65岁老年人健康管理及随访工作制度
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。
2。
健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3。
体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4。
辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血）.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5。
告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。
3。
预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4。
每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1。
老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述.2。
岁老年人健康管理及随访工作制度
定期健康检查
定期安排老人体检，包括体重、血 压、心肺功能、血常规、尿常规、 生化检查等。
日常生活能力评估
了解老人的日常生活能力，包括穿 衣、进食、如厕、洗澡等，以及是 否有摔倒风险。
精神状态评估
了解老人的精神状态，是否有抑郁 、焦虑等心理问题。
管理方式
个性化健康计划
定期随访
根据老人的健康状况、需求和目标，制定个 性化的健康计划。
2023
岁老年人健康管理及随访 工作制度
contents
目录
• 工作制度 • 健康管理 • 随访工作
01
工作制度
工作目标
目标1
提高老年人健康水平，促进积 极老龄化
目标2
提供全面、连续的健康管理服务
目标3
提高卫生资源利用效率
工作职责
职责5
提供家庭医生服务
职责4
进行健康教育和
集中随访
组织老年人到社区卫生服务中心或附近医院进行 集中随访，进行必要的检查、健康指导等。
随访记录与报告
记录随访内容
对每次随访的内容进行详细记录，包括老年人的基本情况、 询问和观察结果、指导建议等。
报告异常情况
如发现老年人存在异常健康状况，及时向上级医生或社区卫 生服务中心报告，以便采取相应措施。
包括测量体温、心率、血压、血糖等指标，以评估老年人的身
体状况。
督促健康生活
03
了解老年人的生活习惯，鼓励其保持健康的生活方式，如合理
饮食、适量运动、按时作息等。
随访方式
电话随访
通过电话与老年人沟通，了解其健康状况，进行 必要的指导和建议。
家庭访视
医护人员到老年人家中进行访视，实地了解其生 活环境、身体状况、饮食起居等情况。
65岁及以上老年人中医药健康管理服务指导工作制度
65岁及以上老年人中医药健康管理服务指导工作制度每年为行政辖区内65岁及以上老年人提供一次中医药健康管理服务。
内容包括：中医体质辨识和中医药健康保健指导。
一按照老年人中医药健康管理服务记录表中的33项问卷题目采集信息，根据体质判定标准进行体质辩识判定，并且将结果和指导内容告知服务对象。
二根据不同体质从情志调摄，饮食调养，起居调理，运动保健，穴位保健等方面进行相应的中医药健康管理服务指导，并结合老年人健康体检和慢病管理及日常的诊疗活动进行中医药健康管理指导服务。
三开展老年人中医体质辨识工作的人员应为接受老年人中医药健康管理服务指导知识和技能培训(合格)的卫生技术人员。
开展老年人中医药健康管理服务指导的保健指导工作人员应为中医类别执业(助理)医师或接受中医药健康管理服务指导知识和技能专训(合格)能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。
四要加强与村(居)委会，派出所等相关部门的联系，及时掌握辖区内老年人口信息变化。
五要加强宣传告知服务内容，使更多的老年人接受到中医药健康管理服务。
六每次服务后要及时完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
老年人健康管理档案管理制度简版
一、目的和意义二、内容和要求1.老年人健康管理档案的建立医疗机构或社区健康服务中心应建立老年人健康管理档案，包括个人基本信息、健康评估、生活方式、疾病史、药物使用史、体格检查、辅助检查、防病、康复、护理等内容。
2.管理档案的填写和更新医疗机构或社区健康服务中心应对老年人健康管理档案进行及时填写和更新，并保证档案的完整性、准确性和隐私安全。
3.健康管理方案的制定根据老年人的健康状况和需求，医疗机构或社区健康服务中心应制定个性化的健康管理方案，包括健康教育、康复训练、药物干预等内容，提供有针对性的健康管理服务。
4.健康监测和随访医疗机构或社区健康服务中心应定期对老年人进行健康监测和随访，包括生活方式、健康风险因素、慢性病管理等方面的评估和指导，确保老年人的健康状况得到有效控制和管理。
5.医疗服务协调和转诊医疗机构或社区健康服务中心应与各级医疗机构建立有效的沟通机制，实现医疗服务的协调和转诊。
对需要专科或进一步诊疗的老年人，应及时转诊到相应的医疗机构。
三、管理流程1.建立老年人健康管理档案老年人在医疗机构或社区健康服务中心进行健康管理时，对其个人基本信息和健康状况进行登记和建档。
2.健康评估和方案制定医疗机构或社区健康服务中心对老年人进行健康评估，评估内容包括生活方式、健康风险因素、疾病诊断和治疗情况等。
根据评估结果，制定个性化的健康管理方案。
3.健康管理和随访医疗机构或社区健康服务中心根据健康管理方案，进行健康管理和随访，包括对老年人的生活方式、健康监测、疾病管理等方面进行指导和服务。
4.就诊和转诊对于需要进一步诊疗或专科治疗的老年人，医疗机构或社区健康服务中心应及时通知并安排就诊或转诊。
四、管理要点和注意事项1.保护老年人隐私和信息安全医疗机构和社区健康服务中心应严格保护老年人的隐私和个人信息安全，确保档案信息的保密和正确性。
2.提供高质量的健康管理服务医疗机构和社区健康服务中心应加强医疗技术和管理培训，提高医疗服务的质量和水平，为老年人提供高质量的健康管理服务。
老年人健康管理工作职责
02
老年人健康管理服务内 容
健康档案建立与更新
总结词
建立和维护老年人健康档案，及时更新信息。
详细描述
为每位老年人建立健康档案，包括基本信息、既往病史、家族史、过敏史、体检结果等，确保档案的完整性和准 确性。根据需要，对档案进行定期更新和整理，保证信息的及时性和准确性。
定期健康检查与评估
总结词
定期进行健康检查和评估，及时发现健康问题。
成果二
02
老年人对健康管理的满意度不断提高，对医疗保健服务的信任
度增加。
成果三
03
通过健康管理，老年人的平均寿命得到延长，生命质量得到提
高。
THANKS
感谢观看
热情接待
对每位到访的老年人提供 热情、周到的接待服务。
安排预约时间
根据老年人需求，为其安 排合适的健康管理预约时 间。
询问病史与生活习惯
详细询问病史
了解老年人的病史、家族史、用 药史等信息。
Hale Waihona Puke 记录生活习惯记录老年人的饮食、运动、作息等 生活习惯。
疾病风险评估
结合病史和生活习惯，进行疾病风 险评估。
身体检查与评估
工作范围与限制
工作范围包括但不限于以下内容：为老年人提供健康评估 、预防性健康指导、营养指导、运动指导、药物治疗管理 、心理健康支持等。
限制主要是由于工作性质和资源限制，老年人健康管理工 作可能无法覆盖所有老年人群，部分地区可能存在服务空 白。此外，由于个体差异和病情不同，工作效果可能存在 差异。
健康教育与发展
总结词
开展健康教育活动，提高老年人健康素养。
详细描述
定期组织健康教育活动，包括专题讲座、培 训课程、健康知识宣传等，提高老年人的健 康素养和自我保健意识。同时，为老年人提 供心理健康支持，促进其身心健康的发展。
65岁老年人健康管理服务内容
65岁老年人健康管理服务内容65岁老年人健康管理服务内容随着人口老龄化的加剧，老年人健康问题日益受到关注。
65岁是我国老年人的普遍退休年龄，也是需要进行健康管理的关键时期。
为了保障老年人身体健康和生活质量，各级政府、医疗机构和社会组织纷纷推出了一系列针对65岁老年人的健康管理服务。
本文将从多个方面介绍这些服务内容。
一、基础体检基础体检是保障老年人身体健康的重要手段。
在65岁时进行一次全面的基础体检可以及早发现身体问题，并采取相应措施进行干预和治疗。
基础体检通常包括以下项目：1. 身高、体重、BMI指数等常规指标测量2. 血压、脉搏等生命体征测量3. 血常规、尿常规等化验项目4. 心电图、B超等辅助检查项目5. 肝功能、肾功能等特殊化验项目（根据个人情况而定）二、慢性病管理随着年龄增长，慢性病的发病率也逐渐增高。
对于已经患有慢性病的老年人，需要进行定期随访和管理。
主要包括以下内容：1. 定期检查病情，调整治疗方案2. 做好药物管理，避免药物相互作用和副作用3. 提供营养咨询和饮食指导，帮助老年人保持健康饮食习惯4. 提供心理支持和康复指导，帮助老年人掌握自我管理技能5. 定期开展健康教育活动，提高老年人健康意识和自我保健能力三、预防接种老年人由于身体免疫力下降，容易感染各种传染病。
为了预防这些疾病的发生，65岁老年人需要接种一些特殊的疫苗。
主要包括以下内容：1. 流感疫苗：流感是老年人常见的呼吸道传染病之一，接种流感疫苗可以有效预防流感。
2. 肺炎球菌疫苗：肺炎球菌是导致老年人肺炎的主要病原体之一，接种肺炎球菌疫苗可以预防肺炎。
3. 乙肝疫苗：乙肝是一种严重的传染性疾病，老年人也需要接种乙肝疫苗以预防感染。
4. 水痘、带状疱疹等其他特殊传染病的相关预防接种。
四、健康咨询和指导老年人在生活中面临很多健康问题，需要专业人士提供咨询和指导。
主要包括以下内容：1. 营养咨询：老年人需要根据自身情况调整饮食结构，避免营养不良和过度摄入。
老年人健康管理服务工作计划
老年人健康管理服务工作计划随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益受到关注。
为了更好地满足老年人的健康需求，提高他们的生活质量，制定一份科学、合理、有效的老年人健康管理服务工作计划至关重要。
一、工作目标1、提高老年人的健康意识和自我保健能力，促进健康生活方式的形成。
2、为老年人提供全面、系统、连续的健康管理服务，包括健康体检、健康评估、健康干预等。
3、早期发现和干预老年人的健康问题，降低疾病发生率，提高疾病治愈率，减轻疾病负担。
4、建立老年人健康档案，实现健康信息的动态管理和共享。
二、服务对象本计划的服务对象为辖区内 65 岁及以上的老年人。
三、服务内容1、健康体检每年为老年人提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部 B 超等项目。
根据老年人的健康状况和需求，适当增加个性化的体检项目，如肿瘤标志物检测、甲状腺功能检查等。
2、健康评估收集老年人的健康信息，包括基本信息、生活方式、家族病史、既往病史、体检结果等。
运用科学的评估工具和方法，对老年人的健康状况进行综合评估，确定健康风险等级。
3、健康干预根据健康评估结果，为老年人制定个性化的健康干预方案，包括饮食指导、运动建议、心理调适、疾病预防等。
定期对老年人进行随访，了解健康干预方案的执行情况，及时调整干预措施。
4、健康教育定期开展健康教育讲座，向老年人普及健康知识，包括常见疾病的预防、合理用药、康复护理等。
发放健康教育资料，如宣传册、海报、视频等，方便老年人自主学习。
利用社区宣传栏、微信公众号等平台，宣传老年人健康管理服务的相关政策和信息。
5、疾病管理建立老年人慢性病管理档案，对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病的老年人进行规范化管理。
定期监测慢性病患者的病情变化，指导患者合理用药、定期复查。
为慢性病患者提供康复指导和护理服务，提高患者的生活质量。
6、中医药健康管理为老年人提供中医药体质辨识服务，根据体质类型制定相应的养生保健方案。
老年人健康管理工作制度
老年人健康管理工作制度老年人健康管理工作制度一、工作目的及背景老年人健康管理工作制度是为了提高老年人的健康水平，保障其身心健康，促进老年人的全面发展而制定的管理规范。
二、工作范围⒈老年人健康管理的范围：全市范围内的65岁及以上老年人。
⒉管理包括老年人健康档案建立、健康检查、健康宣教、慢性病管理、康复护理、心理健康及社会关怀等方面。
三、组织机构⒈老年人健康管理委员会：负责协调、统筹和指导全市的老年人健康管理工作。
⒉健康管理中心：负责老年人健康管理的具体实施工作，包括健康档案建立、健康检查、宣教等。
⒊健康管理团队：由医生、护士、社工、康复师等专业人员组成，负责老年人健康管理的具体操作工作。
四、工作流程⒈老年人健康档案建立流程：老年人健康档案的建立应包括基本信息、家庭状况、健康状况、生活方式、药物使用等方面的内容。
建档时应采集老年人的基本信息，进行健康评估，并做相应的档案整理和归档工作。
⒉老年人健康检查流程：老年人健康检查应包括常规体检、专科检查、实验室检查等方面的内容。
体检结果应记录在老年人健康档案中，并及时进行回访和解读。
⒊老年人健康宣教流程：通过开展健康讲座、健康教育活动等形式，向老年人传授健康知识，引导他们养成良好的健康行为和生活习惯。
⒋老年人慢性病管理流程：对被诊断为慢性病的老年人，建立慢性病管理档案，并定期进行随访和评估，提供相应的健康指导和治疗咨询。
⒌老年人康复护理流程：对功能受限的老年人，制定个性化的康复护理方案，开展康复训练和康复护理，提高其生活自理能力和生活质量。
⒍老年人心理健康及社会关怀流程：开展心理健康评估和咨询服务，关注老年人的心理需求，并积极组织社会关怀活动，提供社会支持和帮助。
五、管理指标和考核⒈老年人健康管理指标：包括老年人健康档案建立覆盖率、健康检查覆盖率、健康宣教参与率、慢性病管理率、康复护理参与率等方面的指标。
⒉考核方式：通过对各项指标的监测和测评，评估老年人健康管理工作的效果，并对工作人员进行绩效考核。
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65岁以上老年人健康管理及随访工作制度
一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。
二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。
三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。
四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。
五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。
六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。
十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员
老年人参加连队（社区）组织的健康活动。
十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。