帕金森病人的麻醉处理——gxh精品PPT课件

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概念
帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的
锥体外系疾病，多发生在中老年。
发病机制： 帕金森病是以黑质纹状体通路为
主的变性疾病。 • 多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆 碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。
正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态 平衡。 • 帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状 体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使 这一对神经递质处于失衡状态。
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术前是否能停用抗PD药
也有人认为麻醉前须停用L-DOPA。LDOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余 在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应 激性增高,周围血管活力改变和排钠增多, 血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、 手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压 紊乱、心律失常。
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术前是否能停用抗PD药
麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重 要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满 足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处 理都是建立在个案报道的基础上，缺乏随机对 照研究，因而有其局限性。
另外PD患者大都是老年人，并发其他疾病 且复合应用多种药物，这对我们麻醉工作提出 了更高的要求。应根据患者及手术的具体情况， 选用合理的个体化麻醉方案。
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麻醉中应注意的问题
如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予LDOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收,只能口服或鼻胃管用 药) 。健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反 射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大 脑姿势) 。
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胃肠道功能
胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神 经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现, 但也可能是因为运动不能造成的吞咽能 力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃 及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食 道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体 质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾 液黏度,可进一步影响到吞咽功能。
帕金森病的麻醉
概述
目前关于《帕金森病患者手术的麻醉处理》比较少见， 在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍： • 1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调 查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％ • 随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者 越来越多。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少。 • 如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全， 使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻 挑战
患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感 染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1 /3患者 有阻塞性通气功能障碍。
脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA 的使用可能有关，停药后症状有所缓解。
其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸 衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺 部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉 血气分析。
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用药
多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左 旋多巴如美多巴)
抗胆碱药(如安坦) 促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺) 多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特) 单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰) 儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他
抗氧化药和细胞保护剂等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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术前评估
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植物神经系统
迷走神经背核损害造成植物神经功能紊 乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的 副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿 急；有些患者心血管调控和体温调节功 能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。 （脂溢性皮炎）。自主神经功能障碍的 原因是可能是疾病、高龄、用药或这些 因素的共同作用。
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帕金森治疗药物在围术期的使用
• 要对患者的病情及术前所用的抗 PD药物有一定的了解 • 常合并其他重要脏器病变，术前除 了详细询问病史、体格检查、术前检查 外，还需注意患者呼吸系统、心血管系 统及自主神经系统等的功能改变
其中呼吸、循环系统病变较为常见
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术前评估--呼吸系统
PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造 成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、 多涎。
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麻醉方法的选择
根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法 • 局麻显然要优于全麻 — 不需要使用许多掩盖震颤的 全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在 的相互作用而加重患者病情的可能 • 局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用 药 • 必须用全麻，应注意合理选用麻醉药物，术后可 经胃管给予L—D0PA • 全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手 术是不错的选择 ⑴ 二者可取长补短，减少术中全麻药物的用量 ⑵ 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物 的停用时间 使患者能够较平稳的渡过围术期
有人认为：PD症状控制满意者围术期一般不停 治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术 的开始(麻醉前20 min) 。有时患者会自行服用 额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服 用量。L-DOPA半衰期短( 1～3 h) ,对于时间长 的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂 量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药 浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。 因此,术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和 安坦。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天 应给予吗丁啉防止恶心呕吐。
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术前评估--心血管系统
最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生。 发生的主要原因： （1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢 失 （2）药物的作用如L—DOPA，主要通过类似于a 一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多 巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周 血管扩张作用引起低血压 （3）抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药 也能引起直立性低血压。
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PD主要症状包括:静止性震颤、肌 强直、运动迟缓、姿势步态异常、 植物神经功能障碍等。
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临床表现
症状严重者 ﹡ 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 ﹡自主神经功能障碍— 呼吸道分泌物增 多 ﹡ 体位性低血压
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治疗思路:
恢复黑质-纹状体通路中多巴胺 能神经递质，降低过高的胆碱能 神经活性，维持多巴胺能和胆碱 能神经系统的平衡。