胸主动脉瘤

病因
1.动脉粥样硬化 在5０岁以上多见，国外的首位病因；
2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴 有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；
3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势
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4.细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨 出;
胸主动脉瘤 Thoracic Aorta Aneurysm
Surgery
湖北医药学院附属襄阳医院 心胸外科 胡涛
第一节
胸主动脉瘤
2
胸主动脉瘤
教学目的
1.熟悉胸主动脉瘤的的病因和病理分类； 2.掌握胸主动脉瘤临床表现和诊断标； 3.了解胸主动脉瘤的手术适应证和治疗原则； 4.了解主动脉夹层的概念和临床表现及治疗原则。
5.梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20 年后产生,是1940年以前的首位病因；
6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。
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主动脉瘤分类
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病理分类
１.真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤
２.假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿
3.UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流
4.CT：可见真假腔
5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型
6.主动脉造影和DSA：合并冠心病时，其中UCG＋MRI诊断率可达
近
100%
。
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64排CT三维图像
64排CT成像
鉴别诊断
1. 心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3. 急腹症 4. 纵膈肿瘤 5. 脑血管意外
３.夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉
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形态分类
１．梭形动脉瘤 ２．袋性或囊性动脉瘤 ３．混合性动脉瘤 4 . 夹层
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部位分类
１．升主动脉瘤（45%） ２．弓部动脉瘤（10%） ３．降主动脉瘤（35%） ４．胸腹或腹胸段动脉瘤（10%）
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临床表现
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症状
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禁忌症
1．脑部并发症， 2．破裂大出血，休克。
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手术方法
同前
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常见的手术方式
升主动脉置换，半弓、全弓置换 不合并主动脉瓣关闭不全
主动脉弓手术(Sun’s)
主动脉弓手术(Sun’s)
“象鼻”技术
升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其 近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内
治疗与预后
一旦明确诊断应积极施行侵入性治疗。
胸主动脉瘤手术适应症
胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手 术治疗。
胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人 应手术治疗。
马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病 人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。
主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于 4.5 cm，应置换升主动脉。
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治
疗
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急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则
1.主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率， 中心静脉压，尿量， 2.镇静，镇痛， 3.降压，控制心率，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平， 平均压在60 ~ 70 mmHg 4.一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查， 做好术前检查 和准备。 5.急性和亚急性期、A型应积极手术治疗，B型首先内科治疗，不 能控制高血压等需介入或杂交手术。
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自然病程和预后
总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗 的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。
主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9～ 6.1cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%～70%
病因不同，自然病程也有差异。 经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年、5年生存率分
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定义
主动脉夹层（aortic dissection）主A内层和中层弹力膜发生 撕裂，血液进入主A壁中层，顺（逆）行剥离形成壁间 腔，并 通过一个或数个破口与主A真腔交叉。
解剖与病理生理
解剖与病理生理：主A夹层管壁组织病变夹层压迫症状， 远端组织缺血可累及主A瓣结构和冠状A开口，病程快，死 亡率高。
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经典Wheat术 改良Wheat术
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传统的弓置换
头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状 (en bloc)吻合
2.降主动脉瘤手术
根据动脉瘤累及的范围，可在全麻双腔 气管插管，左心转流或深低温停循环下行 部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。
治疗效果
手术治疗较非手术为佳
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第二节 主动脉夹层动脉瘤 （aortic dissection）
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临床表现
1．疼痛：占90%；10%无痛性。 2．声音嘶哑，呼吸困难 3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全
iewieczartery）：瘫痪 5．腹痛，肠坏死 6．肾衰：少尿，无尿 7．突发下肢麻痹
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诊断
1.典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征
2.X线：纵隔增宽
改良“象鼻”技术 －－杂交手术 远端降主动脉放置内支架
Bentall手术－－主动脉瓣病变
应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动 脉
主动脉腔内隔离术－－内支架
治疗效果
1.DebakeyⅠ型和DebakeyⅡ型:
手术效果（随访病人58例，随访率92（58/63）， 随访时间为5~77个月（37 ±22）个月，1，3和5 年生存率分别为100%，95%和86% ）明显优于保守 治疗（ 1年生存率10%， 5年生存率<3%)。 2.DebakeyⅢ型:内外科治疗效果近期相似(<1年),远期 效果(5年),手术治疗生存率70-90%,保守治疗生存率 20-30%。
１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状 ２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难 ３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全 胸主A瘤自然进程快，预后不良，死亡因为瘤体破裂
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体
征
１．胸廓畸形 ２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉
面颈肿胀,青紫 ３．一侧声带麻痹 ４．心脏体征 ５．Honor综合症
概念：（主动脉中层）各种病因致局部主动脉壁扩张或膨
出，达到正常管径的1.5倍以上，即称为胸主动脉瘤（aorta aneurysm)
病因和分类
病因 局限性：机制不明显提前加速出现的主A中层弹性纤
维断裂所致特发性囊性中层退化，或继发于主A夹层，主A瓣 膜和局部创伤病变。
全身性：遗传性：病原微生物感染、其他动脉疾病。 遗传：Marfan Ehlers-Danlos
３．其它 主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形
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马凡综合征的临床表现
成人马凡
蜘蛛指骨相
心脏表现
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马凡综合征的临床表现
主动脉根部瘤DSA
主动脉根部瘤MRI
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1．撕裂部位: 升主动脉67% 降主动脉26% 弓部 5% 腹部 2%
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引起内膜撕裂的主要因素：
（1）主动脉中层有病理改变（基础） （2）心脏搏动引起的主动脉运动 （3）左心室射血对动脉壁的冲击力
别为60%～70%和13%～39%
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诊断与鉴别诊断
诊断主要依赖影像学检查 胸部平片：纵隔增宽 胸部CT（血管成像）对选择制定手术方案有指导意义 磁共振（MRI)管 结构对比度，冠矢状面扫描 瘤体及管
腔纵切面影象信息 超声心动图和食道超声：快速 需与纵隔肿瘤、中心型肺癌、主动脉夹层鉴别
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64排CT照片
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4. 大动脉支架治疗：
Talent，1996年应用临床，至今应 用5000余例。优点：手术死亡率低， 9.5~11%；创伤小、并发症少、住院时 间短、恢复快。缺点：价格昂贵。
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适应征： 1.瘤颈>1.0～1.5cm 2.有Landing Zone 3.瘤径<6cm 4.股动脉直径>8mm(24F导管）
成功标准
完全封闭破口，无明显内漏和严重并发症假腔消失或血栓 形成。
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知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
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Stanford B AD
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释放支架
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释放后造影
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介入治疗后2个月 CTA示假腔完全消失
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杂交手术
传统的血管外科手术结合主动脉腔内修复术的一种手 术方法，称为杂交手术。通过旁路手术创造出适合主 动脉腔内修复的近、远端锚定区。由于常规的主动脉 弓部外科需要深低温停循环，有一定的死亡率和并发 症，特别是在老年和合并其它脏器疾病的高危患者， 手术风险较大。杂交手术为这些无法耐受主动脉弓替 换的患者提供了一种新的治疗方法，在一定程度上提 高了手术的安全性。
部位
Stanford A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉 急性疾病，累及升主A和弓部主A，远端可终止于不同 部位 60%--75%
Stanford B型累及降主A 起始 25%--40%
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分期
1.急性期 从发病到第14天为急性期。此期病情最为凶险，死亡 率非常高，是诊断和治疗的关键时期。 2.亚急性期 发病第15～60天为亚急性期。 3.慢性期 发病超过60天为慢性期。
内科治疗的适应征：
1.无并发症的急性DebakeyⅢ型， 2.无并发症的慢性DebakeyⅢ型，（无明显增长，真腔扩 大） 3.有手术禁忌症的DebakeyⅠ型， DebakeyⅡ型。
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外科治疗适应症 :
1 . 急 性 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 （ DebakeyⅠ 型 ， DebakeyⅡ型）， 2.有破裂先兆的DebakeyⅢ型， 3.有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔， 下肢…）侵犯症状和体征。