二级甲等妇幼保健院评审标准解读
二级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
二级妇幼保健院评审标准(20216年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准〔2021年版〕为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康效劳机构标准化建设与标准化治理的指导意见》〔国卫妇幼发〔2021〕54号〕精神，加快建成功能健全、效劳完善、治理标准、运行高效的妇幼健康效劳体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和治理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健效劳质量，保证医疗保健效劳平安，提高妇幼保健机构整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗保健效劳需求，在总结以往妇幼保健机构评审和一般治理经验的根底上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院开展方向、辖区业务治理、效劳流程、效劳质量与平安、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分表达以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供平安、便利、优质的妇幼健康效劳，保证妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改良之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、效劳质量与平安指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2021版〔刘爱民主编译〕。
第一章保证妇幼保健院正确的开展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向〔一〕坚持“以保健为中心、以保证生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针。
〔二〕是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
〔三〕以妇女儿童为中心提供妇幼健康效劳，加强公共卫生效劳责任，突出群体保健功能。
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级妇幼保健院评审标准实施细则232页(修改版)
二级妇幼保健院评审标准实施细则（征求意见稿）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划3456三、承担政府指令性任务8第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进101112三、妇幼健康服务网络管理14四、妇幼健康信息管理1516五、妇幼健康教育与健康促进18六、妇幼公共卫生服务项目管理19七、群体筛查服务质量管理2021八、孕产妇、儿童保健手册使用与管理22九、托幼机构卫生保健管理2324第三章服务流程管理一、预约诊疗服务25二、门诊服务管理2627三、急诊绿色通道管理28293031四、住院、转诊、转科、转介流程管理33五、基本医疗保障服务管理34六、维护服务对象合法权益36七、投诉管理八、就诊环境管理3839第四章患者安全目标一、确立查对制度，识别就诊者身份4041二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4243四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求44五、特殊药物的管理，提高用药安全4546六、临床“危急值”报告制度47七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生48八、防范与减少患者压疮发生49九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
评审方法
1.查看医疗质量管理体系 和组织，查看医务科、护 理部主任的职称证书。 2.查看医疗质量管理职能 部门指导、考核、评价和 监督质量的资料。 3.与副院长进行座谈，了 解其职责执行情况。
2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全， 1.查阅医疗工作制度、诊疗规 有诊疗规范、技术操作 范、技术操作常规、质量标准 常规、医疗质量标准， 及执行情况。 编印成册。 2.查阅核心制度并现场询问有 2.建立医疗质量和医疗 关人员对制度的了解及执行情 安全的核心制度（见附 况。查阅评审前半年疑难病例、 件2）。 危重病例及孕产妇、5岁以下儿 3.有全院质量和安全教 童死亡的讨论记录。 育计划及实施方案和记 3.查阅质量和安全教育计划、 录。 实施方案和记录。 4.做到24小时连续服务。 4.查看值班表是否合理，能否 胜任各种抢救。暗访24小时服 务状况。
2
各种基础登记和表卡要符合 全省统一要求（如：分娩记 录、计划生育手术登记本 等）。
实地查看登记是否使用 全省统一的表、卡、册， 有无漏项，是否实时填 写。
5.接受转诊与会诊
2
1.认真接受转诊，有接诊记 1.查看转诊、会诊制度。 录。 2.查看接诊、会诊记录 2.具有会诊记录及制度。 （查看病程记录开 展胎儿生长发育及成熟 度监测。 2.开展胎动监测、胎心 监护、胎儿血流监测、 生物物理评分等方法， 监测缺氧情况。 1.查看评审前半年开展的有 关监测方法。 2.抽查2份病历，评估诊断 正确率。 3.抽查评审前1年内5份胎儿 宫内缺氧病历，评估诊断手 段的符合率。
3.论文
4 正式发表论文≥5篇/年，为 查阅评审前两年发表的 第一作者或通讯作者。 论文原件。
4.科研课题 2 承担科研课题任务。 查看评审前三年内承担的科研 课题档案（排名在前5位）。
二级妇产医院评审标准
二级妇产医院评审标准与细则（试行）
附件1：二级妇产医院统计指标
附件2：二级妇产医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）
附件3：二级妇产医院医技科室技术标准。
附件4：重症监护室基本准备
附件5：急诊抢救室基本装备
附件7：妇产医院评价结论判定标准
一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇产医院周期性评价和不定期重点检查制度。
二、妇产医院等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评价分数占85％，不定期重点检查分数占15％，依据所得总分数判定其等次。
甲等：总分达到900分以上。
乙等：总分达到750分至899分。
三、根据妇产医院评价工作规定，评价所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。
如在评价过程中，有弄虚作假行为的取消本次评价资格。
四、在评审中发现服务质量、服务安全等方面存在重大缺陷，应对评价结论实行单项否决。
江苏省二级妇幼保健院评审标准
附件1江苏省二级妇幼保健院评审标准本标准是在原国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016 年版）》的基础上，结合我省实际情况修订完善的。
标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共7章68节。
第一章至第五章共60节276条标准，用于对二级妇幼保健院现场评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节31条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
第七章附录共2节，对二级妇幼保健院建筑指标和医疗设备提出基本要求。
本标准适用于我省二级妇幼保健院。
1第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。
（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。
有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
（三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。
围绕妇女全生命周期和儿童健康服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显；服务能力和质量处于本辖区前列。
（五）有承担本辖区产科、新生儿科专业急危重症诊疗的设施2设备、技术梯队与处置能力，能提供产科、新生儿科急危重症诊疗服务。
二级妇幼保健院评审实用标准(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（爱编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
二级妇幼保健院评审标准(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
广东省二甲妇幼保健院评审标准
妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组 广东省妇幼保健院 张主任
主要内容
12.07.2020
2
1
评审标准与特点
12.07.2020
3
12.07.2020
4
标准设置
▪ 第一章至第五章， 用于对妇幼保健 院实地评审，并 作为妇幼保健院 自我评价与改进 之用。
▪ 第六章监测指标， 用于对妇幼保健 院的运行、服务 质量与安全指标 的监测与追踪评 价。
➢ 引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量
12.07.20管20 理工具，及时发现问题并持续改进
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按保健与临床定功能
一级病因预防 二级三早预防 三级临床预防
三
孕前咨询、孕 围产保健 期保健、正常
住院分
高危孕产妇 筛查及处理
大
生理卫生保健、
保 妇女保健
婚前咨询、妇 女常见多发病
妇女病筛查 及诊治
➢ （2）产科:分娩期保健
▪ 2.儿童保健部。基本科室主要包括：
➢ （1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生 长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、 高危儿管理、儿童康复等业务内容
➢ （2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容
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县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南
▪ 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿 童健康为中心
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妇幼保健机构发展模式呈现差异化
1. 以临床为主型---专科医院模式
▪ 脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强 调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射 作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。
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4.儿科医疗技术 （1）技术种类
30分
5
1.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊断 查 看 工 作 及 管 及处理。 理记录。 2.开展技术（见附件4）。
(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救 15 1.建立复苏程序。 1.查看复苏程序、复苏设备、 设施及药物，抽查2人现场 2.配备复苏囊、氧源、 保温设备、清理呼吸 演示。 道等复苏设备。 2.抽查评审前三年有关病历 3.能及时诊断及治疗 各5份，评估诊断及治疗是 并发症。 否正确。
6.门诊工作 (1)管理组织
10分
5
1.建立门诊工作制度和常规。 1.查阅工作制度、抢救 2.门诊主治医师及以上人员 常规。 ≥25%，副主医师以上人员 2.实地考察门诊工作人 每周出诊不少于一次。 员，查阅排班表。
(2)门诊病历、处方
5 1.门诊病历、处方符合规范， 1.查阅门诊病历10份， 合格率均不低于95％。 处方50份。 2.定期检查并提出改进意见。 2.查阅检查记录本。
评审方法
1.查看医疗质量管理体系 和组织，查看医务科、护 理部主任的职称证书。 2.查看医疗质量管理职能 部门指导、考核、评价和 监督质量的资料。 3.与副院长进行座谈，了 解其职责执行情况。
2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全， 1.查阅医疗工作制度、诊疗规 有诊疗规范、技术操作 范、技术操作常规、质量标准 常规、医疗质量标准， 及执行情况。 编印成册。 2.查阅核心制度并现场询问有 2.建立医疗质量和医疗 关人员对制度的了解及执行情 安全的核心制度（见附 况。查阅评审前半年疑难病例、 件2）。 危重病例及孕产妇、5岁以下儿 3.有全院质量和安全教 童死亡的讨论记录。 育计划及实施方案和记 3.查阅质量和安全教育计划、 录。 实施方案和记录。 4.做到24小时连续服务。 4.查看值班表是否合理，能否 胜任各种抢救。暗访24小时服 务状况。
(四)院内统计指标10分 10 1.入院与出院诊断符合率≥95%。 1. 1、2、3、4、5、 2.手术前后诊断符合率≥95%。 9项各抽出评审前1 3.临床诊断与病理诊断符合率≥90%。 年内相应病历进行 4.危重病人抢救成功率≥84%。 计算。 5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%. 2. 6 、7 项查 看有 6.新生儿死亡率≤0.5% 关记录及死亡病例； 7.围产儿死亡率≤1.5% 8 项 查看 院内 感染 8.院内感染率≤8%。 科原始资料；10项 9.无菌手术切口感染率≤0.5% 查看评审前三年内 10.医疗事故、严重差错定性处理 医疗事故，严重差 正确率100%。 错定性记录与上级 部门鉴定记录。
7.孕产妇急救绿色通道建设
5
1.有可行的、明确的呼救、运 1.现场查阅各种程序。 转、抢救运作程序。 2. 查 看 值 班 医 生 及 救 2.实行24小时值班制度。 护车司机排班表。 3.有专用的孕产妇急救电话。 3.实地演习。 4.备有处于功能状态的救护车， 救护车内设备和急救药品完善， 5分钟内出车。
(3)儿科疾病的诊断和治疗 10 1.建立儿科常见疾病的诊疗常规。 2.能开展的技术种类是：肺炎的诊 断和治疗、腹泻的诊断和治疗、小 儿急腹症的鉴别诊断。 1. 查 看 相 应 诊 疗 常规。 2. 每 项 技 术 抽 查 相应病历3份。
5.麻醉技术 10 1.建立工作制度、操作常 1.查阅工作制度、操作常规 规及心、肺、脑复苏程序。 及复苏程序。 2.抢救设备和急救用品： 2.实地查看各种设备、急救 静脉切开包、气管插管用 用品、抢救药品是否完备， 具、麻醉机、呼吸机等， 设备性能及人员操作。 抢救药品≥20种。 3.抽查评审前一年病历5份， 3.呼吸心电监护设备性能 了解麻醉技术的开展情况。 良好、使用正常。
七、医技管理
60分
(一)检验科15分 1.制度与规程 5 1.建立的实验室生物安全管理组织、制度， 1.查看实验室 符合《实验室生物安全通用要求》和《微 生物安全管理 生物和生物医学实验室生物安全通用准 组织及制度材 则》。 料。 2.具有各项检验技术标准操作规程，室内 2.查看质控记 质量控制及室间质量评价分析判断正确。 录和质控图。
6.“三基”培训和考核
6.“三基”培训和考核 10 1.有院科两级“三基”、 1．查阅评审前一年内“三 “三严”培训计划和培训 基”、“三严”培训计划、 记录。 落实措施、培训记录、考 2.有计划落实措施、考核 核记录及总结等资料。 记录和总结。 2．抽查5—10%＜45岁的中 3.专业技术人员“三基” 级及以下各类专业技术人 考核合格率≥80％。 员“三基”考核成绩。 4.在各项业务活动和管理 3.实地查看，了解医疗秩 工作中贯彻“三严”作风。 序、仪表风貌、劳动纪律。
3.论文
4 正式发表论文≥5篇/年，为 查阅评审前两年发表的 第一作者或通讯作务。 查看评审前三年内承担的科研 课题档案（排名在前5位）。
5.承担进修培训任务
6 承担妇幼保健专业技 查看评审前一年的进修培训、 术人员的进修、培训。 教学实习计划及计划实施措施 与记录。
二级甲等妇幼保健院 评审标准解读
6.“三基”培训和考核
三、医疗管理（240分）
(一)医疗基础管理50分
1.管理体系 分 评审要点 值 5 1.院、科两级管理组织健全。 一名副院长负责医疗质量管理 工作。定期专题研究医疗质量 和医疗安全工作，科主任全面 负责科室医疗质量管理工作。 2.医疗质量管理职能部门对医 疗质量进行指导、考核、评价 和监督。 3.医务科、护理部主任均为中 级及以上职称。
（4）子宫全切术
4
严格指征，规范操作。
(5)内窥镜应用
抽查子宫全切术4份，了 解手术效果及预后。
8
开展腹腔镜、宫腔镜、 查阅相关资料并实地考察 ， 阴道镜的检查和治疗。 了解内窥镜的应用情况。
3.计划生育技术 (1)计划生育手术及计划生育并发症的处理 5 1.建立计划生育手术常规（取 1. 查 看 手 术 及 处 理 常 环术，计划生育并发症处理， 规。 输卵管通液术）。 2. 查 看 评 审 前 一 年 内 2.建立计划生育并发症处理常 有关病历3份，了解处 规。 理水平。 (2)不孕症的诊治
2.项目开展与要求
10 1.常规检验项目： 1. 实 地 生化：肝肾功能检验、电解质、微量元素（铁锌镁3项以 考 察 实 上）、内分泌检查、血气分析。 验室。 微生物学：致病菌分离培养、鉴定药物敏感试验，细菌 查 看 有 耐药性检测、机构内环境卫生学检查。 关 登 记 免疫血清：放免、酶标免疫及血清各种凝集试验，性病、 解 业 了 艾滋病检测。（放免和艾滋病检测需要资质） 务技术 临检室：血、体液、细胞形态，血尿便常规、凝血系统 开 展 情 检查。 况。 2.检验项目常规，按最低要求时限出报告（24小时内）， 2.询 问 5 特殊检查项目除外 名医师， 3.急诊检验项目 了 解 回 ①坚持24小时开放全部急诊检验项目。 报情况。 ②单个病人常规化验项目出报告时间≤30分钟。 3. 抽 查 ③病房危重急症生化项目1小时内回报结果。 10 张 化 4.报告诊断符合率≥98%。（出院诊断与报告的符合率）。 验单。
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1.建立诊疗常规。 2.开展相应检查，如基础体 温排卵监测、子宫输卵管造 影、内分泌激素测定、精液 检查等。
1.查看诊疗常规。 2.实地查看专业建设，抽 查评审前1年内2～3份门 诊或住院病历，查看相应 检查内容。
3)输卵管复通术 5 1.建立输卵管复通术 1.查看手术常规。 手术常规。 2.抽查评审前三年手术病历2份， 2.能完成手术。 了解手术情况及效果。
(5)产程处理 10 1.建立产程处理常规。 1.查看3份病历，评估是否按产 2.分娩操作技术合格。 程图正确处理产程。 3.具备防范急产、滞 2.查看缩宫素使用指征是否正 产的措施。 确，有无观察记录。 4.按规范正确使用缩 3.抽查评审前2-3年内3份产后 宫素。 出血病历，评估产后出血防治 5.具备切实可行的产 措施是否恰当。 后出血防治措施。 4.实地观看一例接生操作。
(二)教学科研管理20分
1.管理组织
4 1.教学、科研管理组织健全，职责明确。 查看有关 组 2.建立学术委员会，强化科研管理。 织及职责。
2.工作计划
4 1.有教学、科研计划。 2.有组织实施方案。 3.设院级科研基金及管理 办法。 4.建立申报国家、省、市 级科研项目管理制度。 1.查阅评审前一年的教学 科研工作计划、科研管理 制度及组织实施情况记录。 2.查看科研基金使用情况。 3.查阅科研申请标书。
（6）剖宫产技术 8 严格掌握剖宫产指征，落实 抽查5份剖宫产病历。 卫生部临床路径要求。
2.妇科医疗技术 (1)妇科技术
30分
5 1.开展妇科疾病的诊断、鉴别 1.实地考察妇科业务开 诊断及处理。 展情况。 2.开展技术（见附件4）。 2.查看有关记录。 （2）生殖道感染诊治 7 能开展滴虫、霉菌、细菌性 1．实地考察生殖道感染 阴道炎及急性盆腔炎诊治。 业务开展情况。 2．查看有关记录。 （3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术 6 按卫生部筛查技术方案开展工作。 同上。
(三)医疗技术水平160分 1.产科医疗技术 45分
（1）产科技术
5 1.开展产科疾病的诊断、鉴 1.实地考察产科业务开 别诊断及处理。 展情况。 2.开展技术（见附件4）。 2.查看有关记录。 (2)高危妊娠监测和处理 5 1.妊娠期间进行孕早、中、晚 查阅孕产妇保健手册 三次高危评分，作B超检查。 或门诊病历5份。 2.查出问题及时处理。
7.病案质量管理
17 1.有落实《医疗事故处理条例》、 1.查阅相关文件及 《病历书写基本书写规范》和《医 考核办法。 疗机构病历管理规定》有关规定、 2.检查医疗文书书 考核办法。制定病案室工作制度。 写情况。 3.检查甲级病历率。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、 规范。（病历书写见附件3）。 4.查看病历复印相 3.甲级病历率≥90%。 关制度及执行情况。 4.建立病历复印或复制相关制度。 5.抽查一个月前出 5.出院病历3天归档率100%，死亡 院病历20份，查看 病历7天归档。 病历是否归档。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、 6.查看各种索引卡。 手术、死亡、病历索引卡）。