难治性痛风诊治策略PPT参考幻灯片
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痛风的诊治及调护(ppt)
痛风性关节炎的综合治疗
痛风性关节炎的综合治疗
改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危
险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识
痛风性关节炎的综合治疗
1.膳食 热量：控制体重、避免肥胖。 酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学
发作与缓解交替
• 软组织肿胀 • 关节软骨边缘破坏 • 骨质凿蚀样缺损
痛风的临床分期
病情纤延及慢性
尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反 应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬 细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风 石。
慢性的标志 多数患者起病10年后才出现。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛
风湿性疾病
Rheumatic disease
晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies
发病机制 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风
发病机制
痛风
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
痛风的诊治及调护(ppt)
痛风的诊治及调护
痛风的定义
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内 、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和 组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。
痛风的属性
代谢性疾病
Metabolic disease
痛风—临床疾病
尿酸的产生
高尿酸血症的产生
成年人的 高尿酸血症 排出减少占90％
流行病学
痛风性关节炎诊断及治疗PPT课件
03
记录病情变化
记录痛风性关节炎的发作时间 、症状、治疗经过等，以便及 时发现病情变化。
04
保持良好的生活习惯
戒烟限酒，规律作息，保持良 好的生活习惯有助于预防痛风 性关节炎的发作。
饮食调理
控制嘌呤摄入
限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜 等。
多摄入水分
多吃蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，有 助于降低尿酸水平。
病因与发病机制
病因
痛风性关节炎的主要病因是尿酸代谢异常，尿酸水平升高，超过了肾脏的排泄能力，导致尿酸盐沉积在关节中 。
发病机制
尿酸盐沉积在关节中后，引发炎症反应，导致关节红肿、疼痛。此外，关节的机械损伤、饮食因素、遗传因素 等也可能诱发痛风性关节炎。
临床表现与分类
临床表现
痛风性关节炎的典型表现是突发的关 节红肿、疼痛，通常在夜间发作，疼 痛剧烈，可能伴有发热、乏力等症状 。
非药物治疗
01
02
03
饮食调整
控制饮食中的嘌呤摄入， 避免高嘌呤食物如动物内 脏、海鲜等，多食用低嘌 呤食物如蔬菜、水果等。
生活方式改变
戒烟限酒，保持健康的生 活方式，避免过度劳累和 精神压力。
运动锻炼
适当的运动锻炼有助于促 进尿酸排泄，减轻痛风症 状。
手术治疗
关节镜手术
对于严重的痛风石沉积或 关节畸形，可以考虑使用 关节镜手术进行治疗。
矫形手术
对于关节畸形严重，影响 关节功能的患者，可以考 虑进行矫形手术。
其他手术
对于其他严重的痛风并发 症，如肾脏结石等，可能 需要进行相应的手术治疗。
04
预防与护理
预防措施
控制体重
保持健康的体重，避免过度肥胖 ，有助于降低痛风性关节炎的发 病风险。
痛风的诊断与治疗 ppt课件
17
ppt课件
痛风急性发作诱因
饮酒
出血
高嘌呤饮食
急性痛（感染）
创伤
药物
手术（术后3～5天） 放疗
18
ppt课件
诊断标准
关节液中有特异性尿酸盐结品或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风 石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项 1、急性关节炎一次以上的发作
2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、可见关节发红 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节受累 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、（X线证实）关节内偏心性肿胀 11、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（x线证实） 12、发作时关节液微生物培养阴性
8
ppt课件
症状和体征
间歇发作期
急性关节炎缓解后一般无明显后遗症 状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱 屑、刺痒等。多数患者在初次发作后 1—2年内复发，随着病情的进展，发 作次数逐渐增多，症状持续时间延长 ，无症状间歇期缩短，甚至症状不能 完全缓解，且受累关节逐渐增多。从 下肢向上肢、从远端小关节向大关节 发展，出现指、腕、肘等关节受累， 少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸 锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑 囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征 渐趋不典型。
11
ppt课件
辅助检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶 X线－骨质破坏
12
ppt课件
辅助检查
13
ppt课件
关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多 • 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞
噬或游离、针状、负性双折光
14
痛风诊疗指南ppt课件
痛风的病因和发病机制
病因
痛风的主要病因是体内尿酸代谢异常 ，导致尿酸水平升高。遗传因素、环 境因素、生活习惯等都可能影响尿酸 代谢。
发病机制
尿酸结晶在关节、软组织等部位沉积 ，引发炎症反应，从而导致痛风发作 。痛风发作的严重程度和持续时间与 尿酸水平、个体差异等因素有关。
痛风的临床表现和分型
临床表现：痛风主要表现为关节疼痛、 红肿、发热和功能障碍。常见发病部位
诊断流程
首先详细询问病史和进行体格检查，然后进行实验室检查和 影像学检查，结合临床表现进行综合分析和判断，最后确定 诊断结果。
痛风相关检查和评估
实验室检查
包括血尿酸测定、尿常规、肾功能检查、血脂检查等，用于评估患者的代谢状 况和病情严重程度。
影像学检查
如X线检查、超声、MRI等，用于观察关节病变情况和尿酸盐结晶的分布情况。
其他治疗方法
• 生活方式调整：包括饮食调整（低嘌呤饮食）、适量运动、保持理想 体重等。
• 关节局部治疗：如关节穿刺抽液、局部注射抗炎药等。
痛风并发症的预防和处理
预防肾功能损害
定期监测肾功能，及时发现并处理尿 酸性肾病，避免使用对肾功能有损害 的药物。
心血管并发症的预防
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等 心血管危险因素，降低心血管并发症 的风险。
痛风常用药物和治疗方法
药物治疗
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如阿司匹林、吲哚美辛等，主要用于缓解疼痛和消炎 。
• 尿酸合成抑制剂：如别嘌醇、非布司他等，通过抑制尿酸合成降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
• 尿酸排泄促进剂：如丙磺舒、苯溴马隆等，促进 尿酸排泄，降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023版)解读PPT课件
04
常用中药方剂及西药选用指南
常用中药方剂介Leabharlann 及选用依据四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组 成，具有清热解毒、活血止痛的 功效，适用于痛风急性发作期。
萆薢分清饮
由萆薢、石菖蒲、益智仁、乌药等 组成，具有分清化浊、温肾利湿的 功效，适用于痛风间歇期及慢性期 。
桃红四物汤
由桃仁、红花、生地黄、赤芍、当 归、川芎组成，具有活血化瘀、通 络止痛的功效，适用于痛风伴有瘀 血证者。
中药与西药联合应用注意事项
中药与西药应分开服用，间隔时间至 少1小时，以避免药物之间的相互作 用。
对于需要长期使用中药或西药的患者 ，应定期监测肝肾功能和血常规等指 标，以确保用药安全。
在使用中药和西药治疗痛风时，应遵 循个体化原则，根据患者的具体病情 和身体状况选择合适的药物和剂量。
在使用中药和西药治疗痛风过程中， 如出现过敏反应或不良反应，应立即 停药并就医。
引言
痛风现状及难治性痛风定义
痛风现状
痛风是一种由于尿酸代谢异常引起的常见疾病，全球范围内患病率逐年上升。 痛风不仅导致关节疼痛、肿胀等症状，还可引发肾脏病变、心血管疾病等严重 并发症。
难治性痛风定义
难治性痛风是指经过规范的传统治疗（如药物治疗、饮食控制等）后，症状仍 难以缓解或反复发作的痛风。这类痛风患者往往病情较重，生活质量受到严重 影响。
西医对痛风发病机制及诊断标准
发病机制
西医认为痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱，导致尿酸生成过多或排泄减少，从而引 起高尿酸血症。长期高尿酸血症可导致尿酸盐结晶在关节、软组织等部位沉积， 引发急性或慢性炎症。
诊断标准
西医诊断痛风主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。典型表现为反复发 作的关节红肿热痛，实验室检查可见血尿酸升高，影像学检查如X线、超声等可 辅助诊断。
痛风诊疗中的关键问题 PPT
国内专家同意:对无发作间歇期的重症患者,应抗炎和降尿酸 同时进行
44
痛风发作平熄后2周开始加降尿酸药根据
降尿酸是一个长期过程: 推后2周不影响长期疗效 大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率（上升或下降）有
关:血尿酸变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化,在组织 中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体,诱发急性炎症 反应
d10-90：别嘌醇+秋水仙碱
两组间:d1-10每天疼痛VAS评分无显著差异;ESR和CRP无差异 复发:别嘌醇组2例;对照组3例 血尿酸下降更快: 别嘌醇组
Am J Med,2012;125(11):1126-1134
国内专家认为ACR建议有背景
痛风发作期就开始加降尿酸药的原因: 美国慢性痛风和痛风 石性痛风的重症患者比例升高,难治性痛风明显增加
14
有无继发因素
长期服用药: 噻嗪类,阿司匹林,环胞素,他克莫司,吡 嗪酰胺等
铅中毒 肾功能不全 血液系统疾病
15
有无痛风石？
浅表和深部及肾脏
肾脏有无损害
肾功能,尿常规,肾超声
有无合并症
肥胖,高血压,心脑血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？
痛风诊疗中的关键点的解释和说明
卡纳单抗：多中心、双盲、对照研究 (230例150mg，226 例曲安奈得40mg) ：卡纳组：疼痛评分、复发情况均显著优 于对照组。（2012）
Arthritis Res Ther,2011,13(2):R53 Ann Rheum Dis.2012 Nov;71(11):1839-48
抗TNF制剂疗效好
7. 秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h 后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。
44
痛风发作平熄后2周开始加降尿酸药根据
降尿酸是一个长期过程: 推后2周不影响长期疗效 大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率（上升或下降）有
关:血尿酸变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化,在组织 中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体,诱发急性炎症 反应
d10-90：别嘌醇+秋水仙碱
两组间:d1-10每天疼痛VAS评分无显著差异;ESR和CRP无差异 复发:别嘌醇组2例;对照组3例 血尿酸下降更快: 别嘌醇组
Am J Med,2012;125(11):1126-1134
国内专家认为ACR建议有背景
痛风发作期就开始加降尿酸药的原因: 美国慢性痛风和痛风 石性痛风的重症患者比例升高,难治性痛风明显增加
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有无继发因素
长期服用药: 噻嗪类,阿司匹林,环胞素,他克莫司,吡 嗪酰胺等
铅中毒 肾功能不全 血液系统疾病
15
有无痛风石？
浅表和深部及肾脏
肾脏有无损害
肾功能,尿常规,肾超声
有无合并症
肥胖,高血压,心脑血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？
痛风诊疗中的关键点的解释和说明
卡纳单抗：多中心、双盲、对照研究 (230例150mg，226 例曲安奈得40mg) ：卡纳组：疼痛评分、复发情况均显著优 于对照组。（2012）
Arthritis Res Ther,2011,13(2):R53 Ann Rheum Dis.2012 Nov;71(11):1839-48
抗TNF制剂疗效好
7. 秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h 后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。
痛风课件(共32张PPT)pptx
新型降尿酸药物研发前景 展望
痛风并发症预防与治疗新 策略
个性化治疗策略发展与应 用
痛风患者生活质量改善与 长期管理
谢谢您的聆听
THANKS
04
充足的水分摄入有助于尿酸的 排泄，建议每日饮水量不少于 2000ml。
运动康复锻炼指导
9字
运动可以促进尿酸的排泄， 提高身体代谢水平，有助于 痛风的控制。
9字
运动时应避免剧烈运动和长 时间运动，以免引起关节损 伤和痛风发作。
9字
建议患者进行中等强度的有 氧运动，如散步、慢跑、游 泳等，每周3-5次，每次30 分钟左右。
尿酸水平监测
指导患者正确使用尿酸检测仪，掌握 尿酸水平监测方法。
合理用药指导及依从性提高
药物种类与作用
详细介绍治疗痛风常用药 物的种类、作用机制及副 作用。
合理用药原则
根据患者具体病情，制定 个体化用药方案，强调按 时按量服药的重要性。
提高依从性措施
通过定期随访、健康教育 等方式，提高患者对治疗 的认知度和依从性。
04
通过学习和掌握一些放松技巧如 深呼吸、冥想等，有助于缓解紧 张情绪和减轻疼痛。
05
并发症预防与处理策略
肾脏损害监测及保护措施
定期检查肾功能
通过血液检查和尿液分析，监测尿酸水平 、肾功能指标及尿蛋白等。
控制尿酸水平
通过药物治疗和饮食调整，降低血尿酸水 平，减轻肾脏负担。
避免肾毒性药物
避免使用对肾脏有损害的药物，如某些抗 生素、非甾体抗炎药等。
发病机制
尿酸生成过多或排泄减少，导致 血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉 积在关节、软组织等部位，引发 炎症反应。
流行病学及危害
流行病学
痛风诊治 PPT课件
腎功能正常或輕度異常、無尿路結石及 尿酸鹽腎病的患者
用藥期間應服用鹼性藥物，如碳酸氫鈉 1-2g，每日3次;或鹼性合劑10 ml，每日 3次，使尿pH保持在6.5左右，囑大量飲 水，增加尿量。
பைடு நூலகம்
①丙磺舒：0.25 g，每日2次，漸增至0.5，每 日3次，每日最大劑量2g。主要副作用:胃腸道 反應、皮疹、過敏反應、骨髓抑制等。對磺胺 過敏者禁用。
急性期的治療
❖NSAIDs：消炎痛50mg，3/日 ❖秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總
量4-8mg ❖糖皮質激素：ACTH 50 u，靜滴；強的松
30mg/日，療程2～3天；也可局部注射 ❖不宜給予降尿酸藥，以免惡化，但如已開
始服用降尿酸藥，而出現發作者，則不需 要停止給藥
秋水仙堿
流行病學
國家
高尿酸血症%
美國
20.0
英國
25.0
印尼
24.3
日本
12.0
臺灣
17.3
大陸（80年） 1.4
上海（97年） 10.1
痛風% 1.0 1.6 1.7 0.5 1.5 0.0 0.34
尿酸特性
人類缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L
1mg = 0.006mmol 弱酸，以尿酸鈉存在 來源：80%源於體內，20%源於食品 排泄：66%腎臟，34%腸道
• 間隔時間為0.5-1年，少數長達5-10年
•
未用抗尿酸藥物者，發作次數漸趨頻繁
第一次發作與二次發作的間隔
1y 1-2y 2-5y 5-10y 10y內無發作
62% 16% 11% 6% 5%
慢性期
• 慢性關節炎 • 痛風石 • 腎臟病變
用藥期間應服用鹼性藥物，如碳酸氫鈉 1-2g，每日3次;或鹼性合劑10 ml，每日 3次，使尿pH保持在6.5左右，囑大量飲 水，增加尿量。
பைடு நூலகம்
①丙磺舒：0.25 g，每日2次，漸增至0.5，每 日3次，每日最大劑量2g。主要副作用:胃腸道 反應、皮疹、過敏反應、骨髓抑制等。對磺胺 過敏者禁用。
急性期的治療
❖NSAIDs：消炎痛50mg，3/日 ❖秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總
量4-8mg ❖糖皮質激素：ACTH 50 u，靜滴；強的松
30mg/日，療程2～3天；也可局部注射 ❖不宜給予降尿酸藥，以免惡化，但如已開
始服用降尿酸藥，而出現發作者，則不需 要停止給藥
秋水仙堿
流行病學
國家
高尿酸血症%
美國
20.0
英國
25.0
印尼
24.3
日本
12.0
臺灣
17.3
大陸（80年） 1.4
上海（97年） 10.1
痛風% 1.0 1.6 1.7 0.5 1.5 0.0 0.34
尿酸特性
人類缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L
1mg = 0.006mmol 弱酸，以尿酸鈉存在 來源：80%源於體內，20%源於食品 排泄：66%腎臟，34%腸道
• 間隔時間為0.5-1年，少數長達5-10年
•
未用抗尿酸藥物者，發作次數漸趨頻繁
第一次發作與二次發作的間隔
1y 1-2y 2-5y 5-10y 10y內無發作
62% 16% 11% 6% 5%
慢性期
• 慢性關節炎 • 痛風石 • 腎臟病變
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4
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶解。 “尿酸持续达标”是难治性痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
5
血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关
研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持 在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石 可完全溶解。
开始治疗
8
痛风患者降尿酸的用药时机
用药时机的选择：
1、传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期平熄两周后开 始，从小剂量起始逐渐加量。
2、2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性 发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以降尿酸治疗。 （C级证据）
9
其他指南的建议
台湾指引2016：急性发作期 尿酸药物的使用对疾病控制 并无益处。
14
尿酸代谢情况的判断
尿酸产生过多
尿酸排泄减少（或为混合型）
24小时尿酸排泄
﹥600mg
﹤ 600mg
随意尿UA/Cr
﹥1.0
﹤0.5
15
苯溴马隆使用更多
• 尿酸分类：尿酸排泄减少型占多数 • 副作用低,肾功要求低:仅要求Ccr＜25ml/min,而丙磺舒要求
Ccr＞80ml/min • 药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸
HLA-B*5801 基因突变阳性率
10.5%
12.6%
1.6%
1.2%
19
PNAS 102: 4134–4139, 2005
Allopurinol: The most frequent cause of Stevens-Johnson’s syndrome and TEN
别嘌呤醇致14例 严重皮肤过敏反应
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
皖南医学院第二附属医院 陶少平
1
什么是难治性痛风
refractory gout：
/ct/show/NCT00080210?order=51[/ iframe] Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
减弱 • 西方由于肝损害风险不使用苯溴马隆
Ann Rheum Dis, 2009;68:51-56
16
别嘌醇使用偏少 -超敏反应
轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型
17
别嘌醇的超敏反应
重者 重症多形红斑 型（SJS） 中毒性表皮坏 死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型
痛风降尿酸“持续达标”现状
令人忧虑
痛风患者亚群
比例
有降尿酸指征，服用过降血尿酸药者
近70％
维持降尿酸超过半年 降尿酸持续达标
约20% 不到10%
7
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
难治性痛ห้องสมุดไป่ตู้治疗目标
初级治疗目标
有痛风， 开始治疗
4
5
6
7
8
痛风治疗目标
单位：mg/dl
有心血管危险因 素或心血管疾病 或代谢性疾病，
2
什么是难治性痛风
1、常规量降尿酸药难以使血尿酸达到目标浓 度
2、对传统治疗没有反应或者不能耐受 3、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事
件
3
何为尿酸“持续达标”
• 尿酸达标: •非难治性痛风:＜ 6mg/dl(360umol/L) •难治性痛风: ＜ 4 mg/dl(240umol/L)
• 持续达标:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚 至终身
拉布立布（rasburicase）
普瑞凯希（pegloticase）
13
降尿酸药物选用原则
• 首选哪种降尿酸药？EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌 呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选促尿酸排泄 药。而中国和日本指南推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均 是一线药。
• 我们认为应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型 应以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合 成为主。
痛 风 石 溶 解 速 度 （
月 ）
SUA浓度
（μmol/L)
mm/
Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout
6
Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI 10.1002/art.10511
日本：痛风急性发作时如果 进行降尿酸治疗，会使血清 尿酸浓度波动，大多会使痛
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
10
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
11
12
HLA-B*5801
20
日本国内报道的Stevens-Johnson综合征/TEN病例数
18
中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北 方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突 变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
中国汉族 韩国 欧洲 日本
降尿酸药物种类
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶解。 “尿酸持续达标”是难治性痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
5
血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关
研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持 在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石 可完全溶解。
开始治疗
8
痛风患者降尿酸的用药时机
用药时机的选择：
1、传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期平熄两周后开 始，从小剂量起始逐渐加量。
2、2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性 发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以降尿酸治疗。 （C级证据）
9
其他指南的建议
台湾指引2016：急性发作期 尿酸药物的使用对疾病控制 并无益处。
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尿酸代谢情况的判断
尿酸产生过多
尿酸排泄减少（或为混合型）
24小时尿酸排泄
﹥600mg
﹤ 600mg
随意尿UA/Cr
﹥1.0
﹤0.5
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苯溴马隆使用更多
• 尿酸分类：尿酸排泄减少型占多数 • 副作用低,肾功要求低:仅要求Ccr＜25ml/min,而丙磺舒要求
Ccr＞80ml/min • 药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸
HLA-B*5801 基因突变阳性率
10.5%
12.6%
1.6%
1.2%
19
PNAS 102: 4134–4139, 2005
Allopurinol: The most frequent cause of Stevens-Johnson’s syndrome and TEN
别嘌呤醇致14例 严重皮肤过敏反应
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
皖南医学院第二附属医院 陶少平
1
什么是难治性痛风
refractory gout：
/ct/show/NCT00080210?order=51[/ iframe] Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
减弱 • 西方由于肝损害风险不使用苯溴马隆
Ann Rheum Dis, 2009;68:51-56
16
别嘌醇使用偏少 -超敏反应
轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型
17
别嘌醇的超敏反应
重者 重症多形红斑 型（SJS） 中毒性表皮坏 死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型
痛风降尿酸“持续达标”现状
令人忧虑
痛风患者亚群
比例
有降尿酸指征，服用过降血尿酸药者
近70％
维持降尿酸超过半年 降尿酸持续达标
约20% 不到10%
7
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
难治性痛ห้องสมุดไป่ตู้治疗目标
初级治疗目标
有痛风， 开始治疗
4
5
6
7
8
痛风治疗目标
单位：mg/dl
有心血管危险因 素或心血管疾病 或代谢性疾病，
2
什么是难治性痛风
1、常规量降尿酸药难以使血尿酸达到目标浓 度
2、对传统治疗没有反应或者不能耐受 3、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事
件
3
何为尿酸“持续达标”
• 尿酸达标: •非难治性痛风:＜ 6mg/dl(360umol/L) •难治性痛风: ＜ 4 mg/dl(240umol/L)
• 持续达标:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚 至终身
拉布立布（rasburicase）
普瑞凯希（pegloticase）
13
降尿酸药物选用原则
• 首选哪种降尿酸药？EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌 呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选促尿酸排泄 药。而中国和日本指南推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均 是一线药。
• 我们认为应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型 应以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合 成为主。
痛 风 石 溶 解 速 度 （
月 ）
SUA浓度
（μmol/L)
mm/
Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout
6
Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI 10.1002/art.10511
日本：痛风急性发作时如果 进行降尿酸治疗，会使血清 尿酸浓度波动，大多会使痛
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
10
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
11
12
HLA-B*5801
20
日本国内报道的Stevens-Johnson综合征/TEN病例数
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中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北 方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突 变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
中国汉族 韩国 欧洲 日本
降尿酸药物种类
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶