65岁以上老年人健康管理及随访工作制度
老年人健康管理档案管理制度简版
一、目的和意义二、内容和要求1.老年人健康管理档案的建立医疗机构或社区健康服务中心应建立老年人健康管理档案，包括个人基本信息、健康评估、生活方式、疾病史、药物使用史、体格检查、辅助检查、防病、康复、护理等内容。
2.管理档案的填写和更新医疗机构或社区健康服务中心应对老年人健康管理档案进行及时填写和更新，并保证档案的完整性、准确性和隐私安全。
3.健康管理方案的制定根据老年人的健康状况和需求，医疗机构或社区健康服务中心应制定个性化的健康管理方案，包括健康教育、康复训练、药物干预等内容，提供有针对性的健康管理服务。
4.健康监测和随访医疗机构或社区健康服务中心应定期对老年人进行健康监测和随访，包括生活方式、健康风险因素、慢性病管理等方面的评估和指导，确保老年人的健康状况得到有效控制和管理。
5.医疗服务协调和转诊医疗机构或社区健康服务中心应与各级医疗机构建立有效的沟通机制，实现医疗服务的协调和转诊。
对需要专科或进一步诊疗的老年人，应及时转诊到相应的医疗机构。
三、管理流程1.建立老年人健康管理档案老年人在医疗机构或社区健康服务中心进行健康管理时，对其个人基本信息和健康状况进行登记和建档。
2.健康评估和方案制定医疗机构或社区健康服务中心对老年人进行健康评估，评估内容包括生活方式、健康风险因素、疾病诊断和治疗情况等。
根据评估结果，制定个性化的健康管理方案。
3.健康管理和随访医疗机构或社区健康服务中心根据健康管理方案，进行健康管理和随访，包括对老年人的生活方式、健康监测、疾病管理等方面进行指导和服务。
4.就诊和转诊对于需要进一步诊疗或专科治疗的老年人，医疗机构或社区健康服务中心应及时通知并安排就诊或转诊。
四、管理要点和注意事项1.保护老年人隐私和信息安全医疗机构和社区健康服务中心应严格保护老年人的隐私和个人信息安全，确保档案信息的保密和正确性。
2.提供高质量的健康管理服务医疗机构和社区健康服务中心应加强医疗技术和管理培训，提高医疗服务的质量和水平，为老年人提供高质量的健康管理服务。
老年人健康管理工作职责
02
老年人健康管理服务内 容
健康档案建立与更新
总结词
建立和维护老年人健康档案，及时更新信息。
详细描述
为每位老年人建立健康档案，包括基本信息、既往病史、家族史、过敏史、体检结果等，确保档案的完整性和准 确性。根据需要，对档案进行定期更新和整理，保证信息的及时性和准确性。
定期健康检查与评估
总结词
定期进行健康检查和评估，及时发现健康问题。
成果二
02
老年人对健康管理的满意度不断提高，对医疗保健服务的信任
度增加。
成果三
03
通过健康管理，老年人的平均寿命得到延长，生命质量得到提
高。
THANKS
感谢观看
热情接待
对每位到访的老年人提供 热情、周到的接待服务。
安排预约时间
根据老年人需求，为其安 排合适的健康管理预约时 间。
询问病史与生活习惯
详细询问病史
了解老年人的病史、家族史、用 药史等信息。
Hale Waihona Puke 记录生活习惯记录老年人的饮食、运动、作息等 生活习惯。
疾病风险评估
结合病史和生活习惯，进行疾病风 险评估。
身体检查与评估
工作范围与限制
工作范围包括但不限于以下内容：为老年人提供健康评估 、预防性健康指导、营养指导、运动指导、药物治疗管理 、心理健康支持等。
限制主要是由于工作性质和资源限制，老年人健康管理工 作可能无法覆盖所有老年人群，部分地区可能存在服务空 白。此外，由于个体差异和病情不同，工作效果可能存在 差异。
健康教育与发展
总结词
开展健康教育活动，提高老年人健康素养。
详细描述
定期组织健康教育活动，包括专题讲座、培 训课程、健康知识宣传等，提高老年人的健 康素养和自我保健意识。同时，为老年人提 供心理健康支持，促进其身心健康的发展。
老年人健康管理服务规范方案
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民.二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理.2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查.4.辅助检查：每年检查1次随机血糖<指血>.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查.5.告知居民健康体检结果并进行相应干预.<1>对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理.<2>对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.<3>告知居民一年后进行下一次健康检查.6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育.三、服务流程四、服务要求1.加强与村<居>委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息.2.加强宣传,告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务.3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理.对行动不便、卧床居民可提供上门服务.4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％.2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％.六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.症状：项目可以多项选择,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在"其它"一栏中具体描述.2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数<BMI>的数值.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者"我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书.请您立刻重复,过1分钟后再次重复.如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步进行简易智力状态检查<详见附件>.老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者"你经常感到伤心或抑郁吗？"或"你的情绪怎么样？" 如回答"是"或"我想不是十分好",为粗筛阳性,需进一步进行抑郁量表检查<详见附件>.生活质量：SF36评分详见附件及相应软件.3.脏器功能：视力填写具体数值.听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语"你叫什么**？",注意检查者的脸在被检查者视线之外.判断被检查者听力状况.运动功能检查：请被检查者完成以下动作： "两手触枕后部"； "捡起这支笔"； "从椅子上站起,行走几步,转身,坐下." 判断被检查者运动功能.4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.5.一般人群检查：检查<包括在本机构外做的>结果在相应栏内填写.尿常规中的"尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血"阴性填"—",阳性填"＋".如果血常规、尿常规中的其它结果阳性,请填入其它一栏中.心电图填写诊断结果.表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在"其它"一栏.6.体育锻炼：指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.7.饮食习惯：项目可以多项选择,在方框内填写相应选项编号的数字.8.吸烟史：从不吸烟者不必填写"开始吸烟时间"、"戒烟时间""吸烟量"等.9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目.饮酒量应折合相当于白酒"××两".白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两.10.生活方式：心理状况：可以多项选择.填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好,如果有需要说明的情况,具体填写.遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝"完全按照医生建议",一般＝"部分按照医生建议",差＝"拒绝接受医生建议".职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史.如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多项选择.12.住院治疗情况：应逐项填写.时间填写年月,年必须写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.医疗机构名称应写全称.13.用药情况：指目前服用药物,尽量填写化学名<通用名>而非商品名,用法按医生医嘱填写.14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完整准确.附表2：老年人健康管理随访表说明：1.症状：转诊：填写转诊去向及转诊时间.2.心理状态与指导：在相应状态后打"√",没有打"×",需转诊要填写转诊去向及时间.3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量.4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容,教育过的打"√",没有打"×".。
老年人健康管理工作制度
老年人健康管理工作制度老年人健康管理工作制度一、工作目的及背景老年人健康管理工作制度是为了提高老年人的健康水平，保障其身心健康，促进老年人的全面发展而制定的管理规范。
二、工作范围⒈老年人健康管理的范围：全市范围内的65岁及以上老年人。
⒉管理包括老年人健康档案建立、健康检查、健康宣教、慢性病管理、康复护理、心理健康及社会关怀等方面。
三、组织机构⒈老年人健康管理委员会：负责协调、统筹和指导全市的老年人健康管理工作。
⒉健康管理中心：负责老年人健康管理的具体实施工作，包括健康档案建立、健康检查、宣教等。
⒊健康管理团队：由医生、护士、社工、康复师等专业人员组成，负责老年人健康管理的具体操作工作。
四、工作流程⒈老年人健康档案建立流程：老年人健康档案的建立应包括基本信息、家庭状况、健康状况、生活方式、药物使用等方面的内容。
建档时应采集老年人的基本信息，进行健康评估，并做相应的档案整理和归档工作。
⒉老年人健康检查流程：老年人健康检查应包括常规体检、专科检查、实验室检查等方面的内容。
体检结果应记录在老年人健康档案中，并及时进行回访和解读。
⒊老年人健康宣教流程：通过开展健康讲座、健康教育活动等形式，向老年人传授健康知识，引导他们养成良好的健康行为和生活习惯。
⒋老年人慢性病管理流程：对被诊断为慢性病的老年人，建立慢性病管理档案，并定期进行随访和评估，提供相应的健康指导和治疗咨询。
⒌老年人康复护理流程：对功能受限的老年人，制定个性化的康复护理方案，开展康复训练和康复护理，提高其生活自理能力和生活质量。
⒍老年人心理健康及社会关怀流程：开展心理健康评估和咨询服务，关注老年人的心理需求，并积极组织社会关怀活动，提供社会支持和帮助。
五、管理指标和考核⒈老年人健康管理指标：包括老年人健康档案建立覆盖率、健康检查覆盖率、健康宣教参与率、慢性病管理率、康复护理参与率等方面的指标。
⒉考核方式：通过对各项指标的监测和测评，评估老年人健康管理工作的效果，并对工作人员进行绩效考核。
国家基本公共卫生老年人健康管理服务规范
引言：随着人口老龄化趋势的加剧，老年人健康管理已成为国家基本公共卫生的重要内容。
为了提升老年人的身体健康水平，预防和控制慢性病的发生，国家制定了基本公共卫生老年人健康管理服务规范，旨在为老年人提供全面、科学、人性化的健康管理服务。
一、服务范围：基本公共卫生老年人健康管理服务的对象为65岁及以上的老年人。
服务范围包括健康评估、健康促进、疾病筛查、慢性病管理和危险因素干预等。
二、健康评估：针对老年人的特殊需求，应定期进行健康评估，包括基本生命体征监测、营养状况评估、口腔卫生评估、认知功能评估、情感状态评估等。
通过评估结果，确定老年人的健康状况和存在的风险，为后续服务提供依据。
三、健康促进：通过开展健康教育、康复训练等活动，提升老年人的健康意识和健康行为水平。
健康促进也包括合理饮食指导、体育锻炼指导、心理健康指导等，帮助老年人养成良好的生活习惯，增强身体素质，提高生活质量。
四、疾病筛查：根据老年人常见疾病的特点，通过筛查技术和工具，如身高、体重测量、血压、血糖、心电图等检测方法，及时发现老年人存在的疾病或潜在的健康风险。
根据筛查结果，进行进一步的评估和干预。
五、慢性病管理：针对老年人慢性病的特点，制定个体化的管理计划，包括用药指导、血压、血糖控制、合理饮食、定期体检等方面的具体措施。
通过定期随访和健康教育，增强老年人对慢性疾病的合理认知和自我管理能力。
六、危险因素干预：针对老年人健康的危险因素，如吸烟、酗酒、不合理饮食、缺乏锻炼等，开展相应的干预措施。
通过健康教育、康复训练等活动，帮助老年人改变不良生活习惯，减少危险因素的暴露，降低慢性病的风险。
七、服务机构和人员：基本公共卫生老年人健康管理服务应由具备相关资质和技术的医疗机构和医务人员提供。
服务机构应具备完善的设施设备和信息管理系统，保证老年人健康管理的安全和有效。
结语：国家基本公共卫生老年人健康管理服务规范的制定，目的是为了提供全面且有效的老年人健康管理服务。
基本公共卫生服务慢病管理
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28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
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29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
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19
原发性高血压治疗方案
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20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
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21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
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32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
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1
慢性病患者管理
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2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
健康教育及随访工作管理制度
健康教育及随访工作管理制度1. 前言本文档旨在制定适用于健康教育及随访工作的管理制度，以提高工作效率、加强团队协作，并确保健康教育及随访工作的顺利进行。
通过健康教育和随访，我们可以帮助人们更好地了解和维护自己的健康，同时提供持续的健康关怀。
2. 目标和原则2.1 目标- 提高患者的健康意识和健康知识水平。
- 有效管理和监督健康教育及随访工作。
- 提供个性化的健康教育和随访服务，满足患者的需求。
- 建立健康教育及随访的数据管理系统，实现数据的统计和分析。
2.2 原则- 以患者为中心，全面关注其健康需求。
- 通过合理规划和资源配置，提高工作效率。
- 建立标准化的工作流程，确保操作的一致性和规范性。
- 加强多学科合作，提供全方位的健康教育和随访服务。
- 依托现代技术，建立健康教育及随访的信息系统。
3. 组织架构和职责3.1 健康教育组- 负责制定健康教育计划和教育材料。
- 组织健康教育活动和讲座。
- 定期评估和改进健康教育的效果。
3.2 随访组- 负责制定随访计划和方案。
- 对已诊断疾病的患者进行定期随访。
- 协助患者解答健康咨询和处理健康问题。
3.3 数据管理组- 设计和建立健康教育及随访的数据管理系统。
- 保护患者隐私，确保数据的安全性和机密性。
- 对健康教育和随访数据进行收集、分析和报告。
4. 工作流程4.1 健康教育流程1. 开展需求调研，确定健康教育的重点和目标群体。
2. 制定健康教育计划，并制定相应的教育材料。
3. 组织健康教育活动，进行宣传和推广。
4. 评估健康教育的效果，及时调整和改进计划。
4.2 随访流程1. 制定随访计划，针对不同疾病和患者制定不同的方案。
2. 对已诊断疾病的患者进行定期随访，并记录随访结果。
3. 协助患者解答健康问题和提供相应的健康建议。
4. 根据随访数据，进行进一步分析和改进工作。
5. 数据管理与分析为了更好地管理和利用健康教育及随访的数据，我们将建立健康教育及随访的信息系统。
健康监测随访管理制度范本
健康监测随访管理制度范本第一条总则为了加强健康监测随访工作，确保随访工作质量，根据国家卫生健康委员会等相关规定，结合实际情况，制定本制度。
第二条随访对象本制度所指的健康监测随访对象包括：慢性病患者、老年人、孕产妇、残疾人群、疾病康复期患者等需要定期随访的人群。
第三条随访内容随访内容包括：健康状况评估、生活方式指导、疾病管理、药物使用指导、健康教育等。
第四条随访方式随访方式包括：面对面随访、电话随访、网络随访等。
第五条随访流程1. 建立档案：对随访对象进行登记，建立健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗方案等。
2. 制定随访计划：根据随访对象的健康状况，制定随访计划，明确随访时间、内容和责任人。
3. 实施随访：按照随访计划，对随访对象进行定期随访，记录随访情况。
4. 随访结果处理：对随访结果进行分析，发现问题及时处理，并根据需要调整治疗方案和随访计划。
5. 信息反馈：将随访结果及时反馈给随访对象，提供健康指导和建议。
第六条随访工作管理1. 设立随访工作机构：医疗机构应设立随访工作机构，负责组织、协调和监督随访工作。
2. 培训随访工作人员：对从事随访工作的人员进行专业培训，提高随访工作质量。
3. 质量控制：建立随访工作质量控制机制，定期对随访工作进行评估和整改。
4. 保密原则：保护随访对象的隐私，严格遵守信息保密制度。
第七条考核与评价1. 建立随访工作考核制度，对随访工作质量、效果进行定期考核。
2. 对表现优秀的随访工作人员给予表彰和奖励，对工作不力的进行问责。
第八条附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
本制度的解释权归随访工作管理机构所有。
健康监测随访工作是健康管理的重要组成部分，对于提高人民群众的健康水平和生活质量具有重要意义。
本制度的制定和实施，旨在规范健康监测随访工作，确保随访工作质量，为广大人民群众提供更加优质、高效的健康服务。
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65岁以上老年人健康管理及随访工作制度
一、设专(兼)职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。
二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。
三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。
四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。
五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。
六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、
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自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。
十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加连队(社区)组织的健康活动。
十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管
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理。
3。