老年健康与医养结合服务管理工作规范
老年健康与医养结合服务管理工作规范
老年健康与医养结合服务管理工作规范1. 健康评估和护理计划制定：a. 对老年人进行全面的健康评估，包括身体状况、心理状况、社交支持等方面的评估。
b. 根据评估结果制定个性化的护理计划，包括饮食、运动、药物管理等方面的指导。
2. 护理过程管理：a. 确保护理过程中的各项操作符合规范和安全标准。
b. 监测老年人的健康状况，及时反馈并调整护理计划。
3. 疾病管理：a. 对常见疾病如高血压、糖尿病等进行管理和控制。
b. 提供健康教育，帮助老年人掌握自我管理技能，预防和减少疾病的发生。
4. 康复和护理：a. 根据老年人的康复需求，制定康复计划并提供相应的康复护理。
b. 监测康复效果，根据需要调整康复计划。
5. 心理支持和社交活动：a. 提供心理支持，帮助老年人调适情绪，减轻焦虑和抑郁。
b. 组织适合老年人参与的社交活动，促进他们的社交互动和生活质量。
6. 营养管理：a. 根据老年人的营养需求，制定个性化的饮食计划。
b. 提供营养咨询和指导，帮助老年人选择健康的饮食方式。
7. 药物管理：a. 确保老年人按时按量服用药物，并开展药物管理的教育和培训。
b. 监测老年人的药物治疗效果和不良反应，及时调整药物方案。
8. 健康档案管理：a. 管理老年人的健康档案，包括健康评估、护理计划、疾病管理等内容。
b. 定期对健康档案进行审核和更新，确保信息的准确性和完整性。
9. 风险评估和安全管理：a. 对老年人进行风险评估，包括跌倒、烫伤、滑倒等风险的评估。
b. 实施安全管理措施，预防事故和意外的发生。
10. 团队合作与沟通：a. 与其他医养服务人员进行合作，协调老年人的护理和康复工作。
b. 及时与老年人及其家属沟通，解答他们的疑问和提供必要的支持。
老年健康与医养结合服务管理工作规范
一、引言随着人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益凸显，老年健康与医养结合服务成为解决老年人健康问题的重要方式。
为了提供高质量、安全、可靠的老年健康与医养结合服务，制定本工作规范。
二、核心原则1.安全优先：确保老年人在医养结合服务过程中的安全。
2.个性化服务：根据老年人的特殊需求提供个性化的医养结合服务。
3.综合协同：医疗、护理、康复等相关部门协同合作，提供综合化的服务。
4.老人权益保护：尊重老年人的意愿和权益，保护其隐私和尊严。
三、工作流程和要求1.评估与规划a.对老年人进行全面评估，包括身体健康状况、社会心理状态等，制定个性化的医养结合服务计划。
b.根据老年人的特殊病情，确定医疗、护理、康复等相关部门的参与方案。
2.服务内容a.提供基本医疗服务，如常规体检、疾病诊断和治疗等，确保老年人的健康状况得到及时监测和控制。
b.提供护理服务，包括基本生活照料、药物管理、康复护理等，提高老年人的生活质量。
c.提供康复辅助服务，如物理治疗、心理治疗等，帮助老年人改善身体功能和心理健康。
3.人员要求a.医疗人员应具备相关专业知识和技能，并参加相关培训，提高医疗服务水平。
b.护理人员应具备相关护理知识和技能，并定期参加培训，提高护理服务水平。
c.康复人员应具备相关康复知识和技能，并参加相关培训，提高康复服务水平。
4.安全管理a.设立安全管理制度，包括安全巡查、事故预防等，确保老年人在服务过程中的安全。
b.加强药品管理，保证药品的质量和安全性，避免药物误用和滥用。
c.建立健康档案，记录老年人的健康信息和服务进展，为后续服务提供参考依据。
5.满意度评估a.定期进行老年人满意度评估，了解对服务的满意度，并根据评估结果进行改进和优化。
b.建立投诉和反馈渠道，及时处理老年人的投诉和意见，为他们提供更好的服务体验。
四、工作流程1.评估与规划：对老年人进行初步评估，制定个性化服务计划。
2.实施服务：根据服务计划，提供医疗、护理、康复等服务。
医养服务管理制度
医养服务管理制度一、总则1. 为了规范医养服务行为，保障老年人的健康和权益，提高医养服务的质量和水平，制定本管理制度。
2. 本管理制度适用于提供医养服务的养老机构、医疗机构及其他相关部门。
3. 医养服务主要包括医疗护理、康复护理、生活照料等服务。
4. 医养服务管理应遵循“以人为本、安全第一、服务至上、质量第一”的原则。
5. 养老机构、医疗机构等应当依法依规提供医养服务，并保障服务对象的合法权益。
二、服务内容1. 医养服务应当根据老年人的身体状况和需求，进行个性化的服务方案设计。
2. 医养服务内容包括但不限于定期体检、康复护理、心理疏导、饮食营养、活动娱乐等。
3. 养老机构、医疗机构等应当配备专业的医养服务人员，保证服务的质量和效果。
4. 医养服务应当根据老年人的需求和意愿，提供相应的卫生用品、药物等。
5. 医养服务应当定期进行评估和调整，确保服务内容的科学合理和有效性。
三、服务流程1. 老年人入住养老机构或医疗机构后，应当接受规范的健康评估和护理需求评估。
2. 根据评估结果，制定个性化的医养服务方案，明确服务内容、服务周期和服务目标。
3. 医养服务过程中，应当及时记录服务对象的身体状况、护理过程和效果，并及时反馈给相关部门。
4. 医养服务应当定期进行评估和总结，及时总结经验和改进不足。
5. 老年人退出医养服务后，应当提供相关的康复护理指导和持续的服务跟踪。
四、管理机制1. 制定医养服务服务标准和规范，明确服务流程和服务要求。
2. 建立医养服务质量评价体系，定期对医养服务进行评估和考核。
3. 建立健全医养服务档案管理制度，建立服务对象档案和服务情况档案。
4. 建立医养服务沟通协调机制，确保医养服务的连续性和一体化。
5. 建立医养服务风险预警机制，及时发现和处理医养服务中存在的问题和风险。
六、责任制度1. 建立医养服务人员责任制度，明确各级医养服务人员的职责和任务。
2. 建立医养服务安全责任制度，明确医养服务安全的保障和管理责任。
老年健康与医养结合服务管理工作规范
▪ 服务内容包括：血压测量、 末梢血血糖检测、康复指导、护 理技能指导、保健咨询、营养改 善指导等。对高龄、失能、行动 不便的老年人提供上门服务。
服务内容
▪ 为65岁以上失能老年人提供健 康评估与健康服务。
▪ 初筛：镇（街道）卫生院在开展老年人 健康管理服务项目时，通过《老年人健康管 理服务规范》的《老年人生活自理能力评估 表》筛选出可能失能的服务对象，并告知其 可申请开上老年人医养结合 服务率=年内辖区内65岁及以 上老年人中接受两次医养结 合服务的人数/辖区内65岁以 上老年人总数×100%。
▪ 65岁以上失能老年人健康服 务率=年内辖区内接受健康服 务的失能老年人人数/辖区内 接受健康评估的失能老年人 人数×100%。
附表
附表
附表
老年健康与医养 结合服务管理工
作规范
▪服务对象 ▪服务内容 ▪服务流程 ▪服务要求 ▪工作指标
服务对象
▪ 辖区65岁及以上老年人
服务内容
▪ 为65岁及以上老年人 提供医养结合服务
▪ 镇（街道）卫生院结合老年 人健康体检结果，每年对辖区65 岁及以上居家养老的老年人提供 2次医养结合服务，并填写《老 年人医养结合服务记录表》（见 附件1）。
附表
▪ 压疮风险评估表 ▪ 跌倒风险评估表 ▪ 烫伤风险评估表 ▪ 窒息/误吸风险评估表 ▪ 坠床风险评估表 ▪ 脑卒中风险评估表 ▪ 吞咽功能评估表 ▪ 管路滑脱风险评估表
老年健康与医养结合服务管理项目
老年健康与医养结合服务管理项目为认真落实国家其他基本公共卫生服务的老年健康与医养结合服务项目，根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药管理局《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2019〕52号）等文件精神，特制定本方案。
一、项目对象全省65岁及以上老年人。
二、项目实施主体以承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构为主，符合条件的医养结合机构中的医疗卫生机构可参与承担，提供服务的人员应为专业医护人员。
三、项目内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。
基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上老年人进行2次医养结合服务，服务内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等6个方面。
对高龄（80岁及以上）、失能、行动不便的老年人上门开展服务。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务。
基层医疗卫生机构对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，包括老年人能力（含日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患程度评估；对评估后的失能老年人及照护者提供至少1次的健康服务，包括康复护理指导、心理支持等。
四、项目实施要求（一）统筹开展服务项目。
基层医疗卫生机构要将老年健康与医养结合服务与原基本公共卫生服务项目老年人健康管理、参保城乡居民健康体检、家庭医生签约服务等有机衔接，以满足65岁及以上老年人健康服务需求为原则，统筹提供服务频次和内容，提高服务质量，提升老年人感受度和满意度。
（二）稳步开展老年人医养结合服务。
2022年起，承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构要优先为高龄（80岁及以上）、失能、行动不便的老年人提供医养结合服务，并逐步扩大服务覆盖范围。
对于完成当年城乡居民健康体检，并通过体检报告解读等方式获得康复指导、护理技能指导、保健咨询和营养改善指导的老年人，视作完成一次医养结合服务；另一次医养结合服务应视老年人情况上门提供或结合门诊就诊、下村（社区）巡回服务时提供，原则上两次服务间隔3个月以上。
医养服务中心管理制度
第一章总则第一条为规范医养服务中心的管理，提高服务质量，保障老年人身心健康，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本中心实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于医养服务中心全体工作人员、入住老年人及其家属。
第三条本中心坚持以人为本，以老年人需求为导向，以提供优质、安全、便捷的医疗服务和养老服务为宗旨，努力打造温馨、和谐、健康的养老环境。
第二章组织机构及职责第四条医养服务中心设立以下组织机构：1. 主任：负责全面领导中心工作，主持中心行政、业务、财务等工作。
2. 副主任：协助主任工作，负责分管部门的管理工作。
3. 护理部：负责老年人日常护理、康复治疗、健康教育等工作。
4. 医疗部：负责老年人医疗救治、疾病预防、健康教育等工作。
5. 财务部：负责中心财务收支、资产管理等工作。
6. 行政部：负责中心后勤保障、安全管理、人事管理等工作。
7. 老年人活动中心：负责组织老年人开展各类文娱活动，丰富老年人精神文化生活。
第五条各部门职责：1. 主任：负责制定中心发展规划，协调各部门工作，确保中心各项工作顺利进行。
2. 副主任：协助主任开展工作，负责分管部门的日常管理，对分管部门的工作进行监督检查。
3. 护理部：负责老年人日常护理，确保老年人生活照料、医疗救治、康复治疗等方面的需求得到满足。
4. 医疗部：负责老年人医疗救治，做好疾病预防、健康教育等工作，确保老年人身体健康。
5. 财务部：负责中心财务收支、资产管理等工作，确保中心财务状况良好。
6. 行政部：负责中心后勤保障、安全管理、人事管理等工作，确保中心运营有序。
7. 老年人活动中心：负责组织老年人开展各类文娱活动，丰富老年人精神文化生活。
第三章服务内容与标准第六条医养服务中心服务内容：1. 生活照料：提供老年人日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、如厕、清洁等。
2. 医疗救治：提供老年人医疗救治，包括常见病、多发病的诊断、治疗、康复等。
老年健康与医养结合服务管理工作规范
老年健康与医养结合服务管理工作规范一、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
（二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
二、项目对象和范围（一）项目实施对象。
全国65岁及以上老年人。
（二）项目实施范围。
全国31个省（区、市）。
三、项目内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。
基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。
对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。
（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。
基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。
同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。
四、项目组织实施（一）组织机制。
国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。
基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫生健康行政部门考核。
（二）项目实施条件。
对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。
养老机构医养结合服务规范
养老机构医养结合服务规范养老机构医养结合服务规范是指在养老机构中，将医疗服务与养老服务相结合，为老年人提供全面的医疗保健和养老照护服务。
该服务规范旨在提高老年人的生活质量，促进老年人的身心健康，为老年人提供全方位的医疗保健和照护服务。
1.医疗服务规范1.1养老机构应配备合格的医务人员，包括注册医生、护士等，确保老年人的医疗需求得到及时满足。
1.2养老机构应配备必要的医疗设备和药品，以确保老年人在急需时能得到及时的医疗救治，避免因病情恶化而导致的严重后果。
1.3养老机构应与医疗机构建立医疗协作关系，确保老年人在急需医疗服务时能够得到及时转诊和就诊，积极推动医疗资源的共享和流动。
2.养老照护服务规范2.1养老机构应制定老年人的照护计划，根据老年人的个体差异和特殊需求，为其提供个性化的照护服务。
2.2养老机构应组织专业的照护人员进行日常照护工作，包括饮食、起居、卫生等方面，确保老年人的基本生活需求得到满足。
2.3养老机构应鼓励老年人参与各种社交、娱乐和康复活动，提供安全、有趣的活动环境，促进老年人的身心健康和社交交流。
3.危急时刻救援规范3.1养老机构应制定紧急救援预案，确保老年人在危急时刻能够得到及时的救援和护理。
3.2养老机构应配备合格的急救人员和设备，进行急救培训，提高应对紧急情况的能力和水平。
3.3养老机构应与当地医疗机构建立紧密合作关系，及时转诊与救治。
4.家属协作规范4.2养老机构应建立家属委员会或家长会，鼓励家属参与养老机构的管理和决策，提供意见和建议。
4.3养老机构应提供及时、准确的信息，包括老年人的病情、治疗计划、护理方案等，以保障家属的知情权和参与权。
养老机构医养结合服务规范的实施，旨在提高老年人的生活质量，促进老年人的身心健康。
通过有效的医疗服务和养老照护服务，老年人能够得到全方位的医疗保健和照护，从而延缓老龄化带来的身体和精神功能退化，保持社会参与和自我价值的实现。
同时，养老机构与家属的合作也能够为老年人提供更加全面、个性化的照护服务，使老年人得到更好的关爱和尊重。
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老年健康与医养结合服务管理工作规范
一、项目目标
（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
（二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
二、项目对象和范围
（一）项目实施对象。
全国65岁及以上老年人。
（二）项目实施范围。
全国31个省（区、市）。
%
三、项目内容
（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。
基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。
对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。
（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。
基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供
至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。
同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。
四、项目组织实施
（一）组织机制。
国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。
基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫生健康行政部门考核。
（二）项目实施条件。
对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。
（三）项目经费保障。
资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。
各地要严格执行相关规定，加强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。
)
（四）信息化应用。
将65岁及以上老年人医养结合服务信
息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。
建立失能老年人健康评估与健康服务信息系统，录入失能老年人健康评估服务信息。
（五）其他要求。
1.要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复。
2.支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。
3.要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。
五、项目考核指标
（一）65岁及以上老年人医养结合服务率。
指标属性：数量指标。
*
指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。
测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。
（二）65岁以上失能老年人健康服务率。
指标属性：数量指标。
指标定义：年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。
测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。
六、项目考核与评估
（一）考核对象。
省级、地市级考核的对象为辖区各级卫生健康行政部门。
县级考核的对象主要包括县级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构。
》
（二）考核内容。
1.项目组织管理情况。
主要包括对项目的重视程度、组织协调力度、管理制度的制定与落实等。
2.项目资金管理情况。
主要包括各级卫生健康行政部门补助资金拨付、工作经费安排等情况，基层医疗卫生机构的预算执行、财务管理等情况。
3.各项工作任务完成情况。
主要包括2项指标的完成数量。
（三）考核办法。
考核一般采取听取汇报、查阅资料、现场核查、问卷调查、电话调查、入户访谈等形式进行。
电话调查可委托第三方开展，也可以根据实际情况，由考核组同步实施。