培训
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v 不能将住院病历全部或部分直接交给病人或亲属。 v 病人出院后的相关结果应在24小时内归入或录入病历。 v 病历归档要及时。
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第三章 病历的保管
v 第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何 人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销 毁、抢夺、窃取病历。
v 每个医务人员都应有加强病历管理的意识。
医疗机构病历管理规定 培训
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2020/11/12
医疗机构病历管理规定培训
修订背景
v 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条 例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫 生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病 历管理规定》（以下简称《规定》），对规 范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法 权益起到了重要作用。
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修订原则
v 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善， 同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改 革有关精神，体现了新形势下病历管理工作 的新要求，并与近年出台的相关法律法规等 做好衔接。
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医疗机构病历管理规定培训
概述
v 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共 23条，未划分章。
v 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。
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第一章 总则
v 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。
v 制定《规定》的目的
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案例
v 某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发 现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时， 听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿 疣的事。
v 不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉 权为由其告上法庭。
v 法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的 他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员 造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。
药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检 查专家。 v 内一科医生不得直接去查阅内二科的住院病历。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊 医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续 后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还， 借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病 历资料不得带离患者就诊医疗机构。
v 明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求 。
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第三章 病历的保管
v 第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由 病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24 小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统 一保存、管理。
v 明确了医疗机构内管理病历质量的部门
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第一章 总则
v 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。
v 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医 务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
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泄露患者隐私的九条途径
v 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
v 还应包括不具备民事行为人员的法定代理人（未成年人、昏 迷病人）。证明应留存。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊 病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入 院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学 影像检查资料等病历资料。
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第二章 病历的建立
v 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
v 《规定》的适用范围
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第一章 总则
v 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。
v 增加电子病历管理相关内容，体现新形势下 病历管理工作特点。
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第一章 总则
v 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负 责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估 与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的 质量管理。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提 供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
v 病案室负责此项工作。 v 院质字〔2006〕04号文件关于下发《病历复印管理规定》
v 查阅的人员都留下了痕迹（可以追查）。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或 者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或 者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
v 有权复制或查阅病历的人员。还应包括不具备民事 行为人员的法定代理人（未成年人、昏迷病人）。
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第一章 总则
v 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
v 病历的定义
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第一章 总则
v 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病 历的管理。
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第二章 病历的建立
v 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范（试行）》和《中医电子病历 基本规范（试行）》要求书写病历。
v 病历书写应符合书写规范的要求。 v 格式、时限、准确、真实、签名。
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第二章 病历的建立
v 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住 院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标 识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当 将病历标识号码与患者身份证明编号相关联， 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进 行检索。
v 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电 子页码。
v 不包括疑难危重病例讨论记录、会诊记录、病程记 录、死亡病例讨论记录等。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险 以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、 依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商 业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历 资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机 构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗 事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、 司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一 致）。
的通知：已出院患者要复印病历，应带上出院证明和结算收 据，出院后欠费及未结算患者不得复印病历；在院患者要复 印病历，应带上经治医师和科主任提供的同意单。 v 具体操作时应灵活。
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第四章 病历的借阅与复制
v （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料 和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法 定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证 明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与 法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
v 运行病历和归档病历排序有所不同。
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第三章 病历的保管
v 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗 机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急） 诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其 门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以 及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗 机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人 员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
v 保护病人的隐私权。 v 病案室、医务部、护理部、医院感染控制科和临床
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修订背景
v 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的 深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代 化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下 发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个 省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意 见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管 理规定》。
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第二章 病历的建立
v 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
v 我院门诊病历由患者负责保管。
v 我院急诊病历为复写两份，一份由患者保管，一份 由医院保管。
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第三章 病历的保管
v 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应 当将检查检验结果及时交由患者保管
v 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机 构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检 验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗 活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
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第三章 病历的保管
v 第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何 人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销 毁、抢夺、窃取病历。
v 每个医务人员都应有加强病历管理的意识。
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2020/11/12
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修订背景
v 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条 例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫 生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病 历管理规定》（以下简称《规定》），对规 范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法 权益起到了重要作用。
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医疗机构病历管理规定培训
修订原则
v 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善， 同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改 革有关精神，体现了新形势下病历管理工作 的新要求，并与近年出台的相关法律法规等 做好衔接。
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医疗机构病历管理规定培训
概述
v 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共 23条，未划分章。
v 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。
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第一章 总则
v 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。
v 制定《规定》的目的
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案例
v 某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发 现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时， 听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿 疣的事。
v 不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉 权为由其告上法庭。
v 法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的 他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员 造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。
药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检 查专家。 v 内一科医生不得直接去查阅内二科的住院病历。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊 医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续 后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还， 借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病 历资料不得带离患者就诊医疗机构。
v 明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求 。
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第三章 病历的保管
v 第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由 病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24 小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统 一保存、管理。
v 明确了医疗机构内管理病历质量的部门
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第一章 总则
v 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。
v 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医 务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
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泄露患者隐私的九条途径
v 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
v 还应包括不具备民事行为人员的法定代理人（未成年人、昏 迷病人）。证明应留存。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊 病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入 院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学 影像检查资料等病历资料。
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第二章 病历的建立
v 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
v 《规定》的适用范围
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第一章 总则
v 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。
v 增加电子病历管理相关内容，体现新形势下 病历管理工作特点。
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第一章 总则
v 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负 责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估 与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的 质量管理。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提 供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
v 病案室负责此项工作。 v 院质字〔2006〕04号文件关于下发《病历复印管理规定》
v 查阅的人员都留下了痕迹（可以追查）。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或 者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或 者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
v 有权复制或查阅病历的人员。还应包括不具备民事 行为人员的法定代理人（未成年人、昏迷病人）。
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第一章 总则
v 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
v 病历的定义
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第一章 总则
v 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病 历的管理。
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第二章 病历的建立
v 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范（试行）》和《中医电子病历 基本规范（试行）》要求书写病历。
v 病历书写应符合书写规范的要求。 v 格式、时限、准确、真实、签名。
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第二章 病历的建立
v 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住 院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标 识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当 将病历标识号码与患者身份证明编号相关联， 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进 行检索。
v 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电 子页码。
v 不包括疑难危重病例讨论记录、会诊记录、病程记 录、死亡病例讨论记录等。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险 以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、 依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商 业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历 资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机 构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗 事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、 司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一 致）。
的通知：已出院患者要复印病历，应带上出院证明和结算收 据，出院后欠费及未结算患者不得复印病历；在院患者要复 印病历，应带上经治医师和科主任提供的同意单。 v 具体操作时应灵活。
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第四章 病历的借阅与复制
v （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料 和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法 定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证 明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与 法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
v 运行病历和归档病历排序有所不同。
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第三章 病历的保管
v 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗 机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急） 诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其 门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以 及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗 机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人 员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
v 保护病人的隐私权。 v 病案室、医务部、护理部、医院感染控制科和临床
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修订背景
v 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的 深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代 化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下 发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个 省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意 见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管 理规定》。
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第二章 病历的建立
v 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
v 我院门诊病历由患者负责保管。
v 我院急诊病历为复写两份，一份由患者保管，一份 由医院保管。
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第三章 病历的保管
v 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应 当将检查检验结果及时交由患者保管
v 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机 构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检 验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗 活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。