中医执业医师西医内科学复习摘要：风湿热和风湿性心脏病
中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——风湿性疾病
【最新】中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——风湿性疾病中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——风湿性疾病中西医结合内科学执业医师考试知识点总结风湿性疾病一.风湿热〔痹症〕——A组乙型溶血性链球菌感染诊断表现:关节炎.心脏炎.皮下结节.环形红斑.舞蹈病.〔一〕病因病理病因:链球菌咽部感染;病理:以侵犯心脏.关节为主;分期:变性渗出期;增殖期——特征:风湿小体形成——风湿活动标志;硬化期风湿性心脏炎最常见的心律失常——一度房室传导阻滞.〔二〕检查1.咽拭子培养:链球菌感染+;2.血象:WBC↑,RBC沉降率↑;3.透明质酸酶+;4.活动期:C反响蛋白↑,血沉↑,血清糖蛋白.粘蛋白↑.〔三〕治疗1.抗生素——首选青霉素;2.抗风湿药物——首选非甾体类,常用乙酰水杨酸;3.心脏炎——激素〔常用泼尼松〕;4.舞蹈病——加镇静药.二.类风湿性关节炎〔痹症.痛痹〕〔一〕病理:滑膜炎——最根本病理改变,血管炎——类风湿性结节;〔二〕表现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸形;〔三〕药物治疗:1.非甾体抗炎药——改善关节炎病症的常用药〔布洛芬,萘普生,吲哚美辛,舒林酸,阿西美辛,双氯芬酸〕;2.慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤;3.激素——用于有关节外病症或关节炎明显或急性发作者;〔四〕中医辨治活动期:湿热痹阻——四妙就;阴虚内热——丁氏清络饮;寒热错杂——桂枝芍药知母汤;缓解期:痰瘀互结,经脉痹阻——身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸;肝肾亏损,邪痹筋骨——独活寄生汤.三.系统性红斑狼疮〔SLE〕〔蝶疮流注〕〔一〕发病机制:免疫复合物的形成和沉积——发病主要机制;病理:炎症反响和血管异常;受损器官的特征性改变:苏木紫小体;〝洋葱皮样〞病变;〔二〕中医病机:病位在经络.血脉,与心脾肾密切相关;〔三〕诊断:颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡;非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管型;溶血性贫血或白细胞减少〔四〕检查抗核抗体〔ANA〕——SLE阳性率最高的抗体,抗Sm抗体——SLE特异性最高的抗体;〔五〕治疗1.轻型:对症治疗;2.重型:激素;细胞毒药〔环磷酰胺〕;环孢素;丙球;〔六〕中医治疗气营热盛——清瘟败毒饮;阴虚内热——玉女煎合增液汤;热郁积饮——葶苈大枣泻肺汤合泻白散;瘀热痹阻——犀角地黄汤;脾肾两虚——济生肾气丸;气血两亏——八珍汤;脑虚瘀热——清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹;瘀热伤肝——茵陈蒿汤合柴胡疏肝散.扩展阅读:中西医结合内科学执业医师考试知识点总结中西医结合内科学执业医师考试知识点总结风湿性疾病一.风湿热(痹症) ——A组乙型溶血性链球菌感染诊断表现:关节炎.心脏炎.皮下结节.环形红斑.舞蹈病.(一)病因病理病因:链球菌咽部感染;病理:以侵犯心脏.关节为主;分期:变性渗出期;增殖期——特征:风湿小体形成——风湿活动标志;硬化期风湿性心脏炎最常见的心律失常——一度房室传导阻滞.(二)检查1.咽拭子培养:链球菌感染+;2.血象:WBC↑,RBC沉降率↑;3.透明质酸酶+;4.活动期:C反响蛋白↑,血沉↑,血清糖蛋白.粘蛋白↑.(三)治疗1.抗生素——首选青霉素;2.抗风湿药物——首选非甾体类,常用乙酰水杨酸;3.心脏炎——激素(常用泼尼松);4.舞蹈病——加镇静药.二.类风湿性关节炎(痹症.痛痹)(一)病理:滑膜炎——最根本病理改变,血管炎——类风湿性结节;(二)表现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸形;(三)药物治疗:1.非甾体抗炎药——改善关节炎病症的常用药(布洛芬,萘普生,吲哚美辛,舒林酸,阿西美辛,双氯芬酸);2.慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤;3.激素——用于有关节外病症或关节炎明显或急性发作者;(四)中医辨治活动期:湿热痹阻——四妙就;阴虚内热——丁氏清络饮;寒热错杂——桂枝芍药知母汤;缓解期:痰瘀互结,经脉痹阻——身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸;肝肾亏损,邪痹筋骨——独活寄生汤.三.系统性红斑狼疮(SLE)(蝶疮流注)(一)发病机制:免疫复合物的形成和沉积——发病主要机制;病理:炎症反响和血管异常;受损器官的特征性改变:苏木紫小体;〝洋葱皮样〞病变;(二)中医病机:病位在经络.血脉,与心脾肾密切相关;(三)诊断:颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡;非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管型;溶血性贫血或白细胞减少(四)检查抗核抗体(ANA)——SLE阳性率最高的抗体,抗Sm抗体——SLE特异性最高的抗体;(五)治疗1.轻型:对症治疗;2.重型:激素;细胞毒药(环磷酰胺);环孢素;丙球;(六)中医治疗气营热盛——清瘟败毒饮;阴虚内热——玉女煎合增液汤;热郁积饮——葶苈大枣泻肺汤合泻白散;瘀热痹阻——犀角地黄汤;脾肾两虚——济生肾气丸;气血两亏——八珍汤;脑虚瘀热——清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹;瘀热伤肝——茵陈蒿汤合柴胡疏肝散.中西医结合内科学执业医师考试知识点总结内分泌与代谢疾病一.甲状腺功能亢进症(瘿气)(一)病因1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)——最常见;2.多结节性毒性甲状腺肿;3.甲状腺自主高功能腺瘤;4.碘致甲状腺功能亢进症;5.滤泡状甲状腺癌.(二)诊断要点——怕热.多汗.易冲动.易饥多食.消瘦.手颤.腹泻.心动过速及眼征.甲状腺肿大.甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤;甲亢性心脏病——表现为房颤和心衰.(三)治疗治疗甲状腺危象——首选丙硫氧嘧啶,既往有哮喘病史的——不宜用心得安.二.糖尿病(消渴)(一)病因1.1型:以胰岛B细胞破坏.胰岛素分泌缺乏为特征;2.2型:胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏.病理:胰岛素分泌绝对或相对缺乏.(二)并发症1.急性并发症:酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,低血糖反响及昏迷,感染;2.慢性并发症:大血管病变——糖尿病性冠心病.脑血管病.下肢动脉硬化闭塞征;微血管病变:糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变;神经病变:多发性周围神经病变,动眼神经.展神经麻痹及自主神经病变;糖尿病足;(三)检查判断糖尿病控制程度的指标——糖基化血红蛋白;鉴别1型与2型最好的检测是——胰岛素释放试验;三.水.电解质代谢和酸碱平衡失调(一)失水1.高渗性失水早期主要表现——口渴;2.等渗性失水多发生于胃肠液急性丧失;3.低渗性失水特征:无口渴感.补液:轻度1200,中度1800-3600,重度>3600.(二)水过多和水中毒——血浆渗透压和血钠明显降低;(三)低钠血症150特发性高钠血症——给予氢氯噻嗪可使病症改善;(五)低钾血症 5.5心电图:高尖T滤;(七)代谢性酸中毒呼吸深快pH↓,HCO3-↓,PaCO2正常,AB.SB↓,BE负值增加;(八)代谢性碱中毒呼吸浅性pH↑,HCO3-↑,PaCO2正常,AB.SB↑,BE正值增加;(九)呼吸性酸中毒呼吸常不规那么或呈潮式呼吸pH↓,HCO3-↑,PaCO2↑,AB.SB↑,AB>SB;(十)呼吸性碱中毒呼吸加快,换气过度,伴呼吸困难和意识改变pH↑,HCO3-↓,PaCO2↓,SB↓,AB>SB.中西医结合内科学执业医师考试知识点总结血液及造血系统疾病一.缺铁性贫血(血劳)(一)铁的代谢1.主要来源于食物;2.吸收部位主要在十二指肠和空肠上段;3.不能被利用的铁贮存于肝.脾.骨髓的单核-巨噬细胞内;4.铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合;5.分布:成人体内存在的铁为3-5g.67%组成血红蛋白;29.2%为贮存铁;3.5%存在肌红蛋白中;0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类;0.12%在血液中运转.(二)病因:慢性失血占缺铁的首位(三)中医病机:病位在脾.胃,与肝.肾相关(四)诊断:1.小细胞低色素性贫血:Hb男(三)诊断的最正确方法:骨髓活检(四)再障的骨髓表现:红有髓总量减少,脂肪组织增多(五)治疗首选药物——雄激素;最正确方法——骨髓移植.三.白细胞减少症与粒细胞缺乏症(虚劳)——白细胞减少症:外周血WBC数持续急性型——多见于儿童;慢性型——好发于40岁以下女性.(二)诊断1.广泛出血累及皮肤.粘膜及内脏;2.屡次检查PLT减少;3.脾不大或轻度大;4.骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍.(三)治疗激素——首选药物;脾切除——治疗本病的有效方法之一.中西医结合内科学执业医师考试知识点总结泌尿系统疾病一.急性肾小球肾炎(皮水.水肿)(一)病因:以链球菌感染最常见;病理:弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润;电镜特点:上皮下驼峰状电子沉积;(二)中医病机:初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾;(三)表现:前驱感染→水肿,血尿,高血压,少尿;(四)治疗——不宜用激素及细胞毒药药——首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素).(五)中医辨治急性期:风寒束肺,风水相搏——麻黄汤合五苓散;风热犯肺,水邪内停——越婢加汤;热毒内归,温热蕴结—麻黄连翘赤小豆合五味消毒;脾肾亏虚,水气泛溢——五皮饮合五苓散;肺肾缺乏,水温停滞——改已黄芪汤;恢复期:脾气虚弱——参苓白散;肺肾气阴两虚——参芪地黄汤.二.慢性肾小球肾炎(石水)(一)病因:少数由急性开展而来,多数为免疫介导性疾病;病理:双肾一致性肾小球改变;类型:系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性.(二)表现:蛋白尿,血尿,水肿,高血压,伴肾功能损害,以中青年为主,男性多见;水肿.高血压病史1年以上.(三)治疗:低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;防止肾损害.三.肾病综合征(NS)(肾水)(一)病理:类型:微小病变型肾病——儿童高发;系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细胞血管性肾小球肾炎——好发于青少年;膜性能病——好发于中老年;局灶性节段性肾小球硬化——好发于青少年男性;(二)表现与并发症1.特点:大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿大量蛋白尿(>3.5g/d)——最根本的特征;2.并发症:感染.血栓栓塞性并发症.急性肾衰.脂肪代谢紊乱.蛋白质营养不良;(三)治疗——首选激素(泼尼松)1.消肿:利尿剂;2.减少尿蛋白:血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药;3.激素抵抗型——环磷酰胺.氮芥四.尿路感染(热淋.劳淋)(一)病因:革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见;病理:病灶有肾小管上皮细胞肿胀.坏死.脱落;间质内有白细胞浸润和小脓肿形成.(二)中医病机:以肾虚为本,膀胱湿热为标,与肝脾密切;(三)表现1.急性肾盂肾炎:高热寒战,尿频急痛,排尿困难,肾叩击痛;2.膀胱炎:多见于青年妇女,尿频急痛,尿混浊;3.尿道炎.(四)检查1.尿常规:尿WBC>5个/高倍视野;2.尿细菌培养:清洁中段尿培养,菌落计数>105/ml.(五)治疗1.初发者——选用复方磺胺甲恶唑,氟哌酸,氧氟沙星;2.全身感染中毒病症明显——头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素;3.大肠杆菌感染且肾功正常——庆大霉素.五.慢性肾功能不全(癃闭,关格,溺毒,肾劳)(一)病因:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病主要特征:脂代谢异常;血管紧张素II在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素;(二)中医病机:病位在肾,涉及肺.脾(胃).肝(三)诊断:Ccr133umol/l1.肾贮备功能下降期:肾小球滤过率减少至正常的50-80%,血肌酐正常,无病症;2.痰质血症期:GFR减少至正常的25-50%,出现氮质血症,血肌酐高于正常不平,有出血点;组织学:粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润;2.萎缩性胃炎:粘膜色淡弥散变薄,有上皮细胞增生或肠化生;组织学:粘膜萎缩伴有假幽门腺化生.二.消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)命名:因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与;(一)病因胃.十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡;(二)病理GU可发于胃的任何部位,以胃角和胃窦小弯常见,DU多发生于十二指肠球部.(三)表现——上腹疼痛,慢性病程发作,呈周期性.节律性,GU——餐后1小时内发生疼痛;DU——两餐之间,持续不减,直至下次是食后缓解,午夜痛.并发症:上消化道出血——最常见,穿孔;幽门梗阻——主要为十二指肠溃疡引起,癌发;影像:龛影——直接征象;痉挛性切迹——间接征象;化验:胃溃疡——胃液酸度↑↑;DU——胃酸↑,胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾综合征)——胃酸↑↑,胃泌素↑↑.(四)治疗三联疗法:剂+克拉霉素+甲硝唑;四联疗法:质子泵抑制剂+剂+克拉霉素+甲硝唑.三.胃癌——居消化道肿瘤死亡原因第一位(一)病因幽门螺杆菌感染——胃癌发病的危险因素癌前病变:慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;胃溃疡;巨大粘膜皱襞症(二)病理1.部位:好发于幽门区(胃窦.胃小弯及前后壁),次贲门部;2.形态分型;(1)早期胃癌:粘膜及粘膜上层;(2)中晚期胃癌:侵及肌层或全层;(蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型)3.组织分型根据腺体:管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌;根据分化分:高分化癌;中分化癌;低分化癌;根据生长方式分:膨胀型;浸润型;根据肿瘤起源分:肠型胃癌;弥漫型胃癌;(三)转移途径:直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植;(四)中医病机:病位胃,与肝脾肾关系密切;(五)表现上腹痛-最常见的病症;并发症:出血;梗阻;穿孔;伴癌综合征:血栓性静脉炎.四.肝硬化(一)病因:病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病;(二)表现1.代偿期:乏力,食欲减退;2.失代偿期:(1)肝功能减退病症;(2)门静脉高压症:脾大,侧支循环的建立和开放,腹水——代偿功能减退最突出体征;(三)并发症:上消化道出血——最常见肝性脑病——最严重的并发症;自发性腹膜炎;原发性肝癌;肝肾综合征;电解质和酸碱平衡紊乱.五.原发性肝癌(一)病因:病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染;(二)病理:肝细胞型;胆管细胞型;混合型;(三)转移途径:肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移;(四)表现:肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛);肝大;黄疸;肝硬化;全身表现;并发症:肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血.(五)诊断标准:AFP>400异常凝血酶原——对亚临床肝癌早期诊断有价值;六.急性胰腺炎(一)病因:胆道疾病——是最常见的病因;(二)表现:腹痛——主要和首发病症;多位于上腹中部,饭后1-3小时发病渐加重;疼痛剧烈而持续,向腰背放射;恶心.呕吐及腹胀;发热——中度以上发热;胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征);脐周皮肤青紫(Cullen征);并发症:胰腺脓肿和假性囊肿;败血症,肾衰,心衰,DIC.(三)检查1.淀粉酶:血>500U,6-12小时开始升高12-24小时达顶峰,尿>256U;2.脂肪酶:>1.5U,48-72小时开始升高;3.C反响蛋白(CRP)>250mg/L——提示广泛的胰腺坏死.七.上消化道出血(一)病因:消化性溃疡——主要原因(二)中医病机:病位在胃与大肠,与肝脾关系密切(三)出血量的估计>5ml粪便隐血+;50-100ml黑便;250-300ml呕血;400-500ml出现全身病症;>1000ml出现周围循环衰竭表现.(四)治疗大量出血伴休克——首选积极补充血容量.中西医结合内科学执业医师考试知识点总结循环系统疾病一.心功能不全(一)病因——心排出量下降,周围器官供血缺乏1.心肌收缩力降低——缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛);2.前负荷增加——心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全);3.后负荷增加——如高血压.主动脉瓣狭窄;右心后负荷增加——阻塞性肺气肿,左心后负荷增加——回心血量增加;4.严重心律失常——如快速性心律失常;(二)左心衰——以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主.1.病症:劳力性呼吸困难——最早病症,心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血;2.体征:两肺底湿音;心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉;(三)右心衰——以体循环静脉瘀血表现为主1.病症:腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛,少尿及呼吸困难;2.体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿;胸水和(或)腹水,肝肿大.晚期可有黄疸.腹水;鉴别右心衰与肝硬化的要点——腔静脉压升高.(四)治疗1.利尿剂——小剂量,逐渐加量,急性肺水肿——首选速尿;充血性心衰时不宜用——甘露醇;2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);3.洋地黄——心衰伴快速心室率的房颤;禁忌:窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞;不良反响:心律失常,以室性期前收缩最常见;中毒处理:停药;快速性心律失常:钾不低——苯妥英钠;低钾——补钾;缓慢性心律失常——阿托品.二.心律失常(一)快速性心律失常1.室上性心动过速——颈动脉按摩能使心率突然减慢表现:心率快规那么,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化.2.早搏(1)房早:提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全;(2)房室交界性早搏:提前出现的QRS,其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全;(3)室性期前收缩:QRS提早出现,畸形.宽大,其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全;3.室性心动过速(室颤):QRS畸形,T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分.——是电复律的绝对适应证4.房颤:房颤心室率快而不规那么;QRS波和T波形状变异.——最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄5.房扑:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形态正常.(二)缓慢性心律失常1.窦缓:心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐,治疗:0.2;(2)II度房阻;I型:P-R期延长,R-R缩短,直到P波后无QRS出现;II型:P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏;治疗:异丙肾;阿托品.(3)III度房阻:窦性P波,P-P间隔规那么;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持.3.病窦综合征:持续.严重,有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现;治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾.三.心脏骤停(一)病因:最常见的是冠心病及其并发症,左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素;(二)治疗:首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气道通畅;1.除颤和复律室颤的首选治疗措施——非同步直流电击除颤;2.药物利多卡因——利于心脏保持电的稳定性;难治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选——胺碘酮;急性高钾引起的顽固性室颤——给予钙剂;缓慢性心律失常心无脉搏——常用肾上腺素,阿托品;肾上腺素——维持稳定心电与血流动力学的首选药;异丙肾——治疗原发性或民除颤后心动过缓.3.复苏能否成功的关键——恢复有效心律;根底复苏的目的——建立人工循环;心肺复苏最后成败的关键——脑复苏.四.原发性高血压(风眩.眩晕)血压调节机制:急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现;慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成.(一)病理早期主要变化——周身小动脉痉挛;持续多年后,病变最显著的是——肾细小动脉硬化.(二)表现1.原发性醛固酮增多症,主要临床特征:长期的血压增高和顽固的低钾血症;2.皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇17-酮类固醇增高.(三)并发症我国高血压最常见的死亡原因——脑血管意外,急进型高血压最常见的死亡原因——尿毒症.(四)治疗1.急症——首选硝普钠;2.常用药:利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB;3.应用:1)合并心衰——不宜用β受体阻滞剂;2)轻中度肾功能不全——用ACEI;3)老年人收缩期高血压——选利尿剂,长效二氢吡啶;4)糖尿病——用ACEI和α受体阻滞剂;5)心梗后和冠心病——先β受体阻滞剂和利尿剂;6)高脂血症——不用β受体阻滞剂和利尿剂;7)妊娠——甲基多巴.β受体阻滞剂,不用ACEI.ARB;8)脑动脉硬化——用ACEI.CB;9)中年舒张期高血压——长效CCB.ACEI.α受体阻滞剂;10)合并支哮.抑郁症.糖尿病——不用β受体阻滞剂;11)痛风——不用利尿剂;12)心脏传导阻滞——不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB.五.冠心病六.心绞痛(胸痹)(一)表现1.劳力型心绞痛典型心电图改变:ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,发作缓解后恢复.2.典型心绞痛发作的病症:劳力时胸骨后压榨性疼痛,休息后3分钟内缓解.3.变异性心绞痛的主要特征: 心绞痛发作时ST段抬高.4.心肌损伤的心电图特征:ST段弓背型抬高.(二)治疗1.硝酸甘油——降低心脏前负荷,减少心肌耗氧量;2.心得安——减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量;3.地尔硫?——扩张冠状动脉,增加心肌供氧;4.钙通道阻滞剂——变异型心绞痛的首选药.七.心肌梗死(真心痛.胸痹)(一)病因:主要是冠状动脉粥样硬化(二)表现急性心梗早期(24小时)死因主要是——心律失常,心梗最常见心律失常是——室性期前收缩和室性心动过速;1.心电图:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置;I.aVL.V5-7出现异常Q波,ST段抬高→前壁心梗;V1-5出现异常Q波,ST段抬高→急性间隔心梗;室速.室颤多见于——广泛前壁心梗;III度房室传导阻滞多见于——下壁心梗.2.血清检查AST变化:6-10小时开始升高,24-48小时达顶峰,持续3-5天;LDH变化:6-10小时开始↑,36-48小时达顶峰,持续7-14天.(三)溶栓适应证;禁忌证八.风湿性心脏瓣膜病(心痹)(一)病因单纯性二尖瓣狭窄最常见,咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件.(二)表现1.二尖瓣狭窄病症:呼吸困难,咯血(粉红色泡沫样痰),咳咳嗽,右心衰;体征:二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中.晚期隆隆样杂音;左心房增大.2.二尖瓣关闭不全病症:乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸.后期体循环淤血;体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性;心尖部第一心音减弱;心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音;左房左室增大.3.主动脉瓣狭窄病症:呼吸困难.心绞痛和晕厥为典型三联征;体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导.4.主动脉瓣关闭不全病症:多无病症;体征:颈动脉搏动明显,有周围血管征,左室增大;心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉,靴形心;心尖第一心音减弱,主动脉瓣第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音;可有动脉枪击音及杜氏双重杂音.5.联合瓣膜病6.并发症:心衰——风心病最常见的并发症和致死原因;心律失常——以房颤最常见;栓塞——最常见于二尖瓣狭窄伴房颤;感染性心内膜炎——多见于风心病早期;肺部感染——常见,并诱发或加重心衰.脉压增大可出现——水冲脉;左室功能不全可出现——交替脉;引起左室前负荷增加——主动脉瓣关闭不全;引起右室后负荷增加——二尖瓣狭窄;动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音;风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell 杂音.中西医结合内科学执业医师考试知识点总结呼吸系统疾病一.慢性支气管炎(咳嗽.喘证)1.中医病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰;2.表现:咳嗽.咯痰.喘息或气促.发作时有广泛湿音和哮鸣音.长期发复→肺气肿;每年发病累计3个月并连续2年或以上.3.分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓解期;4.西医治疗,急性发作期首要治疗是——控制感染→β内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类;5.中医治疗风寒犯肺——三拗汤加减;风热犯肺——麻杏石甘汤加减;痰浊阻肺——二陈汤合三子养亲汤;痰热郁肺——桑白皮汤;寒饮伏肺——小青龙汤;肺气虚——补肺汤;肺脾气虚——玉屏风散合六君子汤;肺肾阴虚——沙参麦冬汤合六味地黄丸.二.支气管哮喘(哮病)1.发病机制:(1)体液和细胞免疫共同介导;。
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风湿热
预防：
防呼吸道感染； 对已感染者积极抗炎； 慢性扁桃体炎应摘除； 对风湿者正规抗风湿； 普鲁卡因 PG 40-80万单位 im
7-10天/年 * 7年
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风湿性心脏病
目的要求
掌握二尖瓣病变（MS，MI）
诊断，鉴别诊断
掌握主动脉瓣病变（AS，AI）
诊断，鉴别诊断
熟悉其防治原则 了解联合瓣膜病变
风湿热和风湿性心脏病
目的要求
了解病因/病理 ★掌握诊断，鉴别诊断 ★熟悉防止原则
重点 风湿热 二尖瓣和主动脉瓣病变
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风湿热
概述
病因：A组β型溶血性链球菌感染 变态反应性炎症
特征：结缔组织病 风湿小结为特征 非化脓性炎症 分急性/慢性 急性称风湿热 主要侵犯心脏，关节。 皮肤，大脑 血管，浆膜
2
风湿热
1，类风湿：晨僵，变形，RF（+）Ig+ 化脓性关节炎：穿刺化验 结核性关节炎：结核性病史 淋巴瘤：
2，亚急性感染性心内膜炎
3，链球菌感染状态 4，系统性红斑狼疮
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风湿热
治疗：
一般性：休息，避寒， ESR正常，无心脏受损 可活动。 有心脏受损，待ESR正常4W后可活动。
药 物：Aspirine：作用：①，PG↓，②→ACTH↑； 激素：“四抗”作用 青霉素：2W（过敏，用红霉素10天） 中 药， 舞蹈病用巴比妥/安定
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风湿性心脏病
概述
定义：风湿热后遗留下来的心脏病变，
以心脏瓣膜受损为特征，多见 于小于40岁病人。
风湿活动：在原有风湿性病变基础上， 活动性风湿炎症依然反复发作。
病因：略
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风湿性心脏病
病理：
内科学复习-风湿免疫
内科学复习-风湿免疫风湿免疫是内科学中的一个重要分支，研究风湿性疾病和免疫系统的异常反应。
风湿免疫疾病包括风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，这些疾病会对患者的生活质量和健康造成严重的影响。
风湿热是一种由未经适当治疗的链球菌感染引起的免疫介导性全身炎症反应，主要侵犯心脏和关节。
风湿热的发病机制主要和抗链球菌溶血素O抗体的产生有关，该抗体与链球菌感染时的溶血素O抗原发生交叉反应，导致免疫系统对自身组织发生攻击。
临床表现包括发热、关节痛、心脏炎症等，合理应用抗生素治疗和积极防控链球菌感染是预防和治疗风湿热的关键。
类风湿性关节炎是一种慢性进行性关节炎症性疾病，主要表现为关节肿痛和功能障碍。
发病的机制主要涉及免疫系统的异常反应，特别是自身抗体的产生。
疾病过程中，免疫系统对关节组织产生攻击，导致关节炎症反应和关节结构的破坏。
类风湿性关节炎的治疗主要包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等，早期干预和个体化治疗能够有效改善患者的预后。
系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，以多系统损害为特点。
其发病机制复杂，涉及遗传和环境因素的相互作用。
疾病过程中，患者体内产生大量的自身抗体，并由此引发炎性反应，导致多种病理损害。
系统性红斑狼疮的临床表现多样，包括皮肤损害、关节炎症、肾脏损害等。
治疗方面，个体化的免疫抑制治疗是重要的手段，同时也需要关注患者的心理支持和康复。
风湿免疫疾病的诊断主要依靠临床表现和实验室检查。
临床医师需要综合分析患者的病史、体征和实验室检查结果进行综合评估。
其中，自身抗体的检测是特别重要的一项检查，包括抗核抗体、类风湿因子等。
此外，关于风湿免疫疾病的疾病活动性评估和预后判断也是临床工作中的重要内容。
目前，风湿免疫疾病的治疗已经取得了一些进展，个体化的治疗方案能够更好地控制疾病的活动性和改善预后。
此外，越来越多的研究也致力于探索新的治疗策略，如靶向药物等。
但是，在治疗过程中，我们也需要注意药物的副作用和不良反应，合理和安全用药是非常重要的。
【资料】风湿热和风湿性心脏病汇编
临床表现-皮肤病变
环形红斑 呈环状或半环状，边缘略隆起，淡红色，中心肤色正常 时隐时现，变化迅速，多分布于躯干及四肢内侧 不痒，不硬，压之褪色，消退后不留痕迹，原部位反复出
现 消退时间1～2日。 皮下结节 呈圆形或椭圆形、质硬无痛的皮下结节，常见于骨质隆起
或伸侧肌腱附着处，豌豆大小，与皮肤无粘连，约2～4周 可消退。
如患者不能耐受水杨酸制剂可用甲氯芬那酸（抗风湿灵）每日 0.2～0.4g，分3～4次服；或贝诺酯（Benorilate）每日1.5～4.5g， 分3次服。后者对胃刺激较轻。
治疗-抗风湿治疗
糖皮质激素:用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司 匹林疗效欠佳者。
强的松1mg/（kg·d），分3～4次口服，2～3周后开始减量， 逐渐减至5～10mg/d维持，总疗程2～3月。
临床类型-二尖瓣狭窄
辅助检查
EKG:轻度狭窄者可正常。典型改变为左房大、电轴右偏及右室肥大， 可有房颤。左房大表现为P波增宽伴切迹（二尖瓣型P波）和/或V1导 联P波终末电势（ptfV1）≤-0.04mm·s。
X线:典型改变为左房大、右室肥大，左心耳明显增大；主动脉球缩小； 二尖瓣叶可有钙化；肺淤血和肺间质水肿等。
风湿热和风湿性心脏病
病因和发病机制
与A族乙型溶血性链球菌感染密切相关，但并非A族乙 型溶血性链球菌直接作用的结果
目前认为风湿热是一种自身免疫性疾病。
链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性，特别是 细胞壁上的M蛋白、C多糖。链球菌感染时，体内产生 的抗体作用于链球菌本身及心瓣膜等人体组织引起病 变。因为人体组织与细菌之间存在交叉反应抗原，激 发体内异常的体液免疫和细胞免疫，引起风湿热发病。
也有认为风湿热可能与病毒感染有关。
风湿热和风湿性心脏病
开展社区活动，提高居民对风湿热和风湿性心脏 病的认识和预防意识。
医务人员培训
加强对医务人员的培训，提高他们对风湿热和风 湿性心脏病的诊断和治疗水平。
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风湿热和风湿性心脏病 的案例研究
案例一：风湿热引发的风湿性心脏病
患者情况
症状表现
患者李某，男性，25岁，因反复发热、关 节疼痛就诊，经检查诊断为风湿热引发的 风湿性心脏病。
预防风湿热
预防链球菌感染
早期诊断和治疗
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手， 避免接触感染源。
一旦出现链球菌感染症状，应尽早诊 断和治疗，以防止风湿热的发生。
接种疫苗
接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以降 低感染链球菌的风险。
预防风湿性心脏病
控制风湿热
早期诊断和治疗风湿热是预防风 湿性心脏病的关键措施。
控制慢性炎症
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风湿热和风湿性心脏病 的治疗
药物治疗
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抗风湿药物
用于缓解疼痛、减轻炎症和预 防关节损伤，如非甾体抗炎药
、糖皮质激素等。
抗生素
用于治疗链球菌感染，预防风 湿热复发，如青霉素、头孢菌
素等。
免疫抑制剂
用于控制自身免疫反应，调节 免疫平衡，如环孢素、霉酚酸
酯等。
其他药物
如生物制剂、中药等，可用于 辅助治疗或缓解症状。
环境因素
环境因素如生活环境、饮食习惯等 也可能影响风湿性心脏病的发病。
风湿性心脏病的临床表现
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症状
早期可无明显症状，随着 病情发展可出现心悸、气 促、乏力、咳嗽、咯血等。
体征
二尖瓣面容（双颧绀红）， 心尖区可闻及收缩期吹风 样杂音，主动脉瓣区可闻 及舒张期吹风样杂音。
风湿热和风湿性心脏病
治疗-抗风湿治疗
糖皮质激素:用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司 匹林疗效欠佳者。
强的松1mg/（kg·d），分3～4次口服，2～3周后开始减量， 逐渐减至5～10mg/d维持，总疗程2～3月。
风湿热和风湿性心脏病
倪伟 龙华医院西医内科教研室
风湿热
定义:一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫
性疾病。主要病变为全身性结缔组织非细菌性炎症，以心 脏、关节和皮肤受累最为显著。偶可出现中枢神经系统病 变，反复风湿活动易导致慢性风湿性心脏病 好发地区:寒冷和潮湿的地区， 年龄:初次发作多在5～15岁。 流行病学:近年发病率显著下降，严重程度亦减轻。
节肿胀伴疼痛，近端指间关节呈梭形肿胀，有晨僵、类风 湿结节；遗留关节畸形，X线显示关节面破坏，关节间隙 变窄，邻近骨质疏松； 多不侵犯心脏； 血清类风湿因子阳性； ASO多不增高。
鉴别诊断-结核感染过敏性关节炎
体内有其他结核病灶； 结核菌素试验强阳性； ASO不增高 无心脏受累表现 抗结核治疗有效 水杨酸制剂治疗无效。
临床表现-心脏炎 本病最重要的临床表现。
心包炎 多与心肌炎、心内膜炎同时并存，为严重心脏炎的
标志。 可有心前区疼痛。 听诊常有心包摩擦音（纤维蛋白性），持续数小时
或数日 可有心包积液（浆液纤维蛋白性），但液量不多，
很少引起心包填塞。
临床表现-关节炎
多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节； 关节局部红、肿、热、痛，活动受限； 具有多发性、游走性、对称性； 炎症消退后，关节功能完全恢复而不留畸形。 不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。
风湿热与风湿性心脏病
风湿热与风湿性心脏病二、风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumaticheartdisease，RHD）又称慢性风湿性心脏瓣膜病，是由于风湿热累及心脏瓣膜，从而引起瓣膜炎症反应，经过渗出期、增生期和瘢痕期，使瓣膜纤维组织增生，形成局部瘢痕灶。
因不断的链球菌感染，风湿热反复发作，以上各期的病理变化往往重叠存在，最终造成瓣膜永久性的病变，导致瓣膜口狭窄和关闭不全，引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常。
RHD 在经济不发达国家较常见，部分 RHD 者无明确的风湿热病史，发生瓣膜病变躲在风湿热首发后 2 年以上。
RHD 累及二尖瓣者占 95%~98%，累及主动脉者占 20%~35%，累及三尖瓣者占 5%，肺动脉瓣受累者极少见；其中单纯二尖瓣病变占70%~80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变占 20%~30%；单纯主动脉瓣病变仅占 2%~5%；单纯三尖瓣或肺动脉瓣病变极少，多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。
随着我国经济和医药卫生条件的改善，抗生素的广泛应用，风湿热的发病率逐渐减少，RHD发病年龄逐渐后移，但个别地区亦有回升的趋势，尤其是不典型风湿热的病例，应予以重视和做好预防工作。
RHD 是风湿性炎症过程所导致的瓣膜损害，是由 A 组溶血性链球菌感染后所发生的自身免疫性疾病。
RHD 者多有风湿热病史，部分呈隐匿经过。
1/ 3在 3 岁以下的心脏瓣膜病患儿，RHD 极少见，绝大多数为先天性心脏瓣膜病变，要注意鉴别。
（一）二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全是儿童期 RHD 最常见的瓣膜病，其病变为：①瓣膜因炎变致纤维化和变硬，日久可有钙化；②腱索变粗，粘连及缩短，使瓣膜不能封闭；③二尖瓣环扩大，甚至纤维化，以致左室收缩时不能相应缩小，所以二尖瓣不能关闭弥合。
1. 病理生理轻度二尖瓣关闭不全一般不会引起明显的血流动力学改变。
中、重度二尖瓣关闭不全时，由于返流血量较多，血流动力学改变较明显。
（1）左心房负荷增加：左心房除接受肺静脉回流的血液外，还接受左心室返流的血液，导致左心房扩大，压力增高。
西医内科学教学大纲-风湿热和风湿性心脏病
西医内科学教学大纲:风湿热和风湿性心脏病
［目的要求］
1．掌握风湿热的病因、临床表现及诊断、治疗要点。
2．掌握风心病二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全的临床表现、诊断、并发症与治疗。
2．熟悉二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的临床表现、诊断与治疗。
3．了解病因、发病机制、病理改变。
［教学方式］
多媒体结合板书讲授。
［教学内容］
风湿热
1．概述。
2．病因和发病机制：强调链球菌感染的重要性。
3．病理和病理生理。
4．临床表现。
5．辅助检查：血液检查的诊断价值，X线、心电图和超声心动图检查。
6．诊断与鉴别诊断。
7．治疗：
（1）一般治疗。
（2）抗生素的应用。
8．预防
慢性风湿性心脏病
1．概述。
2．病因和发病机制。
3．分别讲述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及联合瓣膜病变：
（1）病理和病理生理。
（2）临床表现。
（3）辅助检查：X线、心电图和超声心动图检查。
（4）诊断与鉴别诊断。
4．并发症：感染、心力衰竭、心律失常、亚急性感染性心内膜炎、栓塞、急性肺水肿。
5．治疗：
（1）内科治疗：①缓解症状；②防治并发症。
（2）介入和手术治疗。
6．预防。
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单选题
1. 可见于风湿热心内膜炎的杂音是：Carey-Coobms杂音
2. 不属于风湿热关节炎的特征的临床表现是：炎症消退后关节功能不能完全恢复，属于1. 游走性 2. 表现为红、肿、热、痛，活动受限
3.大关节受累
4. 对称性
3. 二尖瓣重度狭窄的瓣口面积是：<1.0cm2
4. 单纯二尖瓣狭窄心脏腔室会发生的变化是：左房大右室大
5. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，早期喷射样咯出大量鲜红色血的原因是：侧支循环支气管静脉曲张破裂
6. 不属于主动脉关闭不全的周围血管体征的是：奇脉属于的是：1.水冲脉 2.毛细血管搏动征3.Duroziez双重杂音4.枪击音
7. 风心最常见的心律失常是：心房颤动
8. 最易发生脑血管栓塞的心血管疾病是：二尖瓣狭窄伴心房颤动
多选题
1.风湿性心肌炎的临床表现包括：1.与体温不成比例的心动过速
2.心界向两侧扩大
3.心尖搏动弥散
2. 心尖区舒张期杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征，其伴有体征包括：
1.局限于心尖区
2.拍击性第一心音
3.肺动脉瓣第二心音亢进
4.心尖区舒张期震颤
3. 可发生心绞痛的瓣膜病包括：1. 主动脉瓣狭窄 2.主动脉瓣关闭不全
填空题
1.风湿热是一种与A族乙型溶血型链球菌感染有关的自身免疫性疾病。
主要病变为全身性结缔组织非细菌性炎症。
2. 风湿热主要病变为全身性结缔组织非细菌性炎症，以心脏、关节和皮肤受累最为显著。
3. 风湿热的临床表现为全身症状、心脏炎、关节炎、皮肤病变、舞蹈症;
4. 风湿热心脏炎包括心肌炎、心内膜炎、心包炎，如三者同时受累称为全心炎。
5. 风湿热的皮肤病变表现为：环形红斑、皮下结节
6. 二尖瓣狭窄时扩张的左肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑，扩张的左房压迫食道而产生吞咽困难。
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