教你如何书写正规病历
病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。
正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。
任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。
- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。
- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。
2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。
- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。
- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。
3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。
- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。
- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。
4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。
- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。
- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。
5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。
- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。
6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。
- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。
以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历记录填写指南
病历记录填写指南病历记录是医务人员在患者就诊过程中非常重要的一项工作。
准确填写病历记录可以为医生提供全面的患者信息，协助医生做出正确的诊断和治疗方案。
本文提供病历记录填写的指南，以确保填写的病历记录完整、准确、规范，以便于医务人员之间的交流和患者的随诊。
一、病历记录的构成部分病历记录通常包含以下几个部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、临床诊断和治疗计划等。
1. 主诉：患者主诉是患者自己在就诊时所述的症状和问题的陈述。
医务人员应准确记录患者主诉的内容，并尽可能详细描述患者的症状、持续时间、出现的频率等。
2. 现病史：现病史是详细描述患者当前的病情和病程的部分。
医务人员应记录患者自述的病程、症状变化、影响因素等，以帮助医生对患者做出正确的诊断。
3. 既往史：既往史包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医务人员应询问患者有无过去的疾病史，并及时记录，以便医生进行全面的评估和诊断。
4. 个人史：个人史包括患者的生活习惯、饮食偏好、吸烟、饮酒等情况。
医务人员应询问患者的个人史，并记录患者的相关信息，这些信息有助于医生更好地评估患者的身体状况。
5. 家族史：家族史包括患者家族成员是否有遗传性疾病或其他与患者病情相关的疾病。
医务人员应询问患者的家族史，并将相关信息记录下来，以协助医生进行分析和判断。
6. 体格检查：体格检查是医生进行患者体格状况评估的重要步骤。
医务人员应准确记录医生进行的体格检查项目、结果和医生的评估意见，以便其他医务人员能够了解患者的体格状况。
7. 辅助检查：辅助检查是指医生根据实际需要开展的实验室检查、影像学检查等。
医务人员应详细记录患者进行的各项辅助检查的项目、结果和医生的评估意见。
8. 临床诊断和治疗计划：医生根据患者的病情和所进行的各项检查，做出相应的诊断，同时制定治疗计划。
医务人员应正确记录医生的诊断和治疗计划，确保医生的意图能够准确地传达给其他医务人员和患者。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
病历模板范本操作指南
病历模板范本操作指南病历是医疗工作中必不可少的文件之一，它记录了患者的基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等重要内容。
为了提高病历的规范性和可读性，医疗机构通常会制定特定的病历模板范本。
本文将为您提供病历模板范本操作指南，帮助您正确使用病历模板范本。
一、患者基本信息部分病历的第一部分通常记录了患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
在填写患者基本信息时，应注意以下要点：1. 将患者的所有信息填写完整。
2. 使用清晰、易读的字体填写，以确保信息的准确性。
3. 在填写联系方式时，最好提供患者的两个联系号码，以便于紧急情况下的联系。
二、主诉和现病史部分主诉和现病史部分记录了患者当前就诊的原因和相关症状，以及既往病史等信息。
在填写主诉和现病史时，应注意以下要点：1. 描述患者的主要症状，如何开始和发展。
2. 详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等相关信息。
3. 使用专业术语描述症状和体征，以便于其他医务人员的理解。
三、体格检查部分体格检查部分记录了医生对患者进行的体格检查结果，包括查体和实验室检查等。
在填写体格检查部分时，应注意以下要点：1. 充分描述患者的体检结果，包括生命体征、眼底检查、肺部听诊、心脏听诊等。
2. 逐项填写实验室检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
3. 涉及数值的部分，应写明具体数值单位，以避免歧义。
四、诊断和治疗部分诊断和治疗部分是病历的核心内容，它记录了医生对患者的诊断和治疗方案。
在填写诊断和治疗部分时，应注意以下要点：1. 确切描述患者的诊断结果，如疾病名称、病情分型等。
2. 详细介绍治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
3. 在填写药物治疗方案时，应提供具体的药品名称、用量和用药途径。
五、病程记录部分病程记录部分是对患者治疗过程的详细描述，它包括患者的病情变化、治疗效果、并发症等内容。
在填写病程记录部分时，应注意以下要点：1. 按时间顺序记录患者的病情变化，如体温、心率、血压等指标的变化。
病历模板范本操作技巧
病历模板范本操作技巧在医疗健康领域，记录病人的病历是非常重要的。
病历模板范本的使用可以帮助医务人员更高效地记录和管理病人信息。
本文将介绍一些病历模板范本的操作技巧，帮助医务人员提高工作效率。
1. 熟悉病历模板的结构和内容在使用病历模板之前，医务人员应该仔细研读该模板的结构和内容。
通常，病历模板包括个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于不同的疾病或专业领域，病历模板的结构和内容会有一定的差异，医务人员需要熟悉并理解这些差异。
2. 细致入微的记录在填写病历模板时，医务人员应尽可能详细地记录病人的症状、体格检查结果、辅助检查结果等信息。
只有尽可能准确和全面的记录，才能提供给医生更准确的依据，有助于医生做出正确的诊断和制定有效的治疗计划。
3. 术语使用规范医务人员在填写病历模板时，应使用规范的医学术语。
避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式，以免产生歧义或误解。
医务人员可以通过学习专业术语和参考相关医学文献来提高自己的术语使用水平。
4. 时间顺序的安排在记录病人信息时，医务人员应按照时间顺序安排。
例如，先填写主诉、病史，然后记录体格检查和辅助检查结果，最后填写诊断和治疗计划。
这样的记录方式不仅有助于医生理解病情发展的脉络，还可以提高病历的可读性和可理解性。
5. 简洁明了的语言表达医务人员在填写病历模板时，应使用简洁明了的语言表达。
避免使用冗长、含糊或概括性的语句，以免给医生阅读带来困难。
简洁明了的语言表达能够更直接地传递病情信息，提高医生对病人情况的了解。
6. 注意隐私保护在填写病历模板时，医务人员需要特别注意病人隐私的保护。
不要在病历中透露病人的个人敏感信息，例如姓名、身份证号码等。
确保病历的查阅和使用都严格按照相关法律法规进行，并且仅限于医疗用途。
7. 及时更新和复核病人的病情可能会发生变化，因此，医务人员应及时更新病历模板。
每次就诊时，医务人员应复核以前记录的病历，并在必要时进行修改和补充。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
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现 病 史
必须与主诉相关、相符；能反映本
次疾病起始、演变、诊疗过程
要求重点突出、层次分明、概念明
确、运用术语准确
有鉴别诊断资料
既往史
过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动 力等 疾病史：重要的疾病史、传染病史、外 伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其 他病史 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治 疗结果 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而 确未发生的传染病名称记入并说明
生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等
从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放
射物质接触史
夫妻及家庭关系是否和睦
儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史
月经、婚姻及生育史
1）月经史
记录方式如下： 经期（天） 初潮年龄 --------------- 末次月经时间（或 月经周期（天） 闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。
简明扼要，一般不超过20个字
现病史
按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕 重 点并求得系统，内容包括： 发病情况 主要症状、体征的特点和演变情况； 伴随症状 发病以来的诊治情况 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 一般情况 与目前疾病直接有关的病史 尚需给予治疗的其他疾病情况
出院记录
由经治医师在患者出院后24小时内完成 接在出院当日病程记录后面书写（或使用印刷 的专页）
记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊 断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经 过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包 括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他 注意事项）、医师签名等
下列检查（治疗）应签署知情同意书 有一定危险性，可能产生不良后果的检查 （治疗） 因患者体质特殊或病情危笃，可能对患者 产生不良后果的危险的检查（治疗） 临床试验性检查（治疗） 可能对患者造成较大经济负担的检查（治 疗如无印制的专用知情同意书，可接在病 程记录下面书写诊疗知情同意记录，记录 内容同第2条要求
自费项目要有同意书
自动出院、放弃抢救要有患者或
家属签字
疑难、危重病例讨论记录
入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨
论；危重者应及时讨论
经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病 例讨论记录本内，并及时记入病历中 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名 等
会诊记录
病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室 或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写 “会诊单”。内容包括：患者姓名、病室、床 位号，简要病情、目前诊断、已实施的主要治 疗措施及效果，请求会诊的理由和目的，申请 会诊的科别、医师签名、日期和时间等
急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明"急" 字，并注明送出的时间（应具体到分钟）
被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊
应15分钟内到达，其他会诊应在24小时内 完成
会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见 内容包括：对病史、体征的补充，对病情 的分析、诊断及进一步检查治疗的意见， 会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会 诊医师签名及会诊时间等
手术知情同意书
凡手术病人原则上都应由主刀医师或第一助手进行
有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初
步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医
师签名等 在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一 行居中标明“首次病程记录”小标题 由经治医师或值班医师在下班前（8小时内） 完成
日常病程记录
病情变化情况(症状\体征变化)
重要辅助检查结果的记录\分析及临床意义 上级医师查房意见\会诊意见\各级医师分析讨 论意见 所采取的诊疗措施及效果,出现的不良反应 重要医嘱更改及理由 向患者及亲属告知的重要事项（病情及预后、 治疗方案交待）
单项否决内容
缺入院记录(实习)医师代写视为缺入院记录 未在患者入院24小时内完成入院记录 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨 论(诊断依据及鉴别诊断)与诊疗计划病程部分： 未在患者入院8小时内完成首次病程记录
患者入院48小时内无上级医师首次查房记录
（主治医师以上）
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接 班记录 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者不按规定时间记录病程 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记 录 无手术、输血、特殊检查（治疗）、有创检查（操作） 知情同意书或无患者/家属、医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师 签名确认
体检
要求全面、系统地进行记录 重点记录阳性体征及有关阴性体征 描述准确：鼻旁窦(区)无压痛
皮肤巩膜无黄疸（染）
（浅表）淋巴结无肿大
体征：不能用病名或症状描述
用词不能模棱两可。心浊音界扩大不明显 肝脾触及不满意
辅助检查
患者入院结果： 应写明检查日期、检查医院（医疗机 构）的名称及检查结果 如果入院前没做检查，则在辅助检查 下面注明未做，并以括号将"未做"二字 括起来
病历书写要求
入院记录
一般项目 姓名、性别、年龄、 工作单位、住址等均须 按要求正确填写，具体 要求如下： 1）年龄应写明单位， 不能以“成人”或以字 母表示单位 2）婚姻应写明未婚、 已婚、丧偶或离婚 3）出生地应写明省
5）工作单位应写全称
6）家庭地址应写到村或门牌号
7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、
婚姻史
是否结婚，结婚年龄及配偶健康状 况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时 间。 生育史 生育情况的记录方式：足月产次数早产次数-流产次数-现存子女数，分别 以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记 录子女的健康情况
家族史
1）家族中有无类似疾病患者
2）直系亲属的健康状况，有无传染 性疾病 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾 病 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡 原因和死亡时间
上级医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成，内容包括补充的病 史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分 析、诊疗计划等 上级医师日常查房记录要求：病危患 者每天、病重病人至少2天内、病情稳 定病人3天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重 病人必须有科主任或副主任医师以上 人员的查房记录
病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、 家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次 病历。
6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊
断等的书写要求与入院记录相同。
7、应在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录
内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、
主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及
记录内容包括：术前诊断、拟施麻醉名称及方 式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、 防范措施、患方签名及与患者的关系、麻醉医 师签名及签名日期等
特殊检查（治疗）知情同意书
在实施特殊检查（治疗）前，经治医师 应向患者或被授权人告知特殊检查（治 疗）的相关情况，并由患者或被授权人 签署特殊检查（治疗）知情同意书 记录内容包括：特殊检查（治疗）项目 的名称、目的、可能出现的并发症及风 险、防范措施及注意事项、患方签名及 与患者的关系、医师签名及签名日期等
药物过敏史：应记录致敏药物、发生 时间、症状及就诊情况，如无药物过敏
史亦须说明。
应记录成瘾的药物名称和使用情况。
预防接种史：应记录种类和最近一次接
种日期。 系统回顾：应记录既往各系统中重要
的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现
个人史
出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间， 有无地方病接触史 有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）
手术科室相关记录
术前要有手术者、麻醉师查看病人的 记录；术前一天病程记录；术前小结； 中等以上的手术要有术前讨论 手术记录应当由手术者书写，特殊情 况下由第一助手书写时，应有手术者 签名，应于术后24小时内完成 术后需连续记录3天病程记录，此 间， 要有手术者或主治医师查房记录
手术、特处检查（治疗）输血、
死亡记录
凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医 师主持病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗过 程中的经验和教训 经治医师应将讨论情况记入科室死亡病例讨论 记录本内，并及时记在病历中；接在“死亡记 录”下面书写 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 的姓名和专业技术职务、讨论意见、记录人签 名等
术前谈话，并由患者或被授权人签署手术同意书
采用统一印制的专页书写
记录内容包括：术前诊断、手术指征、拟施手术名
称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手
术风险、术前准备、防范措施、患方签名及与患者
的关系、主刀医师签名及签名日期等
麻醉知情同意书
凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前 谈话，并由患者或被授权人签署麻醉同意书 采用统一印制的专页书写
时，急诊病人应具体到分钟 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及 其与患者的关系 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录
主 诉
主要的症状（或体征）及持续时间 若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列 若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉 原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状
各种诊疗操作
首次病程记录应当在患者入院8小时 内完成
内容包括病例特点、初步诊断、诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分
日常病程记录要求
对病危患者每天至少记录1次病程记录；对 病重患者至少2天记录一次病程记录；对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 病程记录内容要求要及时反映病情变化、 分析判断、处理措施、效果观察，要记录 更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常 的处理措施 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的 病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院 前一天病程记录，内容包括患者病情变化 情况及上级医师是否同意出院的意见