试验委托单
钢材试验委托单
施工（委托）单位：委托单号：
工程名称
结构类型
层数、总高
框架（或框架部分）的结构抗震等级
钢材是否用作框架（或框架部分）的纵向受力钢筋
/
钢材出厂的基本情况
钢材名称
牌号
表面形状
强度等级代号
/
公称直径或截面尺寸
生成厂家
出厂日期
出厂合格证（抄件）编号
合格证代表批量
本工程拟使用钢材数量
委托试验单位
生成厂家
出厂日期
出厂合格证
（抄件）编号
合格证代表批量
/
进厂批量
现场抽取试件情况
取样人
取样见证人（签字）
取样日期
年月日
填单人：年月日
金昌建衡质量检测公司
收样日期
收样人
委托试验内容及有关事项
委托单位签章
（公章）
经办人：日期：
钢材试验试件取样记录单
施工（委托）单位：取样单号：
工程名称
结构类型
层数、总高
框架（或框架部分）的结构抗震等级
钢材是否用作框架（或框架部分）的纵向受力钢筋
/
钢材出厂的基本情况
钢材名称
牌号
表面形状
强度等级ห้องสมุดไป่ตู้号
/
公称直径或截面尺寸
试验委托单
灌浆料检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位名称型号委托单位地址联系电话生产厂家供货单位质保书编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日收费价格备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：抗压强度□、流动度□客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司水泥检验／试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称品种、标号、代号厂名、牌号出厂日期年月日供货单位出厂编号质保书编号进场日期年月日进场数量取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司砂子检验／试验委托单委托单编号:委托单位工程名称种类规格产地供货单位进场日期年月日进场数量m3取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司碎（卵）石检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称种类、规格产地出厂日期年月日进场数量m3进场日期年月日供货单位取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司外加剂检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家供货单位种类出厂编号出厂日期年月日合格证编号进场日期年月日进场数量t 取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司粉煤灰质量检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称生产厂家供货单位出厂编号合格证编号粉煤灰等级出厂日期年月日进场日期年月日进场数量t取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表006、007钢筋（材）检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称钢筋种类公称直径（mm）强度等级代号牌号生产厂家级别、外形供货单位到货数量t质保书编号炉批号取样地点取样日期年月日联系电话取样数量（根）拉伸样品编号弯曲其它其它样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司机械连接接头检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话钢筋原材料试验报告编号收费价格操作工姓名公称直径(mm)连接接方法接头型式牌号、外形试件代表接头数量取样数量（根）拉伸样品编号原材样品编号其它样品编号原材样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司焊接接头检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位焊工姓名公称直径(mm)焊接方法级别外形试验种类接头型式钢筋原材料试验报告编号试件代表接头数量个联系电话取样数量（根）拉伸试样编号弯曲其它其它试样编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表009、010沥青（胶）检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称收费价格委托单位地址联系电话生产厂家供货单位合格证编号品种、类别标号到货日期年月日进场数量t取样地点取样日期年月日取样数量代表数量t备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表011__________砖检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位收费价格生产厂家供货单位标号（强度等级）种类、等级合格证编号进场数量块到货日期年月日取样日期年月日取样地点取样数量取样方法代表数量块联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：内蒙古康远工程建设监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日试验单位：内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司委托人：委托日期：年月日电土委托表012-1砂浆检验/试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求稠度mm砂浆种类外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆抗压强度检验／试验委托单委托单编号:委托单位工程名称结构部位单位工程名称配合比编号要求稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号联系电话试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）试件制作人备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土抗折强度检验／试验委托单委托单编号: 委托单位呼和浩特市光源电力安装有限责任公司工程名称呼市高职园区学院110Kv变电站单位工程名称电缆沟工程结构部位墙、板委托单位地址联系电话6947864 配合比编号2010-001 要求坍落度70-90mm水泥品种、标号p.042.5 外加剂及掺和料HZ-6泵送防冻剂强度等级抗冻、抗渗标号C25 收费价格试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）试件制作人1 28天2010.11.16 标准养护150×150宁二安备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：内蒙古康远工程建设监理有限责任公司见证人：张学文见证日期：2010年12月14日委托人：杨华委托日期：2010 年12 月14日收件人：接收日期：年月日电土委托表013-2灌浆料抗压强度检验／试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表013-3混凝土检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表013混凝土抗压强度检验／试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求坍落度mm 水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号C F P联系电话试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表014__________抗冻试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度或稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级收费价格抗渗标号抗冻标号试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表015__________抗渗试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度或稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级收费价格抗渗标号抗冻标号试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表016回填土（砂）试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称施工部位取样处回填厚度cm 土壤（砂）类别回填面积m2密度试验方法辗压机械要求干密度g／cm2辗压遍数试样编号试样数量联系电话样品状态：正常□备注异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表017水检验／试验委托单委托单编号: 样品编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位收费价格委托单位地址联系电话水源、水的类型水样外观生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表018-1砂浆配合比申请单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话水泥品种、标号生产厂家出厂日期年月日收费价格砂子品种砂子细度模数砂浆强度等级稠度（mm）外加剂品种白灰膏客户要求：备注见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表018混凝土配合比申请单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位水泥品种、标号生产厂家出厂日期年月日石子品种、规格产地mm 砂子品种细度模数产地砼强度等级 C 坍落度级别mm 外加剂品种掺量备注客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表019结构钢检验／试验委托单委托单编号: 样品编号： 委托单位委托单位地址联系电话钢材种类牌号收费价格试验要求级别、外形生产厂家钢材厚度、直径（mm）质保书编号供货单位到货数量t 进厂日期年月日取样地点取样日期年月日取样数量（根）拉伸样品编号弯曲样品编号其它样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表020回弹法检测混凝土抗压强度检验／试验委托单委托单编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格检验/试验要求备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表021材料检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话材料名称收费价格生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日。
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
砂子、石子、材料试验委托单
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：
分检号：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：。
建设工程质量检测试验委托单
试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 年月日试验编号:见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009年01月01 试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五门窗试验委托单YXJC/JL067-2009委托日期：2009.7.1 试验编号：见证人：张三取（送）样人：李四收样人：王五。
试验检测委托单
邮编：
第 第 三 二 联 联 综 合 办 存 根 联
客 户 提 取 联
待检测项目及要求：
收 发 室 存 根 联
检测项目及要求： 工 程 质 量 检 测 委托人 监理见证人 受理人 取报告时期： 20 年 月 日
职务 职务 职务 备注
公司地址： 广东省 联系电话(传真)： 开户银行： 增城支行 银行账户： 001 开户全称： 公司
联系电话 联系电话 受理日期
说明： 此单为委托单位委托本公司实施有关工程材料、质量检测工作的依 据。 本单填写一式三份，将第二联客户联交委托方，作为检测报告提取 凭证，第三联交综合办于检测完成后交委托方经办人对检测费以及有关 特殊要求予以签字确认。 试验检测费用祥见附页。 委。
XXXXXXXXXXX限公司
试验检测委托单
表号: QII-05-01 台帐号:
工程名称 合同段（委托单位） 单位及分部工程 分项工程及施工部位 样品名称 取样地点 样品编号 取样日期
取样数量 代表数量 样品简单描述（生产厂家、规格牌号、批量批号、出厂日期、几何尺寸、外观形状 等）： 工 程 材 料 试 验 第 一 联
试验委托单(最新版)
水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）。
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人