(最终版)难治性痛风
痛风的症状与治疗方案
痛风的症状与治疗方案1. 痛风的概述痛风是一种代谢性疾病，主要以关节痛、红肿和热感为特征。
它是由于体内嘌呤代谢异常，导致尿酸水平升高，从而形成尿酸结晶在关节和周围组织沉积引起的。
痛风发作会给患者带来巨大的痛苦，并严重影响生活质量。
2. 痛风的症状痛风发作的症状主要表现为：- 关节疼痛：最常见的症状之一，常发生在大脚趾关节。
疼痛重、突然、剧烈，并伴有红肿和热感。
- 关节红肿和热感：关节周围可出现红肿和热感，甚至触摸会感到剧烈疼痛。
- 关节僵硬：发作期间，关节活动受限，僵硬感明显。
3. 痛风的治疗方案痛风治疗的目标是缓解症状、预防痛风发作，并减少尿酸的沉积。
(1) 药物治疗痛风的药物治疗方案一般包括以下几类药物：- 降尿酸药物：如利尿药，可促进尿酸的排出。
常用的药物包括丙戊酸和美罗培南。
- 镇痛消炎药：如非甾体抗炎药（NSAIDs），用于缓解疼痛和减轻炎症反应。
- 科尔基酮类药物：可抑制尿酸的产生，并减少尿酸的输出。
(2) 饮食调整痛风患者需要定期评估并调整饮食，以控制尿酸的积累。
以下是一些饮食注意事项：- 限制高嘌呤食物：避免摄入过多的肉类、鱼类、海鲜、咖啡和酒精等高嘌呤食物。
- 增加水果与蔬菜摄入：富含维生素C的水果和蔬菜，如柑橘类水果、草莓、西红柿等，有助于降低尿酸的水平。
- 控制体重：减轻体重可以降低尿酸的生成和积累。
(3) 生活方式调整- 多运动：适量的有氧运动有助于控制体重、促进新陈代谢和尿酸的排出。
- 避免过度劳累和损伤：关节保护是预防痛风发作的重要措施之一，避免过度使用关节。
- 饮水充足：多喝水可促进尿酸的排泄，减少尿酸的沉积。
4. 总结痛风是一种常见的代谢性疾病，严重影响患者的生活质量。
通过合理的药物治疗、饮食调整和生活方式的改变，可以有效预防痛风发作，缓解症状，并降低尿酸的积累。
患者应积极配合医生的治疗方案，定期复诊，并保持健康的生活习惯，以维护身体的健康。
2024难治性痛风治疗方法
2024难治性痛风治疗方法难治性痛风的定义关于难治性痛风的定义，在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中，给出了明确的定义，具备以下3个条件中的至少一条，即可确定为难治性痛风：①单用或联用常规降尿酸药足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol∕L;②接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；③存在多发性和（或）进展性痛风石。
难治性痛风应该如何治疗这应该是广大痛风患者都比较关心的问题，说实话，临床上能够将血尿酸水平长期控制在360μmol∕L或300μmol∕L以下者，并不常见。
这和患者对痛风的不重视、治疗不依从、随访不及时等方面的原因有关。
至于为什么会有300μmol∕L和360μmol∕L两个标准,是因为：①无合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制到360μmol∕L以下；②有合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制在300μmol∕L以下，合并症包括痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等。
不同病情的痛风患者，降尿酸的标准不一样。
但对于难治性痛风患者来说，恼火的地方在于反复疼痛甚至止不住痛、尿酸降不下来以及痛风石的存在。
分别来看该怎么办！足量使用降尿酸药但尿酸还是降不下来？——尿酸氧化酶常用的降尿酸药主要包括两类，一类是抑制尿酸生成的药，比如别瞟醇与非布司他，一类是促进尿酸排泄的药，比如苯溪马隆。
别瞟醇、非布司他、苯溪马隆,就是降尿酸药中的三驾马车。
可其实，降尿酸药还有其他种类，比如促进尿酸分解的药物、兼有降尿酸作用的其他药，前者的代表为拉布立酶，后者如氯沙坦、非诺贝特、二甲双服等。
对于难治性痛风患者，使用常用降尿酸药仍然无法控制尿酸达标，尤其是存在反复痛风、痛风石等合并症的情况下，可以使用促进尿酸分解的尿酸氧化酶进行降尿酸治疗。
以前作者讲过，在除了人和猿类之外，大多数哺乳动物和鸟类体内都存在尿酸氧化酶，因此这些痛风不容易发生痛风。
痛风症状及治疗方法
痛风症状及治疗方法痛风是一种由尿酸代谢紊乱引起的疾病，主要表现为关节炎和尿酸结晶沉积。
患者常常在夜间突然发作剧烈的关节疼痛，特别是大脚趾关节，伴随红肿、发热等症状。
除了关节炎外，痛风还可能引起尿路结石、肾功能损害等并发症。
因此，及时了解痛风的症状及治疗方法对于患者非常重要。
痛风的症状主要包括急性关节炎、慢性关节炎和尿路结石。
急性关节炎表现为突发性的剧烈疼痛，常常在夜间发作，患者无法忍受。
慢性关节炎则表现为反复发作的关节炎，疼痛持续时间较长。
尿路结石则可能引起尿频、尿急、尿痛等症状，严重时甚至影响肾功能。
针对痛风的治疗方法主要包括药物治疗和生活方式调整。
药物治疗方面，常用的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、利尿剂、尿酸降低药等。
这些药物可以缓解疼痛、减轻关节炎症状，降低血尿酸水平，预防尿酸结晶沉积。
生活方式调整方面，患者需要避免高嘌呤食物，控制体重，限制酒精摄入，增加水果和蔬菜的摄入量，保持适当的运动等。
除了药物治疗和生活方式调整外，痛风患者还需要定期复诊，密切监测尿酸水平、肾功能等指标。
此外，患者还需要注意避免受凉、避免剧烈运动、避免酗酒等诱发因素，以减少痛风的发作次数和严重程度。
综上所述，痛风是一种由尿酸代谢紊乱引起的关节疾病，其症状主要包括急性关节炎、慢性关节炎和尿路结石。
针对痛风的治疗方法主要包括药物治疗和生活方式调整。
患者需要遵医嘱进行规范治疗，同时注意生活方式的调整，定期复诊，以减少痛风的发作和并发症的发生。
希望本文能够帮助痛风患者更好地了解痛风症状及治疗方法，提高对疾病的认识和应对能力。
难治性痛风诊治策略课件
由于肾脏功能不全等原因，导致尿酸排泄减少，血尿酸水平升高，进而引发痛风发作。
尿酸排泄减少
尿酸生成增多
其他疾病
由于先天性代谢异常等原因，导致尿酸生成增多，血尿酸水平升高，进而引发痛风发作。
如类风湿关节炎、糖尿病、高血压等其他疾病也可能导致难治性痛风的发生。
03
02
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CHAPTER
难治性痛风诊断
CHAPTER
难治性痛风研究进展
难治性痛风患者数量逐年增加，临床诊治面临挑战。
多种新型药物和治疗方法在临床试验中取得一定疗效，但仍需进一步验证。
难治性痛风发病机制研究取床诊治提供更多理论支持。
开展多中心临床研究，进一步验证新型药物和治疗方法的有效性和安全性。
尿酸合成酶抑制剂
如丙磺舒、苯溴马隆等，促进尿酸排泄，降低尿酸水平。
尿酸排泄剂
03
保持良好的生活习惯
戒烟限酒，避免过度劳累，保持良好的作息时间。
01
调整饮食结构
限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜等，增加水果、蔬菜等低嘌呤食物的摄入。
02
适当运动
如散步、游泳等有氧运动有助于促进新陈代谢，降低尿酸水平。
痛风反复发作，且在规范治疗下仍无法控制。
存在尿酸盐结晶沉积，导致关节炎症和疼痛。
存在肾功能不全或尿酸性肾病等并发症。
病史采集
体格检查
实验室检查
影像学检查
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了解患者痛风发作的频率、疼痛部位、持续时间以及治疗情况。
观察关节肿胀、疼痛、畸形等表现，以及肾脏病变的相关体征。
检测血尿酸水平，观察尿酸盐结晶，评估肾功能和尿液成分。
根据患者的具体情况，采用不同的中草药进行治疗，如四妙散、当归拈痛汤等。
难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023)
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急性期多见寒湿痹阻证、湿热蕴结证,间歇期以脾虚
条)[14]:① 患者经足量足疗程常规降 尿 酸 治 疗,血 尿
湿阻证居多,慢性期则以肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证居
多。其中“痰瘀”是发病的关键病机(
C 级证据)。
/L;② 患者接受降尿酸规范化治 疗
酸仍 ≥360μmo
l
后,近 18 个 月 痛 风 发 作 次 数 >2 次;③ 患 者 存 在 多
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难治性痛风治疗的三大新进展
难治性痛风治疗的三大新进展除传统降尿酸治疗方法外，痛风患者迎来了其他治疗选择，包括尿酸酶药物、新型黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）以及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），一种可同时治疗2型糖尿病和痛风药物。
痛风患者的降尿酸目标为达到并持续血尿酸＜6 mg/ dl（0.36 mmol /L），合并痛风石＜5 mg/ dl（0.30mmol /L），这是促进单钠尿酸盐（MSU）晶体从关节、周围组织溶解的核心治疗策略。
尽管现有的口服降尿酸药物治疗（ULT）已显示出很好的疗效，但对于无法耐受传统口服降尿酸药物（如别嘌醇、非布索坦和丙磺舒）或无法达到并维持血尿酸低于推荐目标的痛风患者而言，这类人群需要更有效、更安全的选择，而在今年，数篇值得关注的出版物介绍了在这类患者群体取得的进展。
探索延长尿酸酶功效的新方法一种聚乙二醇化重组尿酸酶，可高效降低尿酸水平。
目前，Pegloticase是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的，一种用于治疗对其他治疗无反应慢性痛风患者的尿酸酶。
然而，该药物每两周使用1次，已发现Pegloticase在单独给药时具有高度免疫原性，导致产生针对聚乙二醇部分（抗-PEG-ADS）或复合物的尿酸酶部分（抗尿酸酶-ADS）的药物抗体（ADAs）。
抗-PEG-ADA的产生与Pegloticase随时间推移的疗效减弱、输注反应发生率增加相关。
MIRROR随机安慰剂对照试验（RCT）的最新研究结果表明，Pegloticase联合口服甲氨蝶呤（15mg/周）可减少ADA的产生，增加Pegloticase在12个月期间的应答率（60.0% vs 30.8%；P<0.003）（该研究的应答定义为，在12个月的随访期间内≥80%时间内，患者血尿酸水平低于6mg/ dl）；联合治疗组较安慰剂组在前6个月内的输液反应发生率更低（4.2% vs 30.6%）。
需注意的是，尽管联合给药组的应答率显著增加，但在40%的，病情未受到控制的患者中，经过12个月的Pegloticase联合甲氨蝶呤治疗后，不再对该治疗方式出现应答。
老年难治性痛风诊疗
老年难治性痛风诊疗随着我国经济的发展，饮食结构的改变，由高尿酸血症引起的痛风，发病率不断攀升，其成为了威胁中老年人健康的一种常见病，而老年人痛风又多为“难治性痛风”，患者往往多病共存、多关节受累，治疗上非常棘手，给患者带来巨大痛苦。
什么是“老年难治性痛风”？我国指南首次给出定义《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》首次提出难治性痛风的定义（满足以下任意一条）：➤单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L；➤接受规范化治疗，但痛风发作仍≥2次/年；➤存在多发性或进展性痛风石。
我们把年龄在65岁以上的老人发作痛风，定义为老年痛风，根据首次发病时间的不同，老年痛风可分为两种类型：➤在中青年时期痛风发作的患者进入老年阶段；➤老年新发痛风，即65岁以上首次发作痛风。
老年痛风患者中符合上述难治性痛风表现者即为老年难治性痛风。
“老年性难治性痛风”特殊在哪里？1.病史长，药物疗效差，多数老年难治性痛风为中青年时期发病，痛风关节炎反复发作且对常规镇痛药疗效不佳。
2.多病并存影响尿酸代谢，如有基础肾脏病的老年痛风患者，肾脏排泄能力下降导致尿酸排泄减少，或因肝肾功能异常导致降尿酸药物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制达标。
3.老年患者对痛风的个人管理认识较浅，往往只注重急性痛风症状的控制，而对于长期控制血尿酸水平达标的重要性并不重视，降尿酸治疗不及时、依从性差。
4.老人由于多病并存而多药并用，部分药物影响降尿酸药物的药代动力学，影响降尿酸药物的疗效。
如降压药物（如氢氯噻嗪、β受体阻断剂）及治疗结核病的吡嗪酰胺等，都同时有升高血尿酸的不良作用，可增加继发性高尿酸血症和痛风发生的风险。
5.药物耐受性差，可能导致镇痛药及降尿酸对重要脏器的损伤而影响痛风治疗。
“老年性难治性痛风”的治疗策略1.基础治疗➤饮食控制：少食高嘌呤食物（如动物内脏），减少肉类及海产品（海鱼、贝壳等）的摄入，但不必过分强调低嘌呤膳食；避免饮用啤酒、含糖苏打水，多增加乳制品、蔬菜的摄入。
痛风的症状及治疗方法
痛风的症状及治疗方法
痛风是一种由体内尿酸代谢异常引起的疾病，主要表现为关节疼痛和炎症。
除了关节症状外，痛风还可能伴随着其他症状，如肾脏结石和尿酸性肾病。
痛风的主要症状包括：
1.关节疼痛：常见于大脚趾关节，也可以发生在脚踝、膝盖、
手腕和手指关节等部位。
疼痛常突然发作，且剧烈难忍，伴有红肿和热感。
触碰病变关节会加剧疼痛。
2.炎症：发病部位的皮肤会出现红肿、热感和明显的炎症反应。
关节周围组织也可能会因为尿酸结晶而形成瘤样物质。
3.发热：在关节疼痛和炎症的同时，痛风患者经常会出现发热
的症状。
治疗痛风的方法主要包括药物治疗和生活方式干预：
1.药物治疗：包括非甾体抗炎药（如布洛芬、吲哚美辛等）来
缓解关节疼痛和炎症；小剂量可复合利尿剂（如噻嗪类药物）来增加尿酸的排泄；尿酸降低剂（如丙磺舒）可用于长期控制尿酸水平。
2.生活方式干预：避免摄入高嘌呤食物，如肉类（特别是内脏
器官）、海鲜、啤酒等，以减少尿酸的产生；保持适当的体重和定期锻炼有助于改善尿酸代谢；增加饮水量有助于尿酸的排
泄。
总之，及早诊断和治疗痛风十分重要。
如果出现关节疼痛和炎症相关的症状，建议及时就医并严格按医生的指导进行治疗。
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COX-2
NSAIDs
NSAIDs与秋水仙碱均为一线用药 NSAIDs
NSAIDs
NSAIDs
NSAIDs
Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61
Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61
不敢加量的原因：别嘌醇超敏反应综合征？
• ➢
• ➢ HLA-B*5801
➢ ➢ ➢
Am J Med, 1984,76(1): 47—56 Arthritis Rheum,2011,63(10 suppl):S1012
中国痛风人群HLA-B*5801突阳性率
HLA-B*5801
(OR=3.94)
PCR
4
MSU
-2
✓ 4
✓
4
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
难治性痛风的定义
•
ACR
➢ ➢
<6mg/dl
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Curr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):198-202
达标率 10%
45%
40%
40%
35%
30%
维持6个月
20%
25%
疼
痛风治疗率
20%
痛
未
15%
频
70% 10%
繁
5%
发 作
0%
20% 40% 60% 80% 0%
38%
12%
2.7%
担
降
心
尿
长
不
酸
期
能
中
用
坚
诱
药
持
发
的
长
急
副
期
性
作
用
发
用
药
作
难治性痛风的临床表现很重
• • • • •
In: 68th Annual Meeting of the American College of Rheumatology; 16–21 October 2004; San Antonio, Ann Rheum Dis 2006; 65:272
降血糖药物对尿酸的影响
•
•
•
2(SGLT-2)
•
总结
• • •
6mg/dl
Thank you
GOT GPT
CFDA 4.6%~6.6%
[Febuxostat in the treatment of gout 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gou
难治性痛风的流行病学
• • •
meta
Liu R, et al. Biomed Res Int. 2015;2015:762820.
目录
2. 3.
难治性痛风的形成原因
➢ ➢ ➢ ➢
Curr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):198-202
我国痛风达标现状低下及其原因
•
J Rheumatol,2001, 28:577
•
Nephron,2000, 856: 287
•
Am J Kidney Dis,2006, 47:51
临床常用降尿酸药物的分类
pegloticase
(
)
rasburicas
(
)
Lancet 2016; 388: 2039–52
常用降尿酸药物的比较
目录
2. 3.
2015ACR/ EULA分类标准
＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L)
-4
60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L)
2
80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L)
3
≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L)
镇痛药物间的联合使用
•
•
•
NSAIDs X X
•
•
•
• •
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.
秋水仙碱的用法推荐
mg mg
mg
mg
mg mg
0.5mg，每日3次，连续 用药至到痛风完全缓解
首剂1.0mg，1h后再用0.5mg； 12h后0.5mg，1~3次/d
难治性痛风
内分泌科 陈伟坤
病例
男性，39岁，痛风病史10多年，再发1周入院。 痛风反复发作，多关节肿痛、畸形 全身多发痛风石：双手、双足 合并其他慢性疾病：慢性肾功能不全、高血压、胃溃疡、
中度贫血、骨质疏松 目前治疗方案：别醇100mg tid ，但尿酸仍很高，
840umom/L，肌酐175umom/L 诊断：难治性痛风
Ann Rheum Dis 2006; 65:271
目录
2. 3.
难治性痛风治疗的四个关键点
•
• • •
改善生活方式中的禁忌
• • •
➢ ➢
• •
改善生活方式中的鼓励
•
2000ml/d
•
pH
• • • •
樱桃具有降尿酸和抗炎作用
•
[(202 13)∝(350 33)mmol/mmol P< 0.01
NSAIDs
IL-1β
Lancet 2016; 388: 2039–52
抗炎镇痛药物的使用目的和原则
• • • • • • IL-1β
Lancet 2016; 388: 2039–52
Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.
高剂量别嘌醇比低剂量更有效
300mg/d
RCT
CCr≥50 ml/min
•
300mg/d
26%(8/31) 52% (13/25) (p =0.049)
•
6mg/dl) 300umol/l 100 mg/d
78% (21/27 vs 18/23 p =1.00)
300mg/d
N Engl J Med 2005; 353:2450–2461 Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-7 Clin Rheumatol 2000; 19:21–25.
LLaanncceett 22001166;; 338888:: 22003399––5522..
常用NSAIDs的分类和用量
糖皮质激素的用法推荐
0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d
30~35mg/d
NSAIDs 2012ACR
NSAIDs 10mg/d
Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61
Lancet 2016; 388: 2039–52.
1L-1β受体抑制剂
难治性痛风治疗的四个关键点
• • • •
降尿酸治疗的目标：长期控制血尿酸水平
“ 持续达标” 治疗标准及益处
4 mg/dl
•
N Engl J Med,2005, 353: 2540
•
N Engl J Med,2005, 353: 2540
Pegloticase
普瑞凯希（Pegloticase）的临床应用
•
•
8mg (4-12mg)
•
•
➢
➢
•
Arthritis Res Ther, 2009, 11(4): 236 Arthritis Rheum. 2008;58(Suppl 9):S176
降尿酸药物治疗的联合使用
•
200~600mg/d
疗程
0.5mg qd/bid
• 至少6 个月 • 体检没有痛风石的患者，在达到尿 酸目标值后3个月以前有痛 • 风石的患者，体检痛风石消失，并 达到尿酸目标值后6个月
qd/bid
0.5mg 0.5~1.0mg/d
连续使用6-12个月
3—6个月
Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.
100 mg/d
0.5g/d
RDEA594(200~600mg/d)
• RDEA594(600mg/d) (40~80mg/d)>
•
100~300mg/d
BCX4208(20~80mg/d)
J Rheumatol,2011,38(5):904-910
防止合并症，使用“一箭双雕”的药物
•
•
•
•
•
•
•
小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效
•
➢ ➢ ➢ •
小剂量秋水仙碱比大剂量更安全
• •
肾功能不全者，应如何使用秋水仙碱？
eGFR