执业临床医师资格考试实践技能肺部听诊
执业医师应试指导——心肺听诊内容及应试要领
心肺听诊的应试项目1.正常心音2.常见病理性心脏杂音3.期前收缩（早搏）4.心房纤颤5.舒张期奔马律6.舒张晚期奔马律7.收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）8.收缩期杂音（二尖瓣狭窄）9.动脉导管未闭10.肺部听诊11.正常与病理性呼吸音12.支气管呼吸音13.支气管肺泡呼吸音14.哨笛音（高调干罗音）15.哮鸣音16.胸膜摩擦音17.捻发音18.水泡音心肺听诊的特征与应试要领1.正常心音的听诊特征与应试要领（1）第一心音听诊的特点：音调较低；强度较响；性质较钝；历时较长(持续约0.1s)；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊最清晰。
（2）第二心音听诊的特点：音调牧高；强度较s1为低；性质较s1清脆；历时较短(0.08s)；在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。
2.病理性心脏杂音的听诊特征与应试要领病理性心脏杂音性质为粗糙、吹风样、常呈高调；持续时间较长；强度常为≥3/6级；3/6级以上可伴有震颤；常沿着血流方向传导较远而广。
3.期前收缩（早搏）的听诊特征与应试要领在规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。
4.心房纤颤的听诊特征与应试要领心房颤动的听诊特点主要是：（1）心律绝对不规则；（2）第一心音强弱不等；（3）脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。
5.舒张期奔马律的听诊特征与应试要领由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原右的S1、 S2组成的节律，在心率快时(＞100次／min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。
6.舒张晚期奔马律的听诊特征与应试要领由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s，故常称为收缩期前奔马律。
舒张晚期奔马律听诊特点：（1）音调较低；（2）强度较弱；（3）额外心音距S2较远，距S1近；（4）听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间)；（5）呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。
7.收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）的听诊特征与应试要领二尖瓣区听到粗糙的吹风样收缩期杂音，杂音在3/6级及以上，常提示二尖瓣关闭不全。
临床实践技能之肺部听诊
临床实践技能之肺部听诊(一)正常呼吸音(表3-1-1)表3-1-1 正常呼吸音(二)异常呼吸音1.病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。
主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、肺部出现大空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张(肺组织含气量减少，而支气管通畅，传导增强)。
2.呼吸音增强及减弱见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病变或胸廓活动受限)功能障碍；胸膜病变(胸腔积液、气胸、胸膜肥厚)等。
对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。
(三)啰音(表3-2-2)(四)胸膜摩擦音类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。
常在胸膜炎早期出现，随着胸腔积液的增多，两层胸膜被分开后，摩擦音多消失。
屏住呼吸则胸膜摩擦音消失，可借此与心包摩擦相鉴别。
第二节心脏听诊（一）正常心音正常人能听到第一心音(S1)和第二心音(S2)，儿童和青少年有时能听到第三心音(S3)，第四心音(S4)一般听不到，如能听到则多为病理性(表3-1-3)。
(二)心音的变化1.心音强度的改变两个心音同时改变，以心外因素多见；一个心音的明显改变，多由心脏本身疾病所致。
(1)第一心音改变: S1的强度与心肌收缩力、心室充盈度、瓣膜的弹性及关闭前瓣膜的位置等因素有关。
一般来说，心肌收缩力强、心室充盈度小、关闭前瓣膜位置低且弹性好时，S1增强，见于发热、甲状腺功能亢进症、二尖瓣狭窄等。
S1减弱主要由于心肌收缩力减弱，见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，也可见于二尖瓣关闭不全时。
(2)第二心音改变: S2的强度取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的解剖位置改变。
S2增强:①A2增强:见于体循环阻力增高，血流量增多。
主动脉内压力高，主动脉瓣关闭有力，见于高血压、主动脉粥样硬化等疾病。
②P2增强:见于肺循环阻力增高，肺血流量增加。
肺动脉压升高，可有P2亢进，见于原发性肺动脉高压症、二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)、慢性肺源性心脏病等。
诊断肺部视触叩听实训报告
一、实训目的通过本次肺部视触叩听实训，使学员掌握肺部视触叩听的检查方法、步骤和注意事项，提高学员对肺部疾病的诊断能力，为临床实践打下坚实基础。
二、实训时间2022年X月X日三、实训地点学校临床技能实训中心四、实训内容1. 视诊（1）观察呼吸运动：正常呼吸运动呈腹式呼吸，观察被检查者胸廓起伏是否对称，呼吸运动是否平稳。
（2）观察呼吸频率：正常成人呼吸频率为12-20次/分钟，观察被检查者呼吸频率是否在正常范围内。
（3）观察呼吸节律：正常呼吸节律均匀，观察被检查者呼吸节律是否规律。
2. 触诊（1）检查胸廓扩张度：用两手掌分别置于被检查者两侧胸壁，观察两侧胸廓扩张度是否对称。
（2）检查语音震颤：嘱被检查者发出“音”字，观察两侧语音震颤是否对称，强弱是否一致。
（3）检查胸膜摩擦感：用右手掌平放在被检查者胸壁上，嘱其深呼吸，观察是否有摩擦感。
3. 叩诊（1）直接叩诊：用手指指端直接叩击被检查者胸壁，观察叩诊音的变化。
（2）间接叩诊：用左手中指指端作为叩诊板，置于被检查者胸壁上，右手中指指端作为叩诊锤，观察叩诊音的变化。
4. 听诊（1）听呼吸音：观察两侧呼吸音是否清晰，频率是否一致。
（2）听啰音：观察是否有湿啰音、干啰音等。
（3）听语音共振：嘱被检查者发出“音”字，观察语音共振是否均匀。
五、实训结果与分析1. 视诊本次实训中，学员对呼吸运动、呼吸频率和呼吸节律的观察较为准确，但部分学员在观察胸廓扩张度时，对两侧胸廓扩张度对称性的判断不够准确。
2. 触诊学员在检查胸廓扩张度时，手法较为规范，但部分学员在检查语音震颤和胸膜摩擦感时，手法不够熟练，导致判断结果不够准确。
3. 叩诊学员在直接叩诊和间接叩诊中，手法较为规范，但部分学员在判断叩诊音的变化时，对正常与异常叩诊音的区分不够明确。
4. 听诊学员在听呼吸音、啰音和语音共振时，能够准确判断呼吸音的清晰度、频率和均匀性，但对啰音和语音共振的判断还需进一步练习。
六、实训总结本次肺部视触叩听实训，使学员掌握了肺部视触叩听的检查方法、步骤和注意事项，提高了学员对肺部疾病的诊断能力。
临床执业医师《实践技能》辅导肺部听诊及音频下载(优选)word资料
临床执业医师《实践技能》辅导肺部听诊及音频下载(优选)word资料临床执业医师《实践技能》辅导：肺部听诊及音频下载医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《实践技能》辅导：肺部听诊解析及音频下载（图/音频）医学教育网于近日编辑制做本期关于肺部听诊的辅导，从名词概念到图像理解方面，逐一提供解释，并收录了部分肺部听诊的音频，供参考练习之用。
预祝广大医学考生在实践技能考试中能取得好成绩。
支气管呼吸音bronchial breath sound支气管呼吸音伴大湿啰音coarse rales支气管肺泡呼吸音bronchovesicular breathsound肺泡呼吸音vesicular breath sound粗湿啰音合并中湿啰音coarse rales/medium rales中湿啰音medium rales吸气相哮鸣呼气相哮鸣双相哮鸣低调干啰音sonorous rhonchi粗湿啰音coarse rales中湿啰音合并呼气相哮鸣胸膜摩擦音pleural friction rub〖医学教育网版权所有，转载务必注明出处，违者将追究法律责任〗左心室扩大①QRS波群电压的改变：RV5或RV6 ≥2.5mV；RV5+SV6≥4.0mV（M）（注，F ≥3.5mV）；RⅠ≥1.5mV；RⅠ+SⅢ≥2.5mV；RaVL ≥1.2mV或RaVF ≥2.5mV。
②QRS间期及R峰时间的变化：QRS间期＞0.10秒；V5或V6的R峰时间＞0.05秒；③ST-T改变——继发改变，或劳损：V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV；T波低平、双向或倒置；TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10；V1导联ST段上移，T波多高耸或直立。
④电轴偏转：常电轴左偏，大多在-10°以上，逆钟转向。
听诊异常呼吸音、啰音1.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：其原因与进入肺泡的空气量减少、气流速度减慢及呼吸音传导障碍有关。
临床执业医师临床技能考试
选择题：在进行心肺复苏术（CPR）时，胸外按压的正确深度应为：A. 1-2厘米B. 3-4厘米C. 5-6厘米（正确答案）D. 7-8厘米临床触诊腹部时，发现患者腹部有揉面感，最可能的诊断是：A. 急性腹膜炎B. 肝脾肿大C. 腹膜癌肿D. 结核性腹膜炎（正确答案）关于胸腔穿刺术，以下哪项操作是错误的？A. 穿刺点常选在肩胛下角线第7-8肋间B. 穿刺前需测量血压C. 穿刺时需嘱患者屏气（正确答案）D. 穿刺抽液量首次不宜超过600ml在进行心电图检查时，发现患者P波消失，代之以f波，且R-R间期绝对不等，最可能的诊断是：A. 心房颤动（正确答案）B. 心房扑动C. 室上性心动过速D. 窦性心动过速临床听诊时，闻及患者心尖部有隆隆样舒张期杂音，伴震颤，最可能的诊断是：A. 二尖瓣狭窄（正确答案）B. 二尖瓣关闭不全C. 主动脉瓣狭窄D. 主动脉瓣关闭不全关于脊柱损伤的搬运，以下哪项是错误的？A. 疑有脊柱骨折时，应避免使脊柱过伸或过屈B. 可使用软担架搬运（正确答案）C. 三人搬运时，一人托住肩胛部，一人托住腰臀部，一人托住下肢D. 搬运时应使伤员身体保持平直临床触诊时，发现患者肝脏质地硬，表面不光滑，有结节感，最可能的诊断是：A. 急性肝炎B. 慢性肝炎C. 肝硬化（正确答案）D. 肝淤血在进行气管插管术时，以下哪项操作是错误的？A. 插管前应检查导管是否通畅B. 插管时患者应取仰卧位，头后仰C. 插管深度一般为20-22cm（正确答案）D. 插管后应确认导管是否在气管内临床听诊肺部时，闻及湿啰音，最常见于：A. 肺炎（正确答案）B. 支气管哮喘C. 支气管扩张D. 肺结核。
心肺听诊-文档资料
正常呼吸音
正常肺泡呼吸音:正常在大部分肺野均可听及。注意有无增 强、减弱或消失，有无呼气音延长及增粗。
正常支气管呼吸音：正常只在喉、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎及第1、2胸椎附近可听到。如在其他部位听到支气管 呼吸音则为异常，见于肺实变、肺脓肿及空洞型肺结核、 压迫性肺不张等。
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呼吸音异常
肺泡呼吸音减弱：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的 空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或 双肺出现。发生的原因有胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支 气管阻塞、压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等、腹 部疾病等。
异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管 呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。见 于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
(1)第一心音 产生机制：二、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发 出声音。半月瓣开放也参与第一心音形成。 特点：音调较低钝,强度较响，历时较长，于心尖搏动同时 出现，心尖部听诊最清楚。
(2)第二心音 产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突 然关闭引起瓣膜振动所致，房室瓣开放及大血管壁、乳头 肌、腱索的振动等因素也参与第二心音的形成。 特点：音调高而脆，强度较第一心音低，历时较短，于心 尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚。
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心音分裂
第一心音分裂：常见于心室肌电或机械活动延迟，心室肌 电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见 于肺动脉高压。
第二心音分裂：分为生理性分裂、通常分裂、固定分裂及 反常分裂。生理性分裂常见于青少年；通常分裂见于二尖 瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉狭窄、完全性右束支传导阻 滞等；固定分裂见于先天性心脏病房间隔缺损；反常分裂 又称逆分裂，见于完全性右束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄 及重度高血压等。
执业医师考试临床技能实践考核评分标准
②右界叩诊，先叩出肝上 界，然后于其上一肋间由 外向内，逐一肋间向上叩 诊，直至第2肋间（1分）。
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(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓 体表量出心浊音界（3分）。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及 由清变浊时作出标记，并测量其与 胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向 上叩诊直至第二肋间，将其标记点 画成连线。
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(2)能表述甲状腺肿大 程度、对称性、硬度、 表面光滑或有无结节、 压痛感等（1分）
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(3)检查气管方法、三手指放置部位正 确并能表达气管正中或偏移（2分）。 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧 位，使颈部处于自然正中位置，检查 者将示指与环指分别置于两侧胸锁关 节上，然后将中指置于气管之上，观 察中指是否在示指与环指中间，或以 中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间 的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断 气管有无偏移。
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(3)眼球震颤检查方法正确（2 分）。 嘱被检查者头部不动，眼球随 医师手指所示方向垂直、水平 运动数次，观察眼球是否出现 一系列有规律的快速往返运动。
6
3、浅表淋巴结（6分） (1)颈部淋巴结检查（2分） 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏 向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 医师手指紧贴检查部位，由浅及深 进行滑动触诊，一般顺序：耳前、 耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三 角、颈前三角。
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②顺序正确：首先检查前胸，由锁 骨上窝开始，自第一肋间隙从上至 下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查 侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于 头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。 最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍 低头，双手交叉抱肘，自上至下进 行叩诊，叩诊时应左右、上下、内 外对比叩音的变化（1分）。
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(23)肺部听诊
（2）肺泡呼吸音增强： 肺泡通气量增加，流速增快或胸壁较薄，有利
于传导。 1）生理性：婴幼儿，体力活动后。 2）病理性：发热、甲亢、贫血、酸中毒。
（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时 见于慢支、哮喘、肺气肿。
（4）断续性呼吸音：（齿轮呼吸音） 肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀
地进入肺泡，引起断续性呼吸音。 （5）粗糙性呼吸音：
③细湿罗音（fine rales）（小水泡音）：发生 中小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管、支气 管肺炎，肺淤血。
④捻发音（crepitus）：极细、均匀一致，出现 于吸气的终末期，见于细支气管和肺泡炎症或充血， 正常老人或长期卧床病人。
肺部听诊
肺部听诊是体格检查的重要内容,在肺 部检查中占主要地位。
听诊器的使用，是医生必备的基本功。
执业医技能考试要求
支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音 干啰音 喘鸣音 湿罗音 捻发音 胸膜摩擦音
执业医师考题
肺部听诊
肺部呼吸音： 呼吸运动引起气流进出呼吸道， 并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借 助听诊器可以听到。
1、异常肺泡呼吸音： 由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、
性质、时间的变化。
（1）肺泡呼吸音减弱或消失： （2）肺泡呼吸音增强： （3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时 （4）断续性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音：
（二）异常呼吸音（abnormal breath sounds）
1、异常肺泡呼吸音：
（1）肺泡呼吸音减弱或消失：
肺 部 听 诊 呼吸运动引起气流进出呼吸道，
并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借 助听诊器可以听到。
听诊
（一）正常呼吸音 （二）异常呼吸音 （三）啰音 （四）语音共振 （五）胸膜摩擦音
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异常支气管肺泡呼吸音
(Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds)
病变处在肺实变区较小且与正常肺组 织掺杂存在
实变位置较深被正常肺组织遮盖
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案例
男性，70岁
主诉：低热、咳嗽一月余
外院治疗及诊断：抗感染无效，以发 热查因、肺癌待删转入我院
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肺泡呼吸音
（Vesicular Breath Sound )
特点：
– 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 – 吸气相 > 呼气相（3:1） – 吸气音响比呼气强，音调高
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肺泡呼吸音
( Vesicular Breath Sound )
分布：正常人胸部除支气管呼吸音部 位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部 位均闻及肺泡呼吸音
捻发音（crepitus)
自我防护：戴口鼻罩
医学课件pprmal Breath Sounds )
异常呼吸音 ( Abnormal Breath Sounds )
附加音 (Additional Breath Sounds)
语音共振 (vocal resonance)
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8
正常呼吸音
喉部
胸骨 上窝
背部第 6、7颈 椎及第 1、2胸 椎附近
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Locations of Normal Sounds
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12
肺泡呼吸音
（Vesicular Breath Sound )
产生机制：空气在细支气管和肺泡 内进出移动的结果。肺泡弹性的变 化和气流的振动是肺泡呼吸音形成 的主要因素
( Normal Breath Sounds )
支气管呼吸音
肺
（Bronchial Breath Sound)
肺泡呼吸音
(Vesicular Breath Sound )
支气管肺泡呼吸音
（Bronchovesicular Breath Sound )
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支气管呼吸音
( Bronchial Breath Sound )
产生机制：兼有支气管呼吸音和 肺泡呼吸音特点的混 合性呼吸音
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支气管肺泡呼吸音
( Bronchovesicular Breath Sound )
特点
– 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较 高且较响亮
– 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度 较弱，音调较低
– 吸气相 = 呼气相(1:1)
肺部听诊
Auscultation of Pulmonary
中南大学湘雅二医院呼吸内科
罗红
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5
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6
注意事项
呼吸方式：均匀而平静地呼吸
检查顺序：肺尖开始，自上而下
前胸 侧胸 背部
两侧对称部位进行对照比较
患者体位：坐位、卧位
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异常呼吸音
(Abnormal Breath Sounds)
异常肺泡呼吸音
– 肺泡呼吸音减弱或消失 – 肺泡呼吸音增强
异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音
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异常肺泡呼吸音
(Abnormal Vesicular Breath Sounds)
肺泡呼吸音减弱或 消失 – 影响肺泡呼吸音 的传导 – 影响胸廓或肺的 扩张 – 通气动力不足 – 使通气阻力增加
产生机制：吸入的空气在声门、气管或主
支气管形成喘流所产生的声音
特点
– 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 – 吸气相 < 呼气相（1:3） – 呼气音响强，音调高
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支气管呼吸音
（Bronchial Breath Sound)
分布
– 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎 及第1、2胸椎附近
入院体格检查：
肺部视诊：左侧呼吸运动减弱
触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语 颤减弱
叩诊：左肺过清音
听诊：左侧呼吸音减弱
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左肺肺气肿
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气管隆突
左主支气管下段异物
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3种正常呼吸音特征的比较
特征
支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音
强度
响亮
中等
柔和
音调
高
吸呼
13
性质
管样
正常听诊 胸骨柄 区域
中等
低
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沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声
主支气管
大部分肺野
特点
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湿啰音（moist rale) 即水泡音 （bubble sound)
产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的 稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的 声音；或小支气管壁因分泌物粘着而陷 闭，吸气时突然张开重新充气所产生的 爆裂音（crackles)
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Locations of Normal Sounds
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肺泡呼吸音
( Vesicular Breath Sound )
正常差异：呼吸音 的强弱与性别、年 龄、呼吸的深浅、 肺组织弹性的大小 及胸壁的厚薄等有 关
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支气管肺泡呼吸音
（Bronchovesicular Breath Sound )
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异常肺泡呼吸音
(Abnormal Vesicular Breath Sounds)
肺泡呼吸音增强
– 生理性肺泡呼吸音增强 – 病理性肺泡呼吸音增强
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异常支气管呼吸音（管样呼吸音, Tubular Breath Sound)
临床意义
– 肺实变 – 肺内有大空洞 – 压迫性肺不张
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支气管肺泡呼吸音
( Bronchovesicular Breath Sound )
分布：胸骨角附近1、2肋间及背部 肩胛间区的3、4胸椎水平及右肺尖 前后部
胸骨右3、角肺4尖胸 附近椎1、 水平
2肋间
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Locations of Normal Sounds
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湿啰音（moist rale)
特点
– 断续而短暂 – 吸气时或吸气终末较为明显 – 部位恒定、性质不易变
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湿啰音（moist rale)
分类
– 按音响强度
响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音
– 按呼吸道管腔大小
大水泡音，又称粗湿啰（coarse rale) 中水泡音，又称中湿啰音（medium rale) 小水泡音，又称细湿啰音（fine rale)