深龋病历书写模板
口腔龋齿病例报告模板
口腔龋齿病例报告模板
病例基本信息
•病人姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：
•就诊日期：
临床表现
•主要症状：
•病灶部位：
•病变程度：
–龋洞的大小、数量
–龋坏程度
检查结果
•牙齿拍片：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
•牙位图：
–龋洞的位置、大小、数量
–龋坏程度
•牙齿探查：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
诊断
•龋齿
•龋洞
•龋坏
治疗方法
•牙齿补牙：
–使用的材料：
–操作步骤：
•牙齿拔牙：
–拔牙的原因：
–拔牙的方法：
•牙本质再矿化治疗：
–治疗原理：
–操作步骤：
治疗效果
•疗效良好、一般、差
•治疗后需注意事项
结论
以上是口腔龋齿病例报告的基本模板，根据具体情况和诊断需要，可适当调整或加减项目。
需要注意的是，在填写病例报告时应做到客观详细，尽可能提供完整的临床信息。
同时，为了保护病人隐私，病例报告中敏感信息应做出适当处理。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔门诊常见病历模板汇总
浅龋主诉：右下后牙发现黑色龋洞1周。
现病史：患者1周前发现右下后牙黑色龋洞，无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46窝沟处黑褐色龋损，探诊粗糙有卡顿感，无疼痛，冷、热诊反应正常，叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
初步诊断：46浅龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：1.46去净腐质，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。
2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。
医生签名：中龋主诉：右下后牙冷热不适1月余。
现病史：患者近1月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软。
否认自发痛、放射痛及夜间痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46颊沟处可见绿豆大小龋损面，黑褐色。
探诊质地松软，无明显不适。
冷刺激进入龋洞时一过性酸感。
叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
初步诊断：46中龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：1.46去净腐质未见露髓，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。
2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。
医生签名：深龋主诉：右下后牙冷热酸痛1周现病史：患者右下后牙龋坏半年余，近1周来进食常有嵌塞痛，冷热刺激一过性酸痛，否认自发痛及夜间痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46合面可见龋损，边缘不规则，黑褐色。
探诊质地松软，轻度酸痛，未探及穿髓孔。
冷热刺激进入龋洞时一过性酸痛。
叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
辅助检查：X线片示：46牙周膜及根尖周未见明显异常。
初步诊断：46深龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
病历书写模板牙体-龋齿充填
主诉口内多个牙有牙洞日期,要求治疗。
现病史患者自述牙位有洞日期,无/有冷热刺激疼痛日期、无/有自发性疼痛日期,无/有食物嵌塞日期。
既往史患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史；吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年，/日，每天服用药物，无/有其他不良嗜好。
检查1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况牙位图牙面龋坏，牙面至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg医学检验牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。
诊断1、牙位图龋齿2、牙位图根尖周炎3、慢性牙周炎治疗计划1、牙位图护髓充填术或CEREC（高）嵌体治疗或贴面冠治疗,但若出现疼痛，可能需根管治疗或拔除2、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图3、牙周治疗4、牙位图科室会诊5、口腔健康卫生指导6、控制吸烟、控制饮酒处置向患者交代病情、治疗方案、费用、此次治疗的风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术浅龋充填术，牙位图行中龋充填术，牙位图行深龋充填术，牙位图行深龋复杂分层充填术（z350）。
嘱患者口洁素含漱，上橡皮障，一次性吸引器吸引隔湿，牙位图去腐备洞，牙位图盖髓术盖髓，牙位图垫底垫底，牙位图涂布自酸蚀粘接剂，牙位图充填材料充填，牙位图充填材料充填，调合抛光。
医嘱1、牙位图如有自发痛或牙龈肿胀，可能需根管治疗，电话联系,TEL:3454536/3454537/62157932、口腔卫生宣教：正确刷牙方法、使用牙线、牙缝刷等，控制吸烟，控制饮酒，饮食注意，定期复查。
儿童龋齿诊断病例书写模板
儿童龋齿诊断病例书写模板
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：X岁
主诉：
患儿XXX主诉近期发现牙齿疼痛，伴有食欲不佳，进食困难等症状。
病史：
1. 既往无龋齿病史。
2. 饮食习惯不良，爱吃甜食。
3. 口腔卫生维护不够，刷牙不规范。
口腔检查：
1. 龋齿表面有明显的白垩色斑块，颜色呈暗黄色。
2. 发现多处龋齿，其中有一颗右下第一乳臼齿龋坏较重，牙冠组织明显脱落。
3. 牙周组织未见明显红肿，出血。
辅助检查：
1. 龋齿X光片显示龋坏已达到牙本质层。
2. 正畸检查显示，患儿存在牙列拥挤情况，牙齿排列不齐。
3. 口腔细菌培养显示高浓度的致龋菌生长。
初步诊断：
患儿为儿童龋齿，龋齿已达到牙本质层，右下第一乳臼齿感染严重，可能已经引起根尖周围炎症。
治疗计划：
1. 牙体彻底清除脱落的组织，使用合适的材料进行修复。
2. 给予患儿口腔卫生教育，指导正确的刷牙方法和饮食习惯。
3. 进行根管治疗，治疗右下第一乳臼齿，以控制炎症扩散。
4. 配合口腔正畸治疗，矫正牙齿拥挤情况。
5. 定期预约复查，观察龋齿的恢复情况。
预后及随访：
1. 预后良好，通过综合治疗可有效控制儿童龋齿的进展。
2. 患儿家长需密切配合治疗计划，加强口腔卫生维护和定期复查。
3. 随访时间为每3个月进行一次，持续观察牙齿状况，及时调整治疗方案。
备注：
以上为患儿儿童龋齿的诊断病例，详细治疗过程和效果将根据实际情况进行调整和记录。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
口腔门诊病历书写模板
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
牙体牙髓门诊病历
牙体牙髓门诊病历1、龋病1.1 浅龋门诊病历2021-01-25主诉：左上前牙查见白色斑块三天。
现病史：患者三天前刷牙时发现左上前牙有一黄色斑块，斑块不能被刷去，患者自述无其他异常，亦无高氟区生活史。
既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。
〔假设有，需用红笔标出〕检查： 21B 见一黄色卵圆形斑块，斑块约 1×2mm大小，探诊有粗糙感；牙髓温度测试正常；叩痛〔 -〕；余牙未见相似异常。
诊断： 21B 浅龋建议：使用含氟漱口水再矿化治疗，定期检查，如假设病程继续进展，及时复诊进行相应治疗。
处理：含氟漱口水，每日刷牙后使用。
实习生：xxx1.2 中龋门诊病历2021-01-25右上后牙疼痛一周。
现病史：患者右上后牙疼痛一周，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。
既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。
〔假设有，需用红笔标出〕检查：16o探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常；叩痛〔-〕； X 线片显示 16o中龋。
诊断：16o中龋建议：去除龋坏组织，消垫底充填。
如假设去龋过程中意外露髓，那么RCT。
处理：去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙垫底，酸蚀后充填复合树脂，调合。
实习生：xxx1.3 深龋门诊病历2021-01-25主诉：右下后牙疼痛两天。
现病史：患者右下后牙疼痛两天，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。
否认系统病史、传染病史、过敏史。
〔假设有，需用红笔标出〕检查：36O 探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常，在探入龋洞内呈一过性敏感，尤以冷诊明显；叩痛〔 -〕； X 线片显示 36O 深龋，距牙髓约1mm。
诊断： 36O 深龋建议：去除龋坏组织，氢氧化钙间接盖髓治疗，两周复诊，假设无异常，那么行永久性充填治疗。
处理：去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙间接盖随。
两周复诊。
实习生：xxx2、"牙髓炎2021-01-25主诉：左下后牙疼痛一周。
现病史：患者左下后牙有龋数年，无不适感，一周前突感疼痛，疼痛剧烈，呈自发性，阵发性加剧，夜间疼痛重于白天。
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深龋病历书写模板
主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞
时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：
1. 可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现
激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。