杭州市医保管理信息系统实施案例
杭州市医疗保险管理服务局关于做好市本级城乡居民基本医疗保险参保人员2013年度健康体检工作的通知
杭州市医疗保险管理服务局关于做好市本级城乡居民基本医疗保险参保人员2013年度健康体检工作的通知文章属性•【制定机关】杭州市医疗保险管理服务局•【公布日期】2012.09.03•【字号】杭医保[2012]56号•【施行日期】2012.09.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】人力资源其他规定正文杭州市医疗保险管理服务局关于做好市本级城乡居民基本医疗保险参保人员2013年度健康体检工作的通知（杭医保[2012]56号）各有关单位：根据市政府的要求，为认真做好2013年度市本级城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）参保人员的健康体检工作，现将有关具体操作事宜通知如下：一、体检对象市本级已参加2013年度城乡医保一档或二档的参保人员（不含少儿医保和大学生医保参保人员）。
二、体检时间2013年1月15日至2013年6月30日。
三、体检项目健康体检项目为物理体检（内、外科）、心电图、胸片、两大常规（血、尿）、黑白B超（肝、胆、双肾）、血糖、血脂、肾功能、GPT、AFP和眼科常规，费用标准为90元，由财政全额补助，超过标准部分由个人自理。
四、体检安排健康体检承检医院为社区卫生服务中心。
参保人员在办理2013年度城乡居民医保参保缴费手续时，可自行选择一家社区卫生服务中心作为本人健康体检的承检医院，并预约体检时间。
其中，已办理银行托收的参保人员在医保费扣款成功后，可至就近的街道（镇）劳动保障站、区医保办、杭州市异地人员医疗费报销大厅、杭州市医疗保险城北服务大厅、钱江新城市民之家医保窗口或市医保局服务大厅办理体检医院和体检时间的选择手续。
各承检医院应在2012年9月20日前将本院每天可安排的体检人数以电子文档形式（格式见附件）上报我局综合业务处（邮箱：****************）。
逾期不上报的，我局将沿用2011年的体检安排。
从2012年10月16日起，各承检医院在每日18︰00后可通过医疗保险信息系统自行下载选定本院体检的城乡居民医保参保人员信息，以便妥善安排健康体检工作。
杭州医保个人账户划入标准
杭州医保个人账户划入标准杭州市是中国发达的经济城市之一，医保制度在杭州得到了较好的发展和完善。
为了更好地保障广大民众的医疗福利和提高医疗保障水平，杭州市医保局根据实际情况，制定了一系列医保个人账户划入标准。
一、划入标准的制定背景杭州市医保个人账户划入标准的制定，是为了更好地管理和利用医保个人账户资金，提高医疗保障的公平性和可持续性。
根据杭州市的实际情况和人口特点，制定了以下划入标准。
二、划入标准的核心要点1.年度收入水平杭州市医保个人账户划入标准的第一个要点是年度收入水平。
根据家庭的年收入情况，将家庭年收入低于一定标准的人员纳入医保个人账户的管理范围。
具体标准根据杭州市的实际情况进行调整，确保低收入人群能够得到更好的医疗保障。
2.就业情况划入标准的第二个要点是就业情况。
对于在杭州市就业的人员，无论其收入水平如何，都应划入医保个人账户的管理范围。
这样可以确保所有在杭州市就业的人员都能享受到杭州市医疗保障的福利。
3.户籍情况划入标准的第三个要点是户籍情况。
对于在杭州市户籍的人员，无论其居住在哪个地区，都应划入医保个人账户的管理范围。
这样可以确保杭州市所有户籍人员都能享受到杭州市医疗保障的福利。
三、划入标准的实施措施为了确保划入标准的有效实施，杭州市医保局采取了以下措施：1.建立完善的信息系统杭州市医保局依托现代信息技术建立了统一的医保个人账户管理系统，在系统中记录和管理划入标准相关的信息，确保划入标准的实施能够顺利进行。
2.加强宣传和培训杭州市医保局开展宣传活动，向广大民众普及划入标准的内容和政策，加强对医保个人账户划入标准的培训，提高广大民众的知晓率和理解度。
3.建立监督机制杭州市医保局建立了监督机制，定期对划入标准的执行情况进行检查和评估，对于违反划入标准的行为进行严肃处理，确保划入标准能够得到有效地执行。
四、划入标准的效果和影响杭州市医保个人账户划入标准的有效实施，将有效提高杭州市医疗保障的公平性和可持续性，提高广大民众的获得感。
杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）_企业报告(业主版)
2021-2022 年度浙江省本级、杭 杭 州 龙 邦 印 务 有 限 州市网上服务市场印刷（定点采 公司
0.2
购）项目征集供应商
TOP5
2021-2022 年度浙江省本级、杭 杭 州 龙 邦 印 务 有 限 州市网上服务市场印刷（定点采 公司
0.2
购）项目征集供应商
*按近 1 年项目金额排序，最多展示前 10 记录。
5.5
服务中心（杭州市医疗保障稽查
2023-07-27
本报告于 2023 年 08 月 24 日 生成
4/22
重点项目 支队）]
项目名称
中标单位
中标金额（万元） 公告时间
TOP2
杭州市医疗保障管理服务中心 杭州国旅旅游客运 （杭州市医疗保障稽查支队）服 有限公司
3.9
务市场项目
TOP3
杭州市医疗保障管理服务中心 杭州国旅旅游客运 （杭州市医疗保障稽查支队）服 有限公司
1.2 需求趋势
近 3 月(2023-06~2023-08)：
近 1 年(2022-09~2023-08)：
本报告于 2023 年 08 月 24 日 生成
1/22
近 3 年(2020-09~2023-08)：
1.3 项目规模
1.3.1 规模结构 近 1 年杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）的项目规模主要分布于小于 10 万 区间，占项目总数的 45.2%。500 万以上大额项目 0 个。 近 1 年(2022-09~2023-08)：
1.1 总体指标 ...........................................................................................................................1 1.2 需求趋势 ...........................................................................................................................1 1.3 项目规模 ...........................................................................................................................2 1.4 行业分布 ...........................................................................................................................3 二、采购效率 .................................................................................................................................7 2.1 节支率分析 .......................................................................................................................7 2.2 项目节支率列表 ................................................................................................................8 三、采购供应商 ...........................................................................................................................10 3.1 主要供应商分析 ..............................................................................................................10 3.2 主要供应商项目 ..............................................................................................................11 四、采购代理机构........................................................................................................................12 4.1 主要代理机构分析 ..........................................................................................................12 4.2 主要代理机构项目 ..........................................................................................................13 五、信用风险 ...............................................................................................................................14 附录 .............................................................................................................................................15
《杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》
杭州市劳动和社会保障局文件杭州市财政局杭州市人事局杭劳社医[2010]320号关于印发《杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》的通知各参保单位：《杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》已通过市政府法律审查，现印发你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年十二月二十日杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法为加强和规范杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户的管理和使用，根据《杭州市基本医疗保障办法》（市委 [2010]13 号）和国家、省有关规定，制定本办法。
一、个人账户的建立（一）个人账户由市基本医疗保险经办机构（以下简称市医保经办机构）统一建立和管理。
（二）城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）和用人单位，应按规定如实提供与建立个人账户相关的基本信息。
（三）参保人员的个人账户从缴纳职工基本医疗保险（以下简称职工医保）费的当月起建立。
二、个人账户的资金计入（四）每年底，由市医保经办机构对参保人员医疗保险个人账户进行年度结转，根据结转时人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。
年度内新参保或续保人员的当年资金在办理参续保手续的当月预设。
个人账户当年实际计入资金由市医保经办机构按月划入。
（五）个人账户的划账基数按以下标准确定：1 、在职职工以本人缴费基数为基数；2 、灵活就业人员以上年度省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）为基数；3 、退休、退职人员（以下简称退休人员）以上年度省平工资为基数，其中上年度本人基本养老金或退休费高于省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费为基数。
上年度省平工资公布前，按上上年度省平工资确定。
（六）个人账户的划账比例按以下标准确定：1 、在职职工个人账户划入比例由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2% 部分；另一部分根据不同年龄段确定：35周岁（含）以下0.4% ；35周岁以上至45周岁（含）0.7% ； 45周岁以上1% 。
医院医疗保险信息管理系统设计与实现
医院医疗保险信息管理系统设计与实现作者：王立峰陆婷娟来源：《计算机时代》2009年第09期摘要：医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门，是医院信息管理系统的重要组成部分，文章介绍了医保信息管理系统的网络接口和费用结算、诊疗监控、财务管理等主要业务功能，并对其在医院诊疗活动中的作用做了说明。
医保信息管理系统的应用很好地满足了就诊病人不断提高的医疗需求，提高了医院医保管理水平。
关键词：信息系统；医疗保险；医院管理；医保接口0引言随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入，参保人员覆盖面越来越广，基本实现了人人参保，医院就医的几乎都是医保病人。
同时，随着通信网络的发展，与医院联网实时结算的医保机构越来越多，医保管理制度和手段日益完善，内容逐步细化，需求层次逐步提高，医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。
随着医保业务范围和业务量的不断扩大，医保信息管理系统作为医院收费系统的接口软件已显现出极为重要的地位。
1医保接口1.1网络总体结构医保中心通过城域网与医院联网，同时在医院端配备前置服务器，实现医院与医保中心的实时交易。
前置机安装通信软件或数据库管理系统，存放医保政策参数与病人费用明细等中间数据，由双方共同管理。
1.2系统安全性医保中心服务器保存有参保人员的个人资料，特别是帐户资金信息，涉及个人隐私。
而医院HIS服务器中不但有医院历年就诊病人资料，还有医院管理方面的数据。
系统通过医保中心提供的中间层接口软件，实现医院与医保中心的数据交换，避免双方信息系统的互相直接开放。
同时严格保证各自系统与互联网的物理隔离，消除来自互联网的安全威胁，确保双方数据万无一失。
1.3数据交换数据交换通过中间层DLL接口实现，采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。
(1)收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供，医院建立对照关系，定时交换，及时更新。
(2)参保人员帐户、待遇等个人信息，医院应用系统实时从医保中心下载。
医保智能审核系统
智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责;全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为..以信息化为抓手;使用智能审核及延伸功能建设;重构医保对医疗费用审核监管模式;控制了医疗费用不合理上涨;规范了医疗行为;促进医保由单向管理向共同治理的转变..湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案;就等于找到“患者”个体;这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中;将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系..而在业务模式上;也形成双轮驱动;即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合;在此平台上把健康类应用、技术引入其中..把个人健康医疗档案信息收集起来;为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录;并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务..海虹控股下属公司中公网;开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后;又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”..医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”;按照这些规则库织就的“大网”;使得违规用药、诊疗行为无所遁形..个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务..其中;建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点;也是未来湛江模式的关键点..此外;委托服务协议中;还包括异地就医结算与就诊指引..“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内;这样可以按参保地标准来审核;实现实时报销结算..”上官永强称;医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核;提高了医保结算效率..“如果医保在临床知识大数据的基础上;能够进行智能审核..这对医保监管能力的提升具有决定意义;意味着医保基金管理部门可以支持异地就医..”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示;这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论;即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规;而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分..布局大健康平台战略从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡..事实上;在专家看来;医保智能审核提升医保监管能力;是具有制度层面意义的..“医保是建立医保基金;分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排..”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称;一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险;遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制;提高医保基金的购买力..“通过第三方就医就诊的指引服务;改变医疗资源未能合理应用的现状;引导合理有序的就医秩序..”一位湛江医保界人士分析称;希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆;配合第三方的就医就诊指引服务;利用智能化的大数据应用;引导参保人进行有序的就医就诊;即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序..从医保控费向医疗全产业链服务过渡;从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程;而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标..中国版“蓝钮计划”基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动..从医保控费业务到大健康平台战略;海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器..而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形..显然;海虹控股大健康战略中;牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立;以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口..在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上;湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称;使参保人真正参与到医保活动之中来..由于医保链条式的管理即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务;参保人并不直接接触医保机构;医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权;导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情..“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务;保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权;使得参保人真正平等参与到医保活动之中;并发挥参保人监督的积极意义..”上官永强称..所谓参保者知情权;比如包括：医疗服务和费用的知情;如某种疾病病种的诊疗方案;病理；再如;对诊疗方案中的药品给出解释与介绍;是不是开“大处方”;是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等..“这是根据临床知识库给出的..”上官永强表示;医生应该解释清楚病理与方案;但有时候是没有足够的时间来解释;很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的..当然;“我们的平台仅是指引或参考;不作为诊疗方案..”可以看到;海虹控股规划中;无论是湛江协议服务模式;还是互联和移动端的大健康平台;都是要把参保者个人纳入到健康医疗体系中..而参保者个人的知情权;则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启..这一行动已在美国成为一项国家行为;即“蓝色按钮Blue Button”计划.. “蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作;旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录;并且对他们的健康进行管理和监督.. “蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息;还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等..使用者不仅可以在线查看这些健康信息;还可以从自己的病历中导出数据;系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划..信息化推动医疗体系重构个人医疗健康大数据;对传统医疗带来颠覆性力量..在海虹控股构架大健康平台的背后;是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景..从2009年启始的新一轮医改已实施了6年;体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重..有观点认为;医疗信息化或另一广义称谓;即互联、移动医疗将借助技术与大数据的力量;成为推动医改的重要支点..互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力;也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域..互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题..患者是整个互联网医疗服务链的核心;而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求;来构建产业链..其中;导诊环节是刚需;商业模式有扩展空间..在这个环节;病人需要知道自己应该去什么医院;到什么科室;找什么医生..对应此类需求;好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年..尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收;但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念;即在此平台上;患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库;将成为可挖掘的富矿..对医疗健康大数据的挖掘;或能重构医疗体系..“新医改最难的两个核心是;一、如何让病人流向基层医疗机构；二、公立医院改革..这是决策层最关心的..”杨燕绥表示;让病人分流到基层医疗机构;现在有些地方的做法是;强行要求患者先去社区医疗机构;然后再转诊;社区医疗机构只开转诊单..“其实;这里面涉及到一个问题;即首诊医师的能力如何能强大”杨燕绥分析称;卫生主管部门的思路是;让社区医师进修;提高个人能力..“但这种方式毕竟是有限的..如果有大数据信息技术支撑;能够让社区医师获得强大的信息资源库;以装备他的能力..由此能夯实分级医疗的基础..”此外;信息化+大数据的技术力量;还能增强医保基金管理部门的监管能力..“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来;那以后就不用管什么大、小医院、公私医院;营利性医院与非营利性医院;都可以纳入报销范围..”杨燕绥称..除了调整现有医疗资源体系;围绕个人搜集起来的医疗健康大数据;还能对传统医疗带来颠覆性力量..比如;美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后;参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案;有效提升了个体的健康指标..市场也发挥了应有的力量;即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构..为加强对行为的监管工作;提高精细化管理水平;中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统..该审核系统建立在临床知识库基础上;知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立..智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开..11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核;以往人工审核受人力限制;进行抽样、选择性审核;不能体现公平、公正、公开..二是提高工作效率..以往人工审核;不能精细化逐一审核;现实行的智能审核系统提高了工作效率;今年七月份审核结果与去年同期比效率提高3倍左右..三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题..智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监管..如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报;遏制不合理用药和检查..四是有效配合改革..各医院为更好加快;解决看病难、看病贵的问题;让医院回归公益性;就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管;现通过智能审核系统对医生的监管;得到各定点医疗机构院领导的支持..2009年起;在新医改的大背景下;海虹控股启动了PBM业务..核心是通过“医保基金智能管理平台”;提高医保基金的监管能力;即加强医保对医疗服务行为的监管;直指开大处方、重复检查、滥用药品;甚至“骗保”等行为..而医保部门面临支付压力不断增大的命题;急需改变粗放式管理模式;与海虹控股所能提供的业务不谋而合;为此得到了各地方医保部门的认可;从而成为医保推动医改进程的重要手段..海虹控股方面表示;截止到目前;其医保基金监管系统和应用模式由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司;以下简称“中公网”执行;已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行;包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等;覆盖医保人群4亿多..随着医保控费业务的发展;海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据..显然;海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务;一场构架大健康平台的行动已悄然启动..今天主题是医保控费如何实现;我看了现在确实是因为医患双方信息不对称;医院是存在一些问题;控费是要控..我的理解不是因为有限基金你去控制支出; 一个是合理治疗不浪费;第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担;医院说我提供了合理的;但是医保拒付;医院要医保支付;医保又有一个拒付;怎么样分清楚这两块的数据;这确实是面临一个问题..CASE:杭州市医保;怎么来支付结合这个案例做一个介绍;第一块我们的概况;杭州医保政策跟很多兄弟城市不一样;我们是2011年启动医疗保险制度改革;基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的;个人支付费用超过一定限额;我们退休人员是超过5千;在职超过1万5;是有医疗救助来进行兜底;制度的保障对参保人员没有限的;我们还有门诊、住院;门诊个人账户有一个起步线;住院待遇支付一次标准;个人也是不封顶的;这是我们政策的标准..因为医药保险待遇不封顶;所以会刺激需求;所以我们从2001年原来是以项目和人头付费;2001年实施总额预算;我们是以总额预算为核心以项目付费;人头付费;病种付费复合式医保费用来结算;总额预算是核心;项目付费是基础;项目付费是医保最后一道防御体;其他的付费项目失效的时候;项目付费不失效;2009年医改没有项目付费;大家认为项目付费需要花费很大..我们现在是解决怎么样用计算机辅助人工解决问题;这是杭州参保人员是逐年增长;杭州市跟其他城市不一样;我们2007年底把新农合与城乡居民医保放一起;我们参保人员是稳步增长;这几年一直是在98%以上;现在老百姓对医疗保险的需求与认知很高;别的可以不参与医保制一定要参加..我们是按常住人口计算;唯一不能确定的是外地不知道;这个统计数据是很实的数据;为了方便老百姓就医购药;所有的机构只要不违规都可以成为参保人员..我们为要做一些改革我们改造技术是两块;一块医院要把这么多信息按照我们的标准传给我们;我们在医保定点的前提是必须符合我们的规定;医院要把所有的信息传给我们;我们从2009年开始一直建我们的标准库;就是把药品服务项目;诊断;医师库人员信息等等;计算机辅助人工审核标准的数据;跟我们的政策标准去比对;我这里有一个图;我们把医院数据汇总之后是四块;总额预算为核心;杭州总额预算很简单;杭州总额预算运行了5年;我自己认为很有效果;我们总额预算是年初确定的预算;年底清算;清算是要调整年初预算;我们指标很少;服务量我认可;人头人次来制约费用;所以我们总的预算里面利用这些数据;把一年当中所有的病人机构;病种机构;价格因素;合理调整总额;我们医院为什么跟医生没有什么矛盾;因为我们清算的时候是按照数据;而不是大家谈判来确定..这是诊间结算;这是卫生部门为了改变病人不断在窗口排队付费;可以在医生窗口付费;我的信息可以直接推送到医生的电脑端;这是一个技术;后面会讲到怎么样帮助医生;提醒医生;跟医保的政策结合..另外一块是我们的技术;智能审核;这是我们这几年做的;把所有报销的规则做了38类;57000多个有6万多个规则;这些规则嵌入系统当中;事后审核;事后全面审核才可以做到一部分的提醒;另外一个是医保管理当中的监管平台..这是一个医保数据通的平台;怎么样跟医院来互动;这是我讲的临床应用..我刚才讲我们医生在临床应用支持;我们做了三个一个是结算控制;结算控制超出支付政策范围的自费结算;报错控制;不符合标准的不允许医保结算;提醒控制;医生诊断医疗处方开药的时候;会有一个方子传到医保结算;如果不符合诊疗常规;就会提醒他;医生在临床可能面对病人的需求跟我们实际政策有差异;所以可以继续结算;医保跟医院有一个什么说法我提醒过你你还这么用你肯定是有理由的;所以你事后要告诉我一个理由;如果没有理由提醒过你还这么过我就拒付..我们项目智能审核里面我们做的规则;这是有药品;诊疗;还有临床;这个比较复杂;这是通过提醒控制跟事后审核;杭州现在讲是做到事前、事中、事后控制;事前在医院的系统进行做;医院的数据到医保被拒付的时候;肯定是亏的;所以他会事前尽可能不被医保拒付;事前医院端;实际结算过程当中;事后是项目付费;我想讲总额预算跟智能审核达到杭州的特点;智能审核讲这么多主要是一个基础;医生在临床的治疗过程当中;医生是源头;我们希望他不浪费;但是我举一个例子;一个诊断一个疾病可能有很多种药可以用;只要是这个药治这个病都是医生的权利;医保不能干预他;你如果开药不治这个病;我的系统可以给他筛选出来;总额预算是对医院根据你正常;贴补特殊费用以外正常病人次均的付费;这个病有10种药用;这个药有贵要有便宜;希望你可以挑选一个性价比高的;可以达到治疗效果;又可以节约;有这个基础有一个合理的控费机制;医保基金才可以节约..这几年我们杭州技术没有调整过;但是待遇在上升;我们收支是呈现稳步的增长良好态势;我们2008年把人头付费放开;有一个飙升的过程;这几年是逐年下降;2012年是政治性因素;我们把原来一些人群纳入到医保;这是我们 2013年2月份;实行智能控制的时候的图;作为我们每一个筛选出医院违规的单子也在逐步下降;我们现在杭州医保通过实时控制;通过事后审核;还有综合的监管;对一些恶意行为还是要进行多途径的监管;我们把所有沉淀的信息进行了数据了应用..最后出了一个综合分析;因为杭州从2008年、2009年医院信息比较完整;所以这个数据应用现在一直在进行当中;总额预算;还是审核;我们下一步数据应用还会进一步拓展..现在来讲智慧医保控费都离不开这个数据;离开数据无从下手;谢谢大家一、有利于提高劳动生产率;促进生产的发展..医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果..反过来;的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展..一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧;使其安心工作;从而可以提高劳动生产率;促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康;保证了劳动力正常再生产..二、调节收入差别;体现社会公平性..医疗保险通过征收医疗和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别;是政府一种重要的收入的手段..三、维护社会安定的重要保障..医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助;有助于消除因疾病带来的社会不安定因素;是调整和社会矛盾的重要社会机制..四、促进社会文明和进步的重要手段..医疗保险和共济的社会制度;通过在参保人之间分摊疾病费用风险;体现出了“一方有难;八方支援”的新型社会关系;有利于促进社会文明和进步..五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证..近日;人社部发布关于进一步加强基本医疗医疗服务监管的意见;强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议;同时探索将监管延伸到医务人员;建立定点医疗机构医务人员诚信档案;对违约情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的;其医保实时结算资格将暂停或其提供的医疗服务费用将被拒付;这意味着该医务人员所开出的诊费药费医保一律不予支付..。
关于设立杭州市医疗保障局“城市大脑”建设分指挥部的通知(2020)
关于设立杭州市医疗保障局“城市大脑”建设分指挥部的通知（2020）机关各处室、局属各单位、市人社信息中心：为贯彻落实胡伟副市长在城市大脑“双月攻坚”工作部署会上的讲话精神，进一步做好我局“城市大脑”相关项目建设工作。
2020年，我局将通过加强自身信息化系统建设、完善智慧医保监管平台、落地省统医保平台、优化“城市大脑”杭州市医疗保障数字驾驶舱（二期）、推进建设“亲清在线”平台医保办事事项、拓展“健康码2.0”平台医保应用等一系列任务，提升我局在医保领域的数字化治理能力和便民利民的服务能力。
为更好的贯彻上述建设任务及市领导的讲话精神，经研究决定设立杭州市医疗保障局“城市大脑”建设分指挥部，现将成员名单明确如下：杭州市医疗保障局“城市大脑”建设分指挥部指挥长：方健国、石连忠副指挥长：徐玮、徐冠军成员：冯士心、蔡呈曦、胡红梅、金哲峰、马骋主要职责：协调推进我局信息化建设基础工作及“城市大脑”项目建设工作，协调省局落地省统医保平台。
指挥部下设基础平台能力、驾驶舱、亲清在线、健康码2.0四大工作组，相关人员名单如下：基础平台能力工作组组长：蔡晨曦、马骋成员：章建、陈一刚、朱国栋、王琦主要职责：落实省统医保系统、医保综合智慧平台等信息化基础设施的推进建设，提升我局信息化基础能力。
驾驶舱工作组组长：蔡呈曦成员：叶志钿、周成林、王琦主要职责：协调做好我局“驾驶舱 2.0”建设项目，做优做细“驾驶舱”展示数据，强化大数据监管能力建设。
亲清在线工作组组长：胡红梅成员：徐林山、陶小工、马骋主要职责：结合政务2.0工作，梳理“亲清在线”医保便民利民办事事项，推动医保经办业务线上化，加强医保便民利民的能力。
健康码2.0工作组组长：蔡呈曦成员：王琦主要职责：根据市委“健康码2.0”三年行动计划的要求，进一步梳理“健康码2.0”医保应用。
推动电子病历医保应用的进一步深化，通过数字化的手段加强医保监管和参保人员就医便民利民。
杭州市医疗保障局2020年6月5日（非正式文本，仅供参考。
杭州市五个重点应用场景开展应用示范的典型案例
杭州市五个重点应用场景开展应用示范的典型案例
1. 智慧交通：杭州市推出了"互联网+交通"的智慧交通管理系统，通过智能信号灯、车辆限行管理、违章自动执法等技术手段，提高了交通运行效率和道路安全。
2. 智慧医疗：杭州市建设了基于人工智能和大数据技术的智慧医疗系统，实现了电子病历管理、远程会诊、健康管理等功能，提升了医疗服务的质量和效率。
3. 智慧教育：杭州市开展了智慧教育应用示范，在教学过程中引入虚拟实验室、在线学习平台等技术手段，提升了学生的学习体验和教育质量。
4. 智慧旅游：杭州市推动了智慧旅游的发展，通过手机APP、游客导览系统等方式，提供了个性化的旅游推荐和导航服务，提升了旅游体验和服务质量。
5. 智慧环保：杭州市建设了智慧环保系统，通过物联网技术和大数据分析，实现了对空气质量、水质监测等环境指标的实时监测和预警，提高了环境保护的效果。
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杭州市医保管理信息系统实施案例
编者按：医疗保险制度改革涉及面广，政策性强，操作难度大，而杭州市作为浙江省的省会城市及浙江省医疗保险改革的试点城市之一，工作难度更大。
那么杭州市是如何在一年内将75万参保职工、上万家参保企业纳入医保信息管理系统的呢？
2000年9月28日，杭州市劳动和社会保障局经过对投标单位的摸底和考察，对杭州市城镇职工基本医疗保险管理信息系统项目进行招标。
招标内容涉及技术咨询、软件开发、系统硬件集成、系统维护人员的培训以及售前和售后服务等多方面内容。
东软软件股份有限公司一举中标。
按照整个工作计划，在2001年11月，要将75万参保职工、上万家参保企业、100多家定点医疗机构纳入杭州医疗保险信息管理系统内。
七分需求三分开发
前期的规划和设计工作是整个系统实施的基础，同时杭州医保管理信息系统涉及面非常广泛。
在系统设计阶段，需要考虑75万参保职工账户的建立、上万家参保企业医疗保险基金的征缴、上百家定点医疗机构医药费用的审核与偿付、医疗保险基金的监控、征集比例的测算等多种问题。
在需求分析阶段，又有省劳社厅、省卫生厅、市卫生局、市商业银行、市地税局、省市的定点医疗机构、各定点医疗机构的HIS开发商、市广电、市电信局、参保企业等多家相关部门共同参与。
系统庞大复杂，杭州劳动和社会保障局和东软都投入了最强大的力量。
经过详细的需求分析、各部门大量的沟通和项目会议，初步确定了杭州医保项目的实施范围，决定以广电线路为主干线路，以电信线路为备份线路，采用磁卡作为医保卡，系统采用C/S结构，以大集中模式来搭建医保系统。
系统功能网络化联动
杭州医保管理信息系统以市医疗保险服务中心为中心，覆盖了银行、地税、工商、定点医疗机构、定点药店、参保企业等多家单位和个人，主要包括参保对象管理子系统、基金管理子系统、费用审核管理子系统、账户管理子系统等11个系统。
其中医院端动态链接库子系统主要为医疗中心管理系统与医院管理系统
(HIS)的数据交换提供统一规范和标准，医保卡管理子系统是根据本地医保系统和银行系统对卡管理的需求，与商业银行联合开发的医保卡管理系统，实现了银行联网和医疗保险系统的联网。
整个系统开发完成了多达上百个模块，并和原有养老系统做了数据共享。
在系统架构上，市医保中心主机系统的架构以IBM RS/6000 M80双机互为备份为核心，以7133-SSA高速磁盘阵列为共享连接，以3590-E11磁带库为系统备份。
在市医保中心内部，局域网主干网络带宽为千兆，与各二级交换机也采用千兆互联，为内部的各个科室提供10/100M到桌面的一套局域网系统。
该系统的广域网系统则根据各个定点医疗机构的具体数据量的大小情况，设计了不同的适合自身通讯线路的解决方案。
对于大型的定点医疗机构来说，采用广电的宽带IP网保持与医保中心的实时连接，在医保中心提供100M的宽带接入，在医院端提供10M的宽带接入，以保证大中型定点医院的宽带连接数据库服务器，另外采用电信的帧中继数字通讯专线作为备份线路，在医保中心提供2M的帧中继带宽，在医院端提供64K或128K不等的带宽，以保证广电的宽带IP线路出现故障时，大型定点医院仍然可以使用足够的带宽连入医保中心。
对于中型定点医疗机构来说，采用广电的宽带IP网保持与医保中心的实时连接，以保证中型定点医疗机构的宽带连接数据库服务器，另外采用电信的ISDN 线路为备份线路，以保证广电的宽带IP线路出现故障时，中型定点医院仍然可以通过拨号方式连入医保中心。
而众多的小型定点医疗机构和定点药店则通过拨号的方式用ISDN或PSTN 来保持与医保中心的连接。
系统实施科学控制
在软件开发上，东软采取了国际流行的控制方法。
首先经过正式评审和认可，将一组配置项当作基准，作为进一步开发的基础，只有通过正式的更改控制规程才能被更改，因客户的业务需求变更而进行更改时应有客户的确认。
因此，在合同阶段，与客户明确了系统更改的控制方法，防止开发人员对软件的随意更改，以确认系统的成功实施。
各项目小组采用团队开发的方法，开发过程中配置管理工具Source Safe 6.0来管理，在项目各阶段自动产生配置报告，提交给质量保证QA负责人和项目经理,以便随时了解项目的状态。
在各项目开发结束后，所有代码和文档备份到专用的代码备份服务器中归档。
后期的维护作为新任务的开始，定期整理维护活动产生的结果，追加到原项目的备份中去，同时更新配置状态报告。
测试时采用暗箱测试方法。
系统硬件平台搭建的工作主要分为设备到货的跟踪、设备到货的验收、系统的搭建、IP地址的规划、系统的验证等几个方面。
在项目实施过程中，主要利用Microsoft Project工具软件来管理项目。
通过采用以上的方法，确保了杭州医保管理信息系统在2001年4月1日的试运行和5月1的正式上线。
上线时，纳入杭州医保的参保职工有将近3万人，定点医疗机构将近20家左右，确保了杭州市医疗保险制度改革的顺利启动。