淋巴血管平滑肌瘤病
淋巴管肌瘤病诊断和治疗指南
推荐：
1）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补 充中链甘油三酯。
2）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预 措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的 量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与 否）综合考虑。
血管肌脂瘤的治疗和随访 ：
①患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。
②栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。 根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。
③复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生的经 验选择合适的外科处理。
④当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病 史的患者应该转诊到有LAM肺移植经验的中心，预 测可能的胸膜并发症。
⑤有胸膜固定术或胸膜切除术病史LAM患者不应该 被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者会增 加手术时胸膜出血危险。
2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对 治疗的反应。
3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功 能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。
动脉血气分析推荐
1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分 析，以获得基线资料，再有就是用于严重患 者评估包括肺移植会诊之前。
2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评 价氧疗的指征。
黄体酮 ：
①LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注 射的黄体酮。
②在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑 试用肌肉注射的黄体酮。
③假如使用黄体酮，应考虑连用12个月，同 时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使 用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同 速度恶化，则应该停药。
其它抗雌激素：
①不应该在LAM患者中使用除黄体酮以外 的激素。
1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没 有TSC临床特征或没有肺部症状， 可以行HRCT筛查LAM。
2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需 要筛查TSC。如是TSC，应该进 一步筛查LAM。
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是种什么样的疾病？
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是种什么样的疾病？最早较准确地定义了肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）的人是Laipply和Sherrick（1958年），后在1966年，Cornog和Enterline 首先以淋巴管肌瘤病一词报告了此类病变，并总结了此前以不同名词报告的相似病例，此瘤罕见。
目前认为此病属肺平滑肌的病变，以肺、淋巴系统（包括肺门、腹部及下颈部淋巴结、胸导管）内的平滑肌结节性及弥漫性增生为主要特征。
PLAM是一种罕见的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质支气管、血管和淋巴管周围未成熟的平滑肌异常增生。
临床常见症状为活动后呼吸困难、反复发作自发性气胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸腹液等。
文献报道约50%的患者以自发性气胸为首发症状，整个病程中约80%的患者可出现自发性气胸。
由于平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围的异常增生，造成气道阻塞；肺间质平滑肌增生，造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症。
PLAM的胸部X线及HRCT（高分辨率CT）具有特征性的改变。
早期胸片可无异常改变，晚期出现两肺弥漫分布网状影、网状结节影，囊性变及肺气肿改变等。
HRCT早期即可出现特征性改变，主要表现为弥漫性均匀分布的囊状改变，大部分囊壁＜2mm。
HRCT的改变具有特征性，且在病程早期即出现，虽然不能作为确诊PLAM的依据，但对于PLAM的诊断具有强烈提示作用，有重要临床意义。
在随访过程中，HRCT的演变对病情程度的判断很有价值。
PLAM的确诊有赖于病理诊断。
可通过开胸肺活检、胸腔镜肺活检或经支气管肺活检取得肺组织标本。
PLAM的病理改变分二种类型，一种是以囊状改变为主要表现；另一种以未成熟平滑肌细胞明显增生为主要表现。
囊状改变型的预后比平滑肌增生型的更差。
据报道约50%的PLAM患者可伴有肾血管平滑肌瘤。
由于本病绝大部分发生于育龄期妇女，妊娠和口服避孕药可加重病情。
有报道，某些PLAM患者的平滑肌组织中雌激素受体表达异常增高，故认为该病可能与雌激素有关。
肺淋巴管平滑肌瘤病的临床病理分析
肺淋巴管平滑肌瘤病的临床病理分析高俊;朱培菊;张尚福;赵莎;鲁昌立;陈卉娇【摘要】背景与目的肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis,PLAM)是一种罕见的具有独特临床病理特征的肿瘤性疾病,本文旨在探讨PLAM的临床病理学特点及其鉴别诊断.方法收集3例PLAM病例,复习患者的临床资料,进行组织学及免疫组化观察,并结合文献复习分析.结果 3例PLAM病例均为育龄妇女,年龄27岁-45岁,平均年龄37.7岁,其中2例胸部CT示双肺弥漫分布薄壁的含气囊腔,1例为气胸.组织学检测显示肿瘤组织呈不规则腔隙和斑片或结节状,由内皮细胞及其周围大量增生的平滑肌样梭形细胞构成,可沿支气管、血管等分布.免疫组织化学检测示增生平滑肌样梭形细胞呈现结蛋白(Desmin,Des)、钙结合蛋白(Caldesmon,Caldes)、平滑肌肌动蛋白(a-Smooth muscle actin,SMA)、肌特异性肌动蛋白(Muscle-specific actin,MSA)、人类黑色素瘤单克隆抗体(HMB-45)、黑色素瘤标记物(Melanoma Marker,CD63)、波形蛋白(Vimentin,Vim)、雌激素(Estrogen,ER)和孕激素(Progestogen,PR)阳性表达,而T细胞1识别的黑色素抗原(Melanoma Antigen Recongnizedby T cell1,MRAT-1)为阴性表达,毛细血管内皮细胞第8因子(FVⅢ)、人类造血干细胞表面分子(CD34)阳性表达,淋巴管内皮细胞呈淋巴管内皮细胞标记物(D2-40)阳性表达.本组病例随访时间为3个月-25个月,生存状况良好,未见该病复发,除肺外其余各系统未见淋巴管平滑肌瘤病等.结论 PLAM的主要病理改变为沿支气管、血管分布的淋巴管周围平滑肌细胞异常增生,一般发病于绝经期前育龄女性,渐进性呼吸衰竭导致该病预后不良.%Background and objective Pulmonary lymphangioleiomyomatosis (PLAM) is a rare tumor with unique clinicopathological features.-lhe aim of this study is to investigate theclinicopathological features, the diagnosis and differential diagnosis of pulmonary lymphangioleiomyomatosis.Methods Three cases of PLAM were analyzed by light microscopy, immunohistochemistry and their clinical data, and the relative literatures were reviewed.Results Three cases of patients suffered from PLAM were the women in their reproductive aged, from 27 years to 45 years (mean 37.7 years), two cases of the HRCT showed bilateral diffuse cystic airspaces changed, and one case was the pneumothorax.The histopathological examination revealed the tumor was composed of the variably sized cystic spaces are Iined by plaque-like or nodular aggregates of endothelial cells and the hyperplasia, smooth-muscle-like spindle cells which was along with the bronchi and the vessels.The immunohistochemistry showed that Des, Caldes, SMA, MSA, HMB-45, CD63, Vim, ER and PR were positive in the hyperplasia spindle cells, and there was no expression of MRAT-1.The FⅧ, CD34 were positive in the capillary endothelial cells,and the D2-40 was positive in the lymphatic vessels.All the patients were alive without the recrudescence of the PLAM since the diagnosis, about 3 months to 25 months, and there was no LAM in their other systems.Conclusion The most significant histopathological feature of pulmonary lymphangioleiomyomatosis was the progressive invasion of smooth muscle cells into the lymphatic vessels, and the blood vessels.The maj ority of the cases occur in the lungs of the women in the predominantly premenopausal and middle-age.It is a poor prognosis due to the progressive respiratory failure.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2011(014)004【总页数】5页(P378-382)【关键词】肺肿瘤;淋巴管平滑肌瘤病;免疫组化;诊断【作者】高俊;朱培菊;张尚福;赵莎;鲁昌立;陈卉娇【作者单位】610041,成都,四川大学华西医院病理科;610041,成都,四川大学华西医院病理科;610041,成都,四川大学华西医院病理科;610041,成都,四川大学华西医院病理科;610041,成都,四川大学华西医院病理科;610041,成都,四川大学华西医院病理科【正文语种】中文【中图分类】R734.2肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)是原发于肺的一种罕见的肿瘤性疾病,可弥漫累及双肺.一般发生于育龄期妇女,常因自发性气胸、乳糜性胸水等导致呼吸功能不全.本文共收集3例PLAM,并结合文献对该病的临床病理特征及鉴别诊断等进行分析.1 材料与方法1.1 材料在四川大学华西医院病理科1960年-2010年进行活体组织检查的213,647例肺肿瘤中仅发现3例PLAM.1.2 方法 3例PLAM标本均用4%甲醛固定,包埋,行HE染色,选用Des、Caldes、SMA、MSA、HMB-45、CD63、MRAT-1、Vim、ER、PR、FVIII、D2-40和CD34等标志行免疫组化染色,免疫组化采用SP法,操作按试剂说明书进行,抗体及相应试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司.2 结果2.1 临床资料 3例PLAM均为育龄期妇女,年龄27岁-45岁,平均年龄37.7岁,均无相关疾病家族史.其中2例以咳嗽、气促等呼吸系统症状为主要临床表现.CT检查示双肺弥漫分布薄壁的含气囊腔(图1).1例临床表现为反复发作的自发性气胸,CT示气胸.3例患者的肺功能均受损.本组病例随访时间较短为3个月-25个月,均存活,随访期间未见该病复发,除肺外其余各系统均未见LAM等.图 1 肺HRCT示双肺纹理增多,广泛分布大小不一的含气囊腔Fig 1 High-resolution CT shows numerous small and sizable cysts distributed diffusely in both lung2.2 病理检查2.2.1 大体标本观察 3例标本均为局部切除,表面光滑,略呈斑片或细颗粒的结节状,切面含大小不等的囊腔,其中1例表面呈肺大疱状.2.2.2 组织形态学观察肿瘤组织由大小不等的囊肿和平滑肌样梭形细胞以及内皮细胞组成的斑片或结节状病变为主的两种病变构成,即不规则腔隙状的淋巴管及其壁上增生的平滑肌样梭形细胞组成.增生的平滑肌样梭形细胞形成小结节,呈漩涡状,并突入淋巴管腔内,支气管、血管周围的淋巴管均可见有增生的平滑肌样梭形细胞.增生的平滑肌样梭形细胞呈圆形或短梭形,胞质丰富,嗜酸性,核偏大,未见核分裂,周围可见含铁血黄素的巨噬细胞(图2).2.3 免疫组织化学检测增生的平滑肌样梭形细胞呈Des、Caldes、SMA、MSA、HMB45、Vim和CD63等阳性表达,MRAT-1阴性表达.部分肿瘤细胞细胞核呈ER、PR阳性表达.增生的淋巴管内皮细胞呈FVIII、D2-40和CD34阳性表达(图3).2.4 病理诊断本组3例患者在发病年龄、临床资料及病理检查上,均为较典型的PLAM.3 讨论PLAM是一种罕见的肿瘤性疾病.Von Stossel等与Burrel等分别于1937年首先报道该病.1966年Cornog等[1]将该病命名为"肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)".1993年龚俊辉等[2]报道了我国首例PLAM.WHO软组织和骨肿瘤分类(2002年)已经将此病归入软组织的血管周上皮样细胞分化的肿瘤(neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation, PEComas)中,即一组组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶性肿瘤[3].该病罕见,我国尚无该病确切的流行病学资料,国外有关此病的患病率报道也不一致.2010年1月《欧洲呼吸杂志》发表的欧洲呼吸协会制定的PLAM新指南认为PLAM分为特发性和继发性,成年女性特发性的PLAM发病率约为1/400,000.在复习四川大学华西医院1960年-2010年进行活体组织检查的肺肿瘤213,647例中,仅发现PLAM 3例.该病绝大多数发生于育龄妇女,70%在20岁-40岁发病,平均发病年龄为(32±8.9)岁.但文献报告中也有个别青春期前和少数绝经期女性发病.个别文献[4,5]报道结节性硬化症的男性也可同时继发PLAM.目前对PLAM的病因、发病机制尚未十分清楚.PLAM既可以作为结节性硬化病(tuberous sclerosis complex, TSC)累及肺部的表现,亦可作为一种散发的、非遗传性疾病[6].有报道PLAM患者同时患有血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)[7].近年来有研究[8]提出,作为PEC瘤中的PLAM,其发生发展与基因TSC1(9q34)或TSC2(16p13.3)缺失相关,该基因的缺失可激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路,导致细胞增殖.虽然PLAM在病理组织形态上为良性病变,但几乎均为肺内广泛性的、多发性的肿瘤病变,故其发生发展极可能与某些基因异常有关.但也有学者[9]考虑PLAM具有明显的性别特征而认为雌激素在该病的发病中起重要作用.图 2 组织病理学观察.A:肿瘤组织呈不规则腔隙和斑片或结节状(HE,X5);B:肿瘤组织沿管腔生长,可见含铁血黄素沉着(HE,X25);C:肿瘤组织由呈不规则腔隙的淋巴管及其壁上增生的梭形平滑肌组织组成,沿支气管、血管束等分布(HE,X50);D:肿瘤细胞呈梭形,胞质丰富,嗜酸性,核大,核仁明显,未见核分裂(HE,X100).Fig 2 Histopathology. A: The tumor grown along with the tubes shaped plaque-like, and hemosiderin deposited (HE, X5); B: The tumor grown along with the tubes shaped burble, and hemosiderin deposited (HE, X25); C: The tumor was composed of lymphatic vessels with abnormal lacunae and the spindle smooth muscle in the wall of the tubes, which was along with the bronchi and the vessels (HE, X50); D: The spindle tumor cells contained abundant eosinophilic cytoplasm without mitotic figures arranged in broad (HE, X100).图 3 免疫组织化学染色.A:Des示肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X50);B:Caldes示肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X50);C:SMA示肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X50);D:MSA示肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X50);E:HMB-45示部分肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X200);F:CD63示部分肿瘤细胞的胞质呈阳性表达(SP,X50);G:Vim示肿瘤细胞呈弥漫阳性表达(SP,X50);H:FⅧ示毛细血管内皮细胞胞质呈阳性表达(SP,X50);I:CD34示毛细血管内皮细胞胞质呈阳性表达(SP,X50);J:D2-40蛋白示淋巴管内皮细胞胞质阳性表达(SP,X 200).Fig 3 Immunohistochemistry. A: Des was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); B: Caldes was positive in almost cytoplasm of all tumor cells(SP, X50); C: SMA was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); D:MSA was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); E: HMB-45 was positive in almost cytoplasm of some tumor cells (SP, X200); F: CD63 was positive in almost cytoplasm of some tumor cells(SP, X50); G: Vim was strong expression in all tumor cells (SP, X50); H:FⅧ was positive in cytoplasm of capillary endothelial cells (SP, X50); I: CD34 was positive in cytoplasm of capillary endothelial cells (SP, X50); J: D2-40 was positive in cytoplasm of endothelial cells of lymphatic vessel (SP,X200).活动后气促、咳嗽、咯血、乳糜胸及反复发作的自发性气胸为本病主要临床表现.本组病例中2例患者以咳嗽、活动后气促为主要症状,肺功能改变多数为阻塞性通气功能障碍及弥散障碍,也可表现为限制性或混合性通气功能障碍[10-12].本病几乎均为肺内广泛性的、多发性的肿瘤病变,如果病变占据多数肺组织,将严重影响患者的肺功能,导致其功能障碍.早期X线胸片主要表现为双肺呈广泛网格状、结节状或粟粒状,晚期可表现为蜂窝状.高分辨率CT是本病最具有诊断价值的影像学检查,其典型改变为双肺纹理增多,交织成网状,可见薄壁囊腔弥漫分布,囊壁厚薄不均,厚度一般<1 mm,小囊腔可融合,囊腔直径可以从数毫米到数厘米,以2 mm-5 mm为主.有报道认为囊腔的大小和形态与本病的严重程度有关.部分患者伴有纵隔淋巴结肿大、气胸、胸腔积液、胸导管扩张等[12].PLAM的组织病理学改变为肉眼上早期病变类似肺气肿,较晚期表现为双肺囊腔,呈蜂窝状,若间质纤维化时可形成灰白色厚间隔,并伴有胸膜增厚.囊腔弥漫分布,直径从数毫米到数厘米,可含空气、血清样或乳糜样液体.若病变累及腋下、颈部、锁骨、纵隔等淋巴结,则呈苍白的海绵样改变;若累及胸导管则呈腊肠样改变[12].镜下,肺组织中普遍增生的梭形平滑肌细胞,突入淋巴管,可累及肺泡壁、血管壁和支气管壁,呈结节漩涡状,使管壁增厚,可引起局部管腔阻塞.在病变早期,肺泡壁内集中大量增生梭形的平滑肌细胞,肺泡壁周围水肿、出血,可见含铁血黄素,形成结节.随着病变发展,结节变大伴束状胶原纤维增生,使肺泡壁破坏、囊腔形成,囊腔壁主要由平滑肌细胞、肺泡上皮细胞组成.若累及支气管、淋巴管,则管腔狭窄、堵塞;若累及肺小血管,可见动脉壁增厚、静脉栓塞等;若淋巴结受累则可见平滑肌生长包裹淋巴窦,呈交织状[6,12].电镜下可见淋巴管被覆扁平的内皮细胞,其下的基板不明显,有细丝将内皮细胞固定于胶原纤维中.紧邻胶原纤维有束状排列的平滑肌细胞;平滑肌细胞分化较成熟,呈梭形,有细胞核和丰富的肌丝,肌丝间有密体,质膜下有密斑,可见线粒体和内质网等少量细胞器;在毛细血管和肺泡上皮下均可见大量增生的梭形平滑肌细胞[13].仅凭组织病理对PLAM的诊断较为困难,尤其是纤维支气管镜活检的小组织,故免疫组织化学染色十分重要.PLAM免疫表型检测中可见增生的平滑肌细胞SMA、Des、MSA、Caldes等肌源性抗体阳性表达和Vim阳性表达,部分平滑肌细胞PR、ER阳性.大部分PLAM细胞有许多特点与PEC瘤家族相似,例如HMB-45、MRAT-1和CD63等阳性,尤其HMB-45阳性表达对诊断该病具有重要意义,正常肺组织或其它肺弥漫性病变时HMB-45均为阴性,同时淋巴管内皮细胞可有FVIII、CD34和D2-40等阳性表达.另据Martignoni等[14]报道,PLAM也可表达眼球相关转录因子(microphthalmia-associated transcription factor m, MiTF).同时Chilosi等[15]使用免疫组织化学的方法研究前组织蛋白酶原K(cathepsin-k)在PLAM、肾血管平滑肌脂肪瘤、机化性肺炎、间质性肺炎和肺气肿组织中的表达情况发现,cathepsin-k在PLAM和肾血管平滑肌脂肪瘤中呈强阳性表达,并认为cathepsin-k有望在PLAM的病理诊断中起重要作用.在本病的诊断过程中,需与TSC累及肺组织相鉴别.TSC累及肺部与PLAM的组织病理改变相同,不同的是TSC为常染色体显性遗传病,25%-50%患者有家族遗传史[12],且该病多器官受累,包括脑、肺、视网膜、皮肤、肾脏及心脏等,故诊断PLAM 时须排查多个系统以鉴别TSC.PLAM还需与肺平滑肌瘤病(leiomyomatosis of the lung)鉴别诊断.后者大体病理改变与其它部位的平滑肌瘤病理改变类似,表现为单个或多个结节,切面呈漩涡状.组织形态表现为肺组织内单个或多个结节,呈膨胀性生长,结节由梭形肿瘤细胞构成,推挤周围组织;梭形细胞呈束状或编织状排列,形似正常的平滑肌细胞,胞质丰富,苏木素-伊红(HE)染色示细胞质红染,细胞核呈短梭形,未见核分裂,无出血、坏死等.免疫组织化学示肿瘤细胞具有平滑肌细胞的分化特征,即Desmin、α-SMA、MSA和Actin呈阳性表达,而HBM-45、FVIII、D2-40和CD34呈阴性表达.迄今尚无对照研究来评价本病的最佳治疗方案.放疗及皮质类固醇激素治疗无效,对化疗也未有大量研究.目前治疗措施主要是抗雌激素治疗,包括孕激素治疗和卵巢切除术等,可减缓病程进展速度,但疗效不肯定[6].肺移植可能是晚期患者最有效的治疗方法,但移植后可复发,目前认为可能与PLAM肿瘤细胞转移到移植肺有关.约50%的患者移植后可存活3年[16].本病预后各不相同,自然病程平均8年-10年,发病后5年、10年、15年生存率分别为91%、79%、71%.近年文献[17]报告PLAM预后并没有改善,呼吸困难为主的患者预后差.Matsui等[18]提出PLAM患者的5年和10年生存率如该病的组织学评分(LAM histology score)为LHS-1是100%,LHS-2分别是89.9%和74.6%,LHS-3分别是59.1%和47.3%,并发现含铁血黄素沉着程度的增加与高的LHS的分数(P=0.029)有关,且预后差(P=0.001,2).本组病例随访时间较短,仅为3个月-25个月,本病的预后情况还需更多病例观察和更长时间随访.参考文献【相关文献】1 Kalassian KG, Doyle R, Kao P, et al. 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淋巴管平滑肌瘤病2例临床病理学分析
９ ０・
临床 与实验病理 学杂志
Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｅ ｘ ｐ Ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ２ ０ １ ３ Ｊ ａ ｎ ； ２ ９ （ １ ）
淋 巴管 平滑 肌 瘤 病 ２例 临 床病 理 学 分析
王春艳 ， 祁 晓莉 ， 张轶 华 ， 刘 洪波
摘要 ： 目的 探讨淋 巴管 平滑 肌瘤 病 （ １ ｙ ｍｐ ｈ ａ ｎ ｇ ｉ ０ ｌ ｅ ｉ ０ ｍ ｙ ｏ ｍａ —
收稿 日期 ： ２ ０ １ ２—１ １—１ ６ 作者单位 ： 首都 医科大学 大兴 医院病理科 １ ０ ２ ６ ０ ０
等， 均购 自福 州迈新公 司和北京 中杉金桥公 司。
２ 结 果
作者简介 ： 王春艳 ， 女， 主治医师 。Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ ： ｗ ｃ ｙ ７ １ ０ ３ ＠１ ２ ６ ． Ｃ Ｏ Ｂ 祁晓莉 ， 女， 硕士， 主任 医师 ， 通讯作 者。Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ： ｑ ｘ １ １ ９ ６ ５ ＠
需进一步研究 。
２ ０ ０ １ ， １ ７ （ ３ ） ： ２ ０ ４— ５ ．
［ ５ ］ 只达石 ， 张
赛．颅脑创 伤药物治疗 的新进展 ［ Ｊ ］ ．中华创伤
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Ｓ ＭＡ、 Ｈ ＭＢ ４ ５ 、 Ｐ Ｒ、 Ｅ Ｒ、 ｄ ｅ ｓ ｍ ｉ ｎ 、 Ｍ ｅ ｌ ａ ｎ ． Ａ、 Ｃ Ｄ ３ ４和 Ｄ ２ ４０蛋 白
ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｅ ｐ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ｏ ｄ ｃ ｅ ｌ ｌ ， Ｐ Ｅ Ｃ） 谱系 中的一种 ， 目前病 因不 清 ，
淋巴管平滑肌瘤病一例报告
增多 。现报 告 １ 倒我 院经 病理证 实的男性病例 。
１ 病 倒报告
患者
男 ， ３岁 。主因干 唛无痰 伴胸 痛 、 闷 ２天 ． ３ 胸 于
２０ ０ ０年 ８月 ９日到附 近医 院就诊 诊 为右侧 气胸 ， 闭 式 引 行 流． 气体大部吸收 ：因胸片示双肺弥漫 网状影转我 院 一既往 体健 。已婚 ， 生有 １ 体健 。否认 家族遗 传病史 。体检 ： 子 发 育正常 ， 营养 良好 。神志清晰 ， 无紫坩 。胸廓对称 ， 听诊无异 常。９月 ７日胸片 ： 右侧 少量气胸 ， 双肺 弥漫 网状影 ， 右侧肋 膈角稍 钝。９ ８日 ｃ ’ 月 １ 平扫 双肺 弥 漫小 囊状 影 ， 互重 相
２ １～ ７ ０ ．
３ Ｅｔ ｅ ｉｇＷ Ｆ Ａ ￣ ｔａ ｆｓａ ｉｇ ｃ ｋ ｋ ｔ ｎ ｏ ］ ｍ ｋｌ ｓ ｅｎ ｎ ｔｇｎ ｍｕｓｕ ￣ ｄｅｄ ｅ ｐ￣ｍｓ ｌ ￣ Ｃ ｌ ｎ Ｏ￣ｈ ｐ，１ ８ ｏ ９ ６，２ ４： ０ ９～２４
参考文献
１ Ｓｍｏ Ａ，Ａ￣ ｈｉ ｎＭ Ｒ，Ｔｈ ｍａ Ｃｏ ｐｒ ｔｖ ｕｇｃ ｌ ｔｄ ｉ ｎＭ ｃｌ ｍａ ｏ ｓＮ ｍ ａ ｉｅｓ ｒｉａ ｕ ｙ ａ ｓ ｏ ｒ ｂ皿 ｌ罐 ｅａ ｄ 踟 ｐｕ ∞ｎ ｆｒ。 ｔ０ ∞ “ａ。 ｄｓ ｌＥｍｏ ｆｌ ／ ｏ ｖ ｎ 衄ｔ ｏ ｓｅ 鞠ｒ ｌ ｆｔ ｌ ｅ ｍ
液。患者拒绝肺 恬检 ， 自动 出 院：９月 ２ ２日再 次发生 左 侧
Ｌ Ｍ 基本病理特征是淋 巴管 、 Ａ 小血管 、、 遵管壁及 其 ，气 Ｊ 周Байду номын сангаас的类平 滑肌 细胞 瘤样 增生 ， 起局 部管 腔 的狭 窄或 阻 引 塞。小气道 狭窄 、 阻塞可 引起肺 的囊变 。胸膜下气囊破 裂可 导致气胸 。淋 巴管阻塞破 裂形 成乳糜 性胸 、 腹水 。近年 研究
淋巴管平滑肌瘤病患者的护理
２ １ ５ 对 于胸腔 闭式 引流 的患者 ， 密切观 察气 体 ．． 要
引流情 况 ， 封瓶 内液 面有 无 波 动 ， 无 气 泡排 出 ， 水 有
保 持引 流管通 畅 ， 避免 引流管 扭转 和打折 ， 换引流 更
时， 引流 管衔 接一 定要 紧密 ， 切勿漏 气或 造成 引流液 返流； 外， 另 注意观 察 穿 刺伤 口有 无 红 肿 ， 持其 清 保 洁， 定时 更换敷 料 ， 预防感 染 的发生 。 ］
２ １ ４ 患 者宜安 静 卧 床休 息 ， ．． 取平 卧位 ， 宜 多 搬 不
动病人 ， 免加重 气胸 。 以
在 阻塞性 和混 合性 通气 功 能 障碍 ５例 ； Ｃ 示双 ＨＲ Ｔ 肺 弥漫性 囊 性 改 变 ６例 ， １０ ； 现 肺 外 表 现 占 ０ 出
的： 胆囊结 石及 炎症 ３例 ， 肾及 腹 膜后 改 变 ３例 ， 子
的弥漫 性肺 间质疾 病 。 由于 肺部 常常 出现特 征 性 ］
扩张， 严重 者淋 巴管 破裂 ， 产生乳 糜胸 。 。气 胸 和乳 。 ］ 糜胸 常为 Ｌ ＡＭ 的首发 症状 ， 可反 复发 生 ， 整个 并 在 病程 中 ， ２ ３患 者 会 出现 气 胸 ， 糜 胸 见 于 ２ 有 ／ 乳 Ｏ 的患 者 。６例患者 中 出现反 复 气 胸 和乳 糜胸 的有 ］
医生 ， 发感染 时 可 有发 热 、 继 白细 胞 增 多 ， 腔 出现 胸
液 气胸 。
６ Ｌ 例 ＡＭ 患 者 ， 现将 护理体会 报 告如下 。
１ 临床资 料
２ １３ 尽量排 除如 剧烈 咳嗽 、 ．． 大笑 、 打喷 嚏 、 力排 用
便 等诱发 因素 ， 照 医 嘱 ， 遵 给镇 咳药 和镇 静 剂 ， 免 避 咳嗽使气 胸加重 或 延 缓脏 层 胸 膜 伤 口愈 合 ， 持 大 保 便通 畅 ， 防止 因排 便 过度用 力而 加重 气胸 ， 秘 者可 便
肺淋巴管平滑肌瘤病的诊断和治疗
肺淋巴管平滑肌瘤病的诊断和治疗刘法兵;阮征;林强;杨兆瑞【摘要】目的探讨肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)的临床表现、影像学及病理学特点、诊断和治疗方法等,以提高对本病的诊疗效果.方法回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院胸外科近年收治的5例PLAM患者的临床资料,并复习文献.结果 5例患者均为女性,年龄22～49岁,平均36.6岁.患者主要表现为劳力性呼吸困难、咯血、反复发作的气胸及乳糜胸,1例患者合并肾肌脂瘤.胸部高分辨率CT (HRCT)检查显示:双肺弥漫分布薄壁含气囊腔.肺功能检查主要为阻塞性或混合性通气功能障碍.有4例患者经病理确诊.1例终末期患者行左肺移植术,术后肺功能明显改善,4年后因自体肺过度膨胀再行右肺切除术.1例终末期患者给予抗雌激素等保守治疗,病情缓解.1例终末期患者放弃进一步治疗,5个月后死于呼吸衰竭.1例患者主要表现为气胸反复发作,行肺大疱切除术后已随访2年,气胸未再复发.1例患者表现为气胸首次发作,行肺大疱切除,术后恢复良好.结论 PLAM是一种罕见肺部囊性病变,胸部HRCT具有特征性表现,病理为诊断的金标准.该病目前缺乏有效的内科治疗手段,肺移植是终末期患者最有效的治疗方法.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2014(025)002【总页数】4页(P170-173)【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病;高分辨率CT;病理诊断;肺移植【作者】刘法兵;阮征;林强;杨兆瑞【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院胸外科,上海200080;上海交通大学附属第一人民医院胸外科,上海200080;上海交通大学附属第一人民医院胸外科,上海200080;上海交通大学附属第一人民医院病理科,上海200080【正文语种】中文【中图分类】R563肺淋巴管平滑肌瘤病(Pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)是一种原发于肺的罕见囊性疾病。
上海交通大学附属第一人民医院胸外科2005年7月至2012年9月先后收治5例PLAM患者，我们结合文献对该病的临床诊断与治疗预后等进行分析。
肺淋巴管平滑肌瘤病
谢谢！
而 对 于 终 末 期 患 者，肺移植是一种非常 有价值的方法， 在内科治疗无效、肺功能 严重损害时可进行肺移植， 其主要的并发 症为术后重症感染。
预后
本病预后不佳， 自然病程呈进行性发展， 患者出现症状后多于 10 年内死于呼吸衰竭。 肺移植可以延长患者的生存时间， 但一部 分患者进行移植后还会出现复发。
辅助检查
高分辨率胸部 CT下， PLAM 主要表现为弥 漫性均匀分布的薄壁囊状结构， 双肺多对 称性分布， 随着病程进展， 囊腔逐渐增大， 部分融合成肺大泡， 高分辨率 CT 对本病 的诊断和预后判断非常重要
辅助检查
大部分 PLAM 患者肺功能异常主要表现为弥散功 能明显下降， 伴阻塞性通气功能障碍， 或以阻塞 性为主的混合性通气功能障碍， 极 少 部 分 表 现 为 限 制 性 通 气 功 能 障碍
病理活检可明确诊断
鉴别诊断
(1)纤维肺泡炎和终末期间质纤维化(蜂窝肺) (2)神经纤维瘤病 (3)支气管扩张 (4)肺组织细胞增生症 (5)肺气肿 (6)结节性硬化症
治疗原则
PLAM 目前尚无疗效确切的治疗方法。 一旦明确诊断为 PLAM 后， 应停用避孕药， 妊娠患者 需终止妊娠， 并处理已经出现的并发症， 如咯血、气 胸、乳糜胸等。 治疗方法主要有孕激素、三氧苯胺及卵巢切除等， 但疗 效均不肯定。
病因及发机制不明
病理表现
主要病理表现为淋巴管、小血管和小气道周 围的平滑肌细胞异常结节样增生， 突向管 腔， 引起相应管腔狭窄和闭塞。
临床表现
1. 缓慢进展的呼吸困难是PLAM的主要症状。 2. 反复自发性气胸，可表现为单侧和双侧。 3. 干咳、较少见的有胸痛、胸腔乳糜渗出，痰中带 血和喘鸣。 4. 肺外症状有乳糜尿， 乳糜心包积液， 乳糜腹水。 5. 其它：有些患者中可发现子宫纤维瘤或肾血管平 滑肌脂肪瘤，肺功能改变：常为阻塞型通气功能障 碍和弥散功能障碍。
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淋巴血管平滑肌瘤病
来源：丁香园
淋巴管平滑肌瘤病（Lymph Angioleio Myomatosis ，LAM）是一种几乎只见于女性的多系统疾病。
患者以异常平滑肌样细胞（LAM 细胞）增生，并导致肺囊肿形成、轴向淋巴管出现充满液体的囊状结构（即淋巴管平滑肌瘤）和通常见于肾脏的良性血管平滑肌脂肪瘤为特征。
一、临床表现
有关该病早期的临床研究结论，大多是基于病例报告而得出。
但近年来的临床研究对该病的疾病表现和多种的临床表型进行了描述。
虽然在多个系列研究中，LAM 患者确断时的平均年龄是35 岁，但LAM 在育龄和绝经后妇女中均可发生；而且，患者预期寿命的差异可达数十年。
一项基于美国 LAM 基金会和英国 LAM 行动数据库中数据所进行的大型研究（n = 328）发现，有女性更多在40 岁以后才被诊断为LAM，且患者在诊断时的平均年龄，正随着时间的推移而逐渐升高。
与散发性 LAM 相比较，TSC-LAM 女性在确诊时的年龄较轻、且肺功能更少受损。
患者从发病到确诊 LAM 的平均时常为 2-6 年。
二、病理
淋巴管平滑肌瘤肉眼见肺组织常为弥漫的蜂窝状结构，表现为大小不等的囊肿，直径约1cm左右。
镜下可见病变早期为未成熟平滑肌细胞堆积在末端支气管外膜、肺泡壁和胸膜，肺泡毛细血管不累及。
病变后期，由于肌细胞聚积，胶原沉积增加形成结节及水肿、出血和巨嗜细胞减少。
破坏的肺泡可相互融合形成囊，囊壁衬覆扁平上皮和纤毛上皮，增生的结节可突进囊内、肺泡和细支气管，使这些壁增厚及结构紊乱。
三、免疫组化
HMB-45 5/6
Melan A 阳性
Mitf 1/6
tyrosinase 0/6
四、预后及相关预测因素
随着时间的推移，LAM 患者的预后状况已经发生了改变。
早期基于小数据的回顾性研究显示，患者的 5 年和 10 年死亡率分别为 40%
和80%。
而更多新近的研究表明，尽管患者的病程变化差异很大，但LAM 的进展还是慢于先前的预期，且预后也较好。
据估计，患者从肺活检时间和症状出现时间算起的 10 年死亡率，分别为 30% 和接近 10% - 20%。
最近一项长期随访的大型患者队列研究（401 例）显示，患者的无移植10 年生存率估计为86%；从症状出现时间和诊断时间算起的总体中位数无移植生存期，分别为 29 年和 23 年。
激素治疗组和未治疗组患者的预后之间差异。
虽然 LAM 的病程有很大变异性，且结局常常难以预测，但在过去的几年里，已发现患者的一些临床特征与其预后相关。
例如，预先存在的阻塞性肺功能异常（FEV1/ 用力肺活量比值下降）和肺过度充气（表现为肺总量增加）均与患者较差的预后及生存率下降相关。
而近期一项更大队列的研究也显示，患者的初始肺功能和年龄，可预测其肺功能的下降速度。
通常，FEV1 下降率与患者的初始 DLCO 和年龄呈负相关，也就是说：老年患者和初始DLCO 及 FEV1 较高患者的 FEV1 下降速度较慢。
使用支气管扩张剂后气流阻塞可恢复，与患者肺功能的加速下降相关，这是因为，此类患者的肺部似乎是以增生性病变更占优势。
来自日本的一个报告表明，与呼吸困难相比较，以气胸为表现的 LAM 患者常较年轻、且预后更好（其 10 年生存率分别为 47% 和 89%）。
OPRESCU 等最近的研究也显示，与呼吸困难或咳嗽相比较，以胸膜病变（气胸或胸腔积液）或其它症状为表现的亚组患者，具有较差的预后。
在该研究中，患者就诊时的年龄、供氧需求和体重下降等是其生存状况的独立预测因子。
其中，就诊时年龄较大与生存改善相关，而供氧需求和体重下降则与患者较短的生存期相关。
淋巴管平滑肌瘤病具有预后意义的临床特点：
1、预后较差：以呼吸困难为表现特征；体重下降；需要氧疗；存在可逆性气流阻塞；血清 VEGF-D 升高。
2、预后较好：以气胸为表现特征；诊断时年龄较大；诊断时FEV1、DLCO 较高。