单采血浆站执业登记申请书
血站执业登记申请书
血站执业登记申请书
血站名称（章）
法定代表人（签名）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
重庆市卫生和计划生育委员会制
一、血站基本情况
二、人员情况
3、技术学历结构（人）：
4、年龄结构（人）：
5、血站关键岗位工作人员资质情况
三、仪器设备情况
四、科室设置
表1－1：分支机构或固定采血点基本情况表
表1－2：分支机构或固定采血点主要设备
表1－3：分支机构或固定采血点人员基本情况
11
表2：流动采血车备案表
表3：储血点设置情况
12
五、卫生计生行政部门意见
13
六、《采供血机构执业许可证》发证及归档情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：。
设置单采血浆站审批
设置单采⾎浆站审批设置单采⾎浆站审批⼀、设定依据：《⾎液制品管理条例》第七条：申请设置单采⾎浆站的，由县级⼈民政府卫⽣⾏政部门初审，经设区的市、⾃治州⼈民政府卫⽣⾏政部门或者省、⾃治区⼈民政府设⽴的派出机关的卫⽣⾏政机构审查同意，报省、⾃治区、直辖市⼈民政府卫⽣⾏政部门审批；经审查符合条件的，由省、⾃治区、直辖市⼈民政府卫⽣⾏政部门核发《单采⾎浆许可证》，并报国务院卫⽣⾏政部门备案。
⼆、受理范围：⾎液制品⽣产单位在⼴西境内设置的单采⾎浆站。
三、审批条件：(⼀) 符合单采⾎机构设置规划、单采⾎浆站设置规划以及《单采⾎浆站基本标准》要求的条件；(⼆) 具有与所采集原料⾎浆相适应的卫⽣专业技术⼈员；(三) 具有与所采集原料⾎浆相适应的场所及卫⽣环境；(四) 具有识别供⾎浆者的⾝份识别系统；(五) 具有与所采集原料⾎浆相适应的单采⾎浆机械及其他设施；(六)具有对采集原料⾎浆进⾏质量检验的技术⼈员以及必要的仪器设备。
(七)符合国家⽣物安全管理相关规定。
四、审批程序：（法定办结时限20个⼯作⽇，承诺办结时限11个⼯作⽇）五、需提交的申报材料：(⼀)设置申请1、设置单采⾎浆站申请书；2、申请设置单采⾎浆站的⾎液制品⽣产单位的有关情况说明、药品⽣产许可证、药品⽣产质量管理规范(GMP)证书以及法⼈登记证书复印件；3、拟设单采⾎浆站的可⾏性研究报告；4、总投资额及资⾦的来源和近半年验资证明(可由银⾏、会计事务所等有关部门出具)；5、拟设单采⾎浆站的法定代表⼈及其主要负责⼈的⾝份证明⽂件和专业履历；6、单采⾎浆站从业⼈员名单及资格证书(验原件收复印件)；7、单采⾎浆站的各项规章制度。
(⼆)延续《单采⾎浆许可证》有效期：1、单采⾎浆许可证延续申请表；2、原《单采⾎浆许可证》；3、执业期间运⾏情况的报告，包括原料⾎浆采集的数量、定期⾃检情况等，同时提交取得《单采⾎浆许可证》后每半年的⾃检报告；4、卫⽣⾏政部门监督检查的意见及整改情况等；5、技术机构根据《单采⾎浆站质量管理规范》出具的技术审查报告，并根据技术审查报告中提出的改进、整改意见制作《整改情况报告》。
设置单采血浆站申请书
设置单采血浆站
申请书
机构名称
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报
要求申报的，将不予受理。
机构名称
申报单位
统一社会信用代码
地址
法定代表人联系电话
电话邮编
传真联系人
电子信箱
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）
年月日年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、设置单采血浆站批准书
□2、申请设置单采血浆站的血液制品生产单位的有关情况以及法人登记证书；□3、拟设单采血浆站的可行性研究报告；
□4、总投资额及资金的来源和验资证明；
□5、单采血浆站用房的房屋产权证明或者使用权证明；
□6、拟设单采血浆站的法定代表人及其主要负责人的身份证明文件和专业履历；□7、单采血浆站从业人员名单及资格证书；
□8、单采血浆站的各项规章制度。
其它需要说明的问题
县（区）卫生计
生行政部门意见
县（区）卫生计生行政部门（盖章）
年月日
市卫生计生行政
部门意见
市卫生计生行政部门（盖章）
年月日
省卫生计生行政
部门意见
省卫生计生行政部门（盖章）
年月日。
河南省血站再次执业登记申请书
血站再次执业登记申请书
血站名称：（盖章）法定代表人：（签字）组织机构代码：
河南省卫生健康委员会制
填表说明
1、血站再次执业登记每三年进行一次,本表作为血站申请再次执业登记基础资料表，须在《血站执业许可证》有效期满前三个月，由血站填写，经当地卫生行政部门审核后，向原发证机关申请再次执业登记。
请如实填写，切勿缺项。
2、所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器材等生产厂家以上一年度采购为准。
血站基本情况
人员结构情况
建筑设施情况
主要仪器设备情况
上一年度业务工作概况
血站分支机构、固定采血屋、采血车情况
血站分支机构
固定采血屋
采血车
血站与辖区内医疗机构联网情况
备注：该表格需填报的单位包括辖区内医疗机构、供血库及辖区外签订供血合同的医疗机构。
血站从业人员登记表
承诺书和审核意见
核准登记事项（本表格由审批机关填写）
（非法定代表人或主要负责人办理时提供）
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可事项办结。
代理人身份证复印件粘贴处
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：
年月日。
血浆站入职申请书范文模板
血浆站入职申请书范文模板
血浆站入职申请书模板
尊敬的XX公司血浆站领导:
您好!我写信是为了申请加入贵公司的血浆站工作。
我非常热爱这个行业,
并且希望能够为贵公司的发展做出贡献。
我是一名具有相关工作经验的生物制品检验员,曾在XX公司担任过血浆站
的检验员。
在那里,我积累了丰富的血浆站工作经验,并且掌握了先进的生物制品检验技能。
我相信,这些经验将有助于我更好地适应血浆站的工作需要。
我对贵公司的血浆站工作有着浓厚的兴趣。
我相信,血浆站是一个充满活力和发展潜力的行业,而我也希望能够在这里发挥自己的专业技能,为贵公司的发
展做出贡献。
我承诺,我将努力工作,认真履行自己的职责,不断提高自己的专业水平和工作能力。
我相信,在贵公司的血浆站工作,我将有机会与同事们合作,共同进步,
为贵公司的发展贡献自己的力量。
最后,我再次感谢您考虑我的申请。
如果您需要更多的信息,请随时与我联系。
执业登记注册申请报告
一、引言根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，我单位（以下简称“本单位”）于XX年XX月XX日取得了医疗机构执业许可证。
为确保本单位的合法、合规经营，现根据《医疗机构管理条例》第二十条之规定，向贵局申请再次执业登记注册。
现将有关情况报告如下：二、单位基本情况1. 单位名称：XX医院（以下简称“医院”）2. 单位性质：非营利性医疗机构3. 法定代表人：XXX4. 地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系电话：XXX-XXXXXXX6. 电子邮箱：***************7. 医疗机构执业许可证号：XX医证字第XXXXX号三、再次执业登记注册的原因1. 业务发展需求：自取得医疗机构执业许可证以来，医院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面取得了显著成绩，赢得了广大患者的信任和支持。
为进一步满足社会对医疗服务的需求，医院计划扩大业务范围，增设新的科室和诊疗项目。
2. 设备更新换代：随着医疗技术的不断发展，医院部分设备已达到淘汰标准，需更新换代。
为确保医疗质量和患者安全，医院计划对现有设备进行升级改造。
3. 人才引进：为提高医院整体实力，医院计划引进一批高学历、高素质的专业人才，以优化人才队伍结构。
四、再次执业登记注册的内容1. 变更业务范围：根据医院发展需要，拟新增以下诊疗项目：- 心血管内科- 呼吸内科- 肾内科- 神经内科- 眼科- 耳鼻喉科- 皮肤科- 妇产科- 儿科2. 更新设备：计划购置以下设备：- 心电图机- 超声诊断仪- 脑电图机- 肺功能仪- 动态血压监测仪- 激光治疗仪3. 引进人才：计划引进以下专业人才： - 心血管内科主治医师- 呼吸内科主治医师- 肾内科主治医师- 神经内科主治医师- 眼科主治医师- 耳鼻喉科主治医师- 皮肤科主治医师- 妇产科主治医师- 儿科主治医师五、再次执业登记注册的承诺1. 本单位将严格遵守国家法律法规和各项规章制度，确保医疗质量和患者安全。
湖南省单采血浆站执业许可申请表.doc
湖南省单采血浆站执业许可申请表湖南省单采血浆站执业许可申请表申请单位（盖章）单位法定代表人签名设置浆站的血液制品企业名称申请日期年月日填表人湖南省卫生厅制 2 说明1、特免血浆项目需标明特免浆的具体名称。
2、采浆机和设备名称应填写台数、型号、生产厂家名称及购买时间等。
3、此表填报一式四份。
一、设置浆站血液制品企业基本情况血液制品企业名称单位地址邮编联系人电话传真法人姓名性别电话学历年龄手机生物制品企业基本情况性质在选项内打√ 国有企业私人企业股份企业其他（填写企业具体性质）是否卫生部定点生产疫苗是□ 否□ 年采购血浆量（吨）工商登记注册证年产值（万元）主要产品名称投入浆站资金（万元）准备投入金额已经投入金额投入比例（）（附证明文件，银行凭证等）其他投资企业投入浆站资金（万元）企业名称法人代表姓名准备投入金额已经投入金额投入比例（）（附证明文件，银行凭证等）是否通过食品药品监督管理局GMP认证提供相关证件是□ 否□二、单采血浆站基本情况单采血浆站名称拟建站日期年月日血浆供应企业业务项目特免血浆项目通讯地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男□ 女□ 主要负责人姓名性别男□ 女□ 出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历从事采供血工作年限最高学历从事采供血工作年限身份证号身份证号上岗证类别Ⅴ□ Ⅵ□ 上岗证类别Ⅴ□ Ⅵ□ 占地面积m2 建筑面积m 其中业务用房面积m2 固定资产万元备注三、浆站人员情况1、站领导班人员情况姓名职务性别年龄学历专业职称任职时间岗位证类别2、人员概况（人）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中级以上卫技人员数执证上岗人数Ⅴ类Ⅵ类医生主任医师副主任医师主治医师医师医士持注册医护师证人数持证上岗人数检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人其他人员注持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。
单采血浆站申请执业登记
接收编号：鲁卫血站申字（）第号接收日期：年月日血站再次执业登记申请书机构名称：（盖章）法定代表人：（签字）登记号：许可证号：申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填写说明1、血站执业延续登记每三年进行一次。
此表须在《血站执业许可证》有效期满前三个月，由血站填写，向省卫生计生委一站式服务大厅提交延续申请。
2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。
3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。
4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体4号字, 英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字）。
5 、所有材料一式两份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。
6、所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器、注射器等生产厂家以上一年度采购为准。
7、此表填报一式两份，逐页加盖公章。
复印件必须与原件一致并清晰，公章必须与单位名称一致。
（一）血站基本情况（四）主要仪器设备情况注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内（五）上一年度业务工作概况（六）般血站非独立的分支机构固定采血点流动米血车注：无车辆牌号的填写发动机编号。
储血点情况（七）血站从业人员登记表（八）申请再次执业登记注册事项及提交文件经办人（委托代理人）证明单位名称：_____________________________________________________ 经办人（被委托人）：___________________________________________ 联系电话（手机）：_____________________________________________ （委托）办理事项： ____________________________________________经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章:。
单采血浆站执业登记申请表
河北省单采血浆站执业登记
申请书
申请单位（盖章）
法定代表人（签名）
设置浆站血液制品生产单位名称
申请日期：年月日
填表人：
填表要求
1、此表用于《单采血浆许可证》的申请。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。
3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。
4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
5、所有材料一式一份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。
一、设置浆站的血液制品生产单位基本情况
二、单采血浆站基本情况
三、人员概况（人）
四、浆站主要仪器设备情况
五、提交文件、材料
六、设置浆站的血液制品生产单位意见
七、设置浆站所在县、市卫生健康行政部门意见。
个人开办采血浆站申请书
尊敬的有关部门：您好！我是一名热衷于为社会作出贡献的公民，经过充分的市场调查和分析，我决定申请开办一家采血浆站。
我相信，在大家的支持和帮助下，我的采血浆站一定能够为我国的血液事业作出贡献。
以下是我个人的申请书，请您予以审批。
首先，我想向您简要介绍一下我的背景和动机。
我是一名医学专业的毕业生，在校期间，我深知血液对于救治病患的重要性。
然而，我也了解到我国血液事业的发展还存在一定的瓶颈，其中之一就是血液资源的紧张。
为了缓解这一问题，我决定投身于采血浆行业，为需要帮助的人们提供支持。
我选择开办采血浆站的原因有以下几点：一、市场需求。
随着我国医疗事业的不断发展，血液制品的需求逐年增加。
然而，传统的采血方式存在一定的局限性，无法完全满足市场需求。
采血浆站作为血液制品的原料来源，有着广阔的市场前景。
二、社会效益。
采血浆站的建立有利于提高我国血液制品的供应量，保障人民群众的生命安全。
同时，采血浆站可以为献血浆者提供一定的经济补偿，激发更多人参与到献血浆活动中，形成良性循环。
三、技术支持。
我将在采血浆站的运营过程中，引进先进的采血技术和设备，确保献血浆过程的安全、高效。
同时，我将聘请具有专业资质的医护人员，为献血浆者提供优质的服务。
四、合法合规。
我将严格按照国家有关法律法规，办理相关手续，确保采血浆站的合法运营。
同时，我还将加强内部管理，确保采血浆站的安全、卫生、规范运行。
为了确保采血浆站的顺利运营，我需要得到您的支持和帮助。
在此，我向您提出以下申请：一、审批手续。
请相关部门对我提交的申请材料进行审批，为我办理相关许可证。
二、政策支持。
我希望能够得到政府在税收、土地、人才引进等方面的政策扶持，降低采血浆站的运营成本。
三、宣传推广。
我希望能够得到宣传部门的支持，通过各种渠道宣传献血浆的重要性，提高公众对采血浆站的认知度。
四、合作机会。
我希望能够与医疗机构、血液制品企业等建立合作关系，共同推动我国血液事业的发展。
最后，我承诺，在采血浆站的运营过程中，我将严格遵守国家法律法规，切实保障献血浆者的权益，为我国的血液事业作出贡献。
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检验科
质控科
从事检验工作年限
专业技术职称
学
项目
单位
数量（现状）
占地总面积
亩/M2
房屋建筑面积
建筑总面积
M2
其中：行政用房面积
M2
业务用房面积
M2
生活用房面积
M2
业务用房建筑面积
业务用房面积
M2
其中：血源登记
M2
候采
M2
体检
M2
采浆
M2
检验
（非法定代表人或主要负责人办理时提供）
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号： ）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可事项办结。
代理人身份证复印件粘贴处
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：
年 月 日
9、单采血浆站市、县两级卫生健康行政部门技术审查报告。
注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。
人员结构情况
项目
单位
数量（现状）
人员情况
现有职工总人数
人
离退休人数
人
在职行政管理人员数
人
在职工人数
人
临时工（编外人员）数
人
卫生技术人员数
人
卫生技术人员占职工总数比例
%
取得执业上岗证职工人数
M2
质控
M2
储浆
M2
消毒供应
M2
急救
M2
其他
M2
每台采浆机净使用面积
M2
污物处理设施
污水处理设施
有/无
污物处理设施
有/无
一次性医用品消毒毁形设施
有/无
供电消防安全设施
双路供电设施
有/无
应急发电设施
有/无
消防设施
有/无
紧急疏散通道与标志
有/无
仪器设备情况
名称（型号）
数量
名称（型号）
数量
采浆机
体重磅称
酶标仪
人
卫技专业结构
临床医学专业
人
预防医学专业
人
护理专业
人
检验专业
人
其他
人
卫技职称结构
高级
人
中级
人
初级
人
无职称
人
卫技学历结构
研究生
人
大学本科
人
大学专科
人
中专
人
无学历
人
卫技年龄结构
55岁以上
人
45—54岁
人
35—44岁
人
25—34岁
人
25岁以下
人
负责人情况
正职
副职
1
2
3
从事采供血工作年限
专业技术职称
学历
参加省级以上专业培训（有或无）
受理编号：豫卫浆站申()第 号
受理日期： 年 月 日
单采血浆站执业登记申请书
申请单位：（盖章）
法定代表人：（签字）
河南省卫生健康委员会制
申请单位信息
名称
机构代码
地址
电话
违法采集血浆或
擅自调用血浆行为
□有□无
传真
生产的
血液制品品种
拟登记单采血浆站信息
名称
所有制形式
地址
电话
邮政编码
法定代表人
主要负责人
业务项目
审核意见
县级卫生行政部门意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
市级卫生健康行政部门意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
行政许可
申请人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构（公章）：法定代表人（签字）：
年月日
行政许可
受理机关
承办人：
年月日
采血浆区域
投资总额
注册资金
需提交的材料清单：
1、《单采血浆站执业登记申请书》；
2、单采血浆站设置批准书复印件；
3、单采血浆站竣工、环保、消防验收意见；
4、单采血浆站建筑设计平面图；
5、单采血浆站规章制度；
6、单采血浆站的法定代表人及其主要负责人的专业履历和身份证复印件；
7、单采血浆站从业人员名单；
8、单采血浆站用房的房屋产权证明或者使用权证明复印件；
血压计
洗板机
听诊器
打印机
烤箱
显微镜
微量加样器
微型旋转机
高频热合机
水浴箱
蛋白折射仪
微量振荡器
电子秤
分光光度计
计算机
PH测定计
洁净工作台
恒温培养箱
低温冰柜（-20℃以下）
液体天平（韦氏比重计）
普通冰箱
恒温干燥箱
冷库
针头熔毁器
血浆速冻设备
三氧消毒机
高压灭菌设备
紫外线消毒机
污水处理设施
低速离心机
分析天平
注：未列出的设备请填写在空白栏内