意外险核保规则最新版.pptx
人身意外伤害保险PPT课件_OK
；残废保险金按保险金额的一定百分比给付。
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二、意外伤害保险的特点
（二）与财产保险比较 1、相同之处 （1）短期保险； （2）具有一定的补偿性（附加意外伤害医疗保
险而言）； （3）费率的确定和保费的缴纳相似； （4）责任准备金的计提方法一样。 2、不同之处 （1）保险标的；（2）保险金额确定； （3）受益人指定不同；（4）遵循的原则不同。
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三、意外伤害保险责任的构成条件
（一）被保险人遭受了意外伤害 1、被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的 事实，而不是臆想的或推测的。 2、被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发 生在保险期限之内。
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三、意外伤害保险的保险责任的条件
(二)被保险人死亡、残废
1、被保险人死亡或残废
特点： 以投保人单位为投保人； 用对团体的选择取代了对个别被保险人的选择； 规定最低保险金额； 保险费率低，工作性质不同可采用不同的费率标准。
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三、意外伤害保险的分类
(二)按承保风险不同分类 分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险 1.普通意外伤害保险。普通意外伤害保险又
死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是
生理死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序
推定的死亡。
残废包括两种情况:一是人体组织的永处性残
缺(或称缺损) ；二是人体器官正常机能的永
久丧失。
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三、意外伤害保险的保险责任的条件
2、被保险人的死亡、残疾发生在责任期限之内。
意健险核保规则及初审要点概要
财产责任险部
三、意外险
（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： ※金融职员人身意外伤害保险条款 ※新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 ※煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 ※经营管理人员人身意外伤害综合保险条款 2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年
财产责任险部
三、意外险
3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万 4、附加险：详见《主附条款配对规则》
财产责任险部
三、意外险
（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人： 被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人； 征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保； 被保险人年龄最高不超过65周岁。 2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元
3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、高血压（大于150/95mmHg ）、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬 化、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺Ⅲ期、高位截 瘫、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病 或血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。” 4、谨慎承保，逐单上报
财产责任险部
一、意外险一般核保规则
（6）残疾人员的保险金额要求规定：
意外伤害险保额（万）
失明 双眼 单眼 10 不受理 保费20%
意外住院医疗险加费 标准
聋哑
截肢
《意外伤害保险》课件
《意外伤害保险》课件一、课件概述1.1 课件目的：让学员了解意外伤害保险的基本概念、种类、作用及其在实际生活中的应用。
1.2 课件内容：本课件包含意外伤害保险的定义、特点、投保流程、理赔流程等关键知识点。
1.3 课件时长：约45分钟。
二、意外伤害保险的定义与特点2.1 意外伤害保险的定义：意外伤害保险是指保险公司对被保险人在保险期间内，因意外伤害导致身故、伤残或医疗费用支出，按照保险合同的约定给予赔偿的一种人身保险。
2.2 意外伤害保险的特点：2.2.1 保险期限短：意外伤害保险的保险期限通常为一年。
2.2.2 保险费用低：相对于其他类型的人身保险，意外伤害保险的保费较低。
2.2.3 保障范围广：意外伤害保险可以保障各种意外伤害，如交通事故、摔伤、触电等。
2.2.4 理赔程序简便：意外伤害保险的理赔程序相对简单，通常只需提供相关证明材料即可。
三、意外伤害保险的种类3.1 按保障范围分类：3.1.1 意外身故保险：只对被保险人因意外伤害导致的身故进行赔偿。
3.1.2 意外伤残保险：对被保险人因意外伤害导致的伤残进行赔偿。
3.1.3 意外医疗保险：对被保险人因意外伤害产生的医疗费用进行报销。
3.2 按保险期限分类：3.2.1 短期意外伤害保险：保险期限通常为一年。
3.2.2 长期意外伤害保险：保险期限超过一年，甚至长达几年或几十年。
四、意外伤害保险的投保流程4.1 选择保险公司：在众多保险公司中选择信誉良好、服务优质的保险公司。
4.2 选择保险产品：根据自身需求，选择合适的意外伤害保险产品。
4.3 填写投保申请：准确填写投保申请表格，并附上相关证明材料。
4.4 缴纳保费：按照保险公司的要求，缴纳相应的保费。
4.5 获得保险合同：缴纳保费后，领取保险合同并仔细阅读。
五、意外伤害保险的理赔流程5.1 报案：发生意外伤害后，及时向保险公司报案。
5.2 提交理赔材料：按照保险公司的要求，提交相关理赔材料，如事故证明、医疗费用发票等。
人寿保险意外险审核流程
人寿保险意外险审核流程
一、保单申请初审
1.收集客户资料
（1）身份证明文件
（2）健康状况调查表
2.初步评估
（1）核实客户信息
（2）检查资料完整性
二、健康状况评估
1.客户健康调查
（1）客户填写健康问卷
（2）安排体检
2.医生评估
（1）医生审核体检结果
（2）判断客户健康状况
三、核保决定
1.审核客户风险
（1）分析客户职业、生活习惯等
（2）评估保险风险
2.制定保费方案
（1）根据风险确定保费（2）提交给主管审批
四、审批与签约
1.最终审批
（1）主管审批保费方案（2）确认保单条款
2.签署合同
（1）客户签署保单合同（2）保险公司确认签约
五、发放保单
1.生成保单
（1）打印保单文件（2）录入系统
2.送达客户
（1）邮寄保单给客户（2）客户确认收到。
意外险培训课件
04 意外险常见风险 及防范措施
常见的保险风险及防范措施
买不适合自己的 保险产品。
在购买保险产品前，了解保险产品的保障 范围、保险期限、保费等相关信息，确保 购买的保险产品符合自身需求。
保险风险2
保险条款不明确，容易产生误解。
防范措施2
仔细阅读保险条款，如有疑问及时向保险 公司咨询，避免因误解而产生不必要的纠 纷。
通过购买意外险，人们可 以更加关注自身的安全， 提高安全意识，降低意外 事故发生的概率。
促进社会稳定
意外险作为一种社会保障 机制，能够缓解社会因意 外事故产生的压力，有利 于促进社会稳定。
02 意外险投保流程 及注意事项
投保前的准备工作
确定保险需求
根据个人或团体的风险状况和需求，确定合适的保险产品及保障 范围。
详细描述
1. 客户在发生意外事故后，根据合同约 定，向保险公司提交理赔申请。
理赔审核和调查
详细描述
2. 如果发现任何疑点或问题，保 险公司会进行进一步的调查，以 确认事故的真实性和客户的损失 情况。
总结词：审核材料，调查事实， 评估损失
1. 保险公司会对客户提交的理赔 申请材料进行详细的审核，包括 对医疗费用、伤残程度等进行核 实。
保障期限
意外险的保障期限通常为一年，也有 一些产品是长期保障的。在购买时， 可根据个人需求选择合适的保障期限 。
03 意外险理赔流程 及注意事项
理赔申请的提交和受理
总结词：提交申请，等待受理
3. 如果申请材料齐全并符合要求，保险 公司会正式受理该理赔申请，并通知客 户理赔处理进展。
2. 保险公司接收理赔申请后，会进行初 步的审核，包括核对申请材料是否齐全 、是否符合要求等。
意健险核保规则及初审要点概要
意健险核保规则及初审要点概要意外健康险是一种重要的人身保险产品，为个人提供意外事故、疾病和医疗支出的保障。
在购买意外健康险时，保险公司需要进行核保审核，以确定保险申请人的风险等级，并根据风险等级进行费率调整或拒绝核保。
核保是保险公司对投保人的申请进行审核和评估的过程，目的是确定保险合同的条件和保险责任。
核保的主要目的是保障保险公司的利益，降低不良保单的风险。
在核保过程中，保险公司会综合考虑投保人的年龄、职业、健康状况、家族病史等因素。
核保的初审环节是核保的第一步。
初审主要是对保险申请人提交的资料进行初步审核和筛选，以确定是否继续进行详细核保。
初审的要点主要包括以下几个方面：1.职业风险评估：保险公司会评估保险申请人的职业风险，对于高风险职业，如建筑工人、矿工等，保险公司可能会增加费率或拒绝核保。
2.健康状况评估：保险公司会对保险申请人的身体健康状况进行评估，包括是否有慢性病、遗传病史、手术史等。
有些疾病可能会导致保险公司增加费率或拒绝核保。
3.年龄和性别评估：保险公司会根据保险申请人的年龄和性别对风险进行评估。
年长者和女性在核保过程中可能面临更高的费率。
4.家族病史：保险公司会关注申请人的家族病史，特别是一些遗传性疾病如癌症、心脑血管疾病等。
有家族病史的申请人可能面临更高的费率或拒绝核保。
5.保额和保障期限评估：保险公司会根据保险申请人的保额和保障期限对风险进行评估。
较高的保额和较长的保障期限可能会增加保险公司的风险，导致费率调整。
以上是意外健康险核保的初审要点概要。
在初审过程中，保险公司主要通过评估职业风险、健康状况、年龄和性别、家族病史以及保险金额和保障期限等因素，来确定保险申请人的风险等级。
初审是核保的第一步，如果申请人在初审中被认为有较高的风险，保险公司可能会进一步要求申请人提供更详细的健康检查报告或进行面谈。
意外险培训讲义(PPT75张)
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第一讲
意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。 4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。 （主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。 三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔 部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
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第二讲
保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易 引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击 或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲
2023版人身意外伤害保险条款
2023版人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款第一条保险合同的构成本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。
第二条投保范围一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。
不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。
二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。
第三条保险责任被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。
二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。
如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。
但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。
三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。
第四条责任免除因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意犯罪或拒捕；三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人流产、分娩；七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（ｈｉｖ呈阳性）期间；十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。
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目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊业务核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
团体业务核保规则
➢ 投保方式
– 团体业务通常采取记名投保方式。 – 采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公
目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
个人业务核保规则
保险利益关系： 原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险
利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡 养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保 险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配 偶、子女、父母。
雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专 项生存调查充分了解投保人、被风险。
个人业务核保规则
➢ 生存调查 个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险 因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填 写《生存调查表》后提交核保部门。
➢ 青年学生 1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就 读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。 2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。
个人业务核保规则
无收入者和离退休者 1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18 周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的 人(在校学生不在此列)。 2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为 30万元。 3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在 农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。 4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的 收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。 5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。
司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于 不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险 当月工资表在册员工名单为准；但如果被保 险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加 投保人数，否则出险时根据投保单位实际人 数按比例进行赔付。
团体业务核保规则
中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体健 康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所在 单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保险 人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计 划。
不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团体 保险。拼凑在一起组成的团队通常具有明显的逆选择。为什么？
团体业务核保规则
➢ 行业限制条件 1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及
拒保类。 2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、
烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核 保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或 地区投保方式，不予受理。 3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒 保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总 公司核保核赔中心审核。 采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等 （详见下发规则文件）。
意外险核保规则（2005版）
核保核赔中心 王丽彬
目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
核保谁来做？
业务人员须知 初审人员对投保材料审核、判断 对特殊人员进行生存调查 核保人员核保
团体业务核保规则
➢ 累计保额限制
• 团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周 岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤 害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。
• 65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每 一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。
团体业务核保规则
• 调查内容： 投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道 德风险和风险保额累计等方面。
个人业务核保规则
➢ 未成年人 1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常 、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作 为主要生活来源的可视作成年人。 2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须 是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必 须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险 监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。
• 调查对象： – 被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、 团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万 元者； – 短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意 外险或定期寿险。 – 特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、 台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。
➢ 受益人 受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承 人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保 险人同意（签字认可）。
➢ 异地投保规则 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上 不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支 机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为 其所有员工统一投保。
个人业务核保规则
异地人群 1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上 ，且户口未在当地者（大学生除外）。 2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。 3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单 位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单 位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。 4、投保人或被保险人非本地人，如保险金额达到30万元（含）时，需 对被保险人进行生存调查。 5、外地农村务工人员的人身险保额不得超过10万元,无固定住址及固 定职业者不予受理。