建设工程安全监督管理用表(江苏省)
江苏省第四版监理现场用表
江苏省第四版监理现场用表介绍江苏省第四版监理现场用表是江苏省建设工程监理的一项规范要求，用于监理单位现场监理工作中的记录和管理。
该表格包含了建筑工程施工监理、工程质量验收、工程质量监督检查等方面的内容，具有针对性、可操作性强的特点。
江苏省第四版监理现场用表的出现，为监理人员提供了便利，有助于提高监理工作效率和质量，使监理人员更好地管理和监督施工过程，消除隐患，预防事故，确保施工安全、质量和进度。
内容江苏省第四版监理现场用表共包含了21个表格，分别为：1.建设工程项目基本情况表2.施工组织设计审核意见表3.工程质量验收申请表4.工程验收安全管理检查表5.工程质量验收检查表6.工程质量验收问题整改通知书7.工程监理工作日志8.工程现场会议记录表9.问题汇总表10.工程质量监督检查计划表11.工程质量监督检查记录表12.工程质量监督检查通知书13.安全生产检查表14.安全施工评定表15.紧急情况记录表16.技术交底记录表17.材料试验计划表18.材料试验记录表19.施工进度计划表20.安全生产奖惩登记表21.工程管理规定编制说明表这些表格涉及到监理工作的方方面面，从施工组织设计到工程验收、安全管理、质量监督和施工进度等方面都有所涉及，形成了一个完整的监理记录和监管体系。
使用方法江苏省第四版监理现场用表适用于江苏省建设工程监理单位的现场监理工作，监理人员在使用该表格时需按照规范要求进行填写，保证记录的真实性和准确性。
在填写时，需注意以下几点：1.按照实际工作情况填写，不得虚报、隐瞒或故意失实。
2.填写内容必须详细、清晰、容易理解。
3.填写人员必须具备相应的资质和技能。
4.填写时必须准确填写时间、地点、人名等必要信息。
5.填写之后应经过审核、签字、盖章等程序才能生效。
监理人员在进行现场监理工作时，需根据监理现场用表的情况进行记录和管理，及时发现并解决问题，确保工程质量，同时还要加强对施工进度、安全管理等方面的监督和管理，防止事故发生。
(第六版)江苏省建设工程现场用表定版
江苏省建设工程监理现场用表(第六版)江苏省住房和城乡建设厅监制2019年5月江苏省建设工程监理现场用表（第六版）一、使用须知1、《江苏省建设工程监理现场用表（第六版）》（以下简称《监理现场用表》）是江苏省住房和城乡建设厅根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）等法律法规和相关标准规范，结合工程实际，在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表（第五版）》的基础上制定的。
凡在江苏省境内依法必须实行监理的建设工程（房屋建筑和市政基础设施项目），均应使用本《监理现场用表》，并作为工程竣工验收的依据；其他建设工程，可依据建设单位委托监理的范围和工作内容选用本《监理现场用表》。
2、《监理现场用表》用表分为A、B、C三类。
A类表为工程监理单位用表，由工程监理单位或项目监理机构签发；B类表为施工单位报审、报验等用表，由施工单位项目经理部填写后报送项目监理机构、工程建设相关方；C类表为通用表，是工程建设相关方工作联系的通用表。
3、各类表的签发、报送、回复应依照法律法规、合同文件、标准1规范等规定的程序和时限进行。
工程项目任一参建方不得拒绝收、签其他参建方报、送的文件，有不同意见的可用相关用表、文件回复本单位的观点。
各方处理报、审的时限应在规定时间内完成。
未纳入施工总承包管理的施工单位的报审事宜直接向项目监理机构报审，专业分包单位的报审、报验事宜通过施工总承包单位向项目监理机构报审、报验。
4、各类用表应按有关规定，不得使用易褪色的书写材料填写、打印。
5、各类用表中“□”表示可选择项，不是“必须”项，以“√”表示被选中项。
6、填写各类现场用表应使用规范语言，法定计量单位，公历年、月、日。
各类表中相关人员的签字栏均须由本人签署，不得代签。
由施工单位提供附件的，施工单位项目经理部相关人员应签字或盖章，并宜在附件上加盖骑缝章。
江苏省建设工程监理用表第六版
省建设工程监理现场用表修订(第六版)省住房和城乡建设厅监制2018年12月省建设工程监理现场用表（第六版）一、使用须知1、《省建设工程监理现场用表（第六版）》（以下简称《监理现场用表》）是省住房和城乡建设厅根据《中华人民国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《建设工程监理规》（GB/T 50319-2013）等法律法规和相关标准规，结合工程实际，在《省建设工程施工阶段监理现场用表》（第五版）的基础上制定的。
凡在省境依法必须实行监理的建设工程（房屋建筑和市政基础设施项目），均应使用本《监理现场用表》，并作为工程竣工验收的依据；其他建设工程，可依据建设单位委托监理的围和工作容选用本《监理现场用表》。
2、《监理现场用表》用表分为A、B、C三类。
A类表为工程监理单位用表，由工程监理单位或项目监理机构签发；B类表为施工单位报审、报验等用表，由施工单位项目经理部填写后报送项目监理机构、工程建设相关方；C类表为通用表，是工程建设相关方工作联系的通用表。
3、各类表的签发、报送、回复应依照法律法规、合同文件、标准规等规定的程序和时限进行。
工程项目任一参建方不得拒绝收、签其他参建方报、送的文件，有不同意见的可用相关用表、文件回复本单位的观点。
各方处理报、审的时限应在规定时间完成。
未纳入施工总承包管理的施工单位的报审事宜直接向项目监理机构报审，专业分包单位的报审、报验事宜通过施工总承包单位向项目监理机构报审、报验。
4、各类用表应按有关规定，不得使用易褪色的书写材料填写、打印。
5、各类用表中“□”表示可选择项，不是“必须”项，以“√”表示被选中项。
6、填写各类现场用表应使用规语言，法定计量单位，公历年、月、日。
各类表中相关人员的签字栏均须由本人签署，不得代签。
由施工单位提供附件的，施工单位项目经理部相关人员应签字或盖章，并宜在附件上加盖骑缝章。
7、各类表在实际使用中，应分类建立统一编码体系，各类用表的编号应连续，不得重号、跳号。
江苏省建设工程安全监督备案申请表(附全套资料)
监督备案号：项目编码：省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2 工程概况及建设各责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位重声明:在工程建设过程中，格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产可证条例》等法律、法规、标准、规和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工可证，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
建设工程安全监督管理用表江苏省最新
建设工程安全监督管理用表目录十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书十四建设工程施工复工申请报告书十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告十八中止施工安全监督申请书二十恢复施工安全监督申请书二十一建设工程恢复施工安全监督验收表二十三终止施工安全监督申请书二十四建设工程施工结束证明二十八事故简要信息报送表注：上述用表编号和监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书监督备案号：苏州高新区安全监督站（安监机构）：接你单位2015 年11 月9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
整改情况如下：1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。
3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。
5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。
施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月日建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日附：有关资料份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。
施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书监督备案号：苏州高新区安全监督站（安监机构）：接你单位2015 年11 月27 日签发的 002号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
江苏省建设工程施工阶段现场监理用表使用示范
江苏省建设工程施工阶段现场监理用表使用示范前言江苏省建设工程施工阶段现场监理用表是监理人员对工程项目进行监管的工具，使用起来能够较为全面地掌握工程项目的开展情况，使得工程项目能够按照预定的进度顺利进行。
本文将详细介绍江苏省建设工程施工阶段现场监理用表的使用方法及注意事项，帮助监理人员更加科学地进行工程项目的监管。
现场监理用表的种类江苏省建设工程施工阶段现场监理用表分为六种，分别是：1.告知书（通知单）；2.质量记录表；3.现场检查记录表；4.安全检查记录表；5.竣工验收记录表；6.纠纷处理记录表。
监理人员需根据实际情况选择使用相应的监理用表进行监管。
监理用表的填写方法1. 告知书（通知单）告知书（通知单）是监理人员对施工现场中出现的问题进行处理的工具。
填写告知书（通知单）时需要注意以下几点：1.在表格中填写详细的问题描述，包括问题的时间、地点、程度、处理方式等。
2.在关联部分填写问题相关的人员、部门等信息。
3.填写人、审核、批准三个部分的信息。
2. 质量记录表质量记录表主要用于记录工程质量问题和解决方案等内容。
填写质量记录表时需要注意以下几点：方式等。
2.在关联部分填写问题相关的人员、部门等信息。
3.在解决方案部分填写问题的解决方法、质量验收等信息。
4.填写人、审核、批准三个部分的信息。
3. 现场检查记录表现场检查记录表主要用于记录工程现场的情况，包括材料、设备、工人等方面。
填写现场检查记录表时需要注意以下几点：1.在表格中填写详细的检查内容，包括时间、地点、检查人等信息。
2.在检查部分填写检查的重点、结果等信息。
3.在处理部分填写处理方式、处理结果等信息。
4.填写人、审核、批准三个部分的信息。
4. 安全检查记录表安全检查记录表主要用于记录工程安全方面的问题和解决措施。
填写安全检查记录表时需要注意以下几点：1.在表格中填写详细的安全问题描述，包括发生时间、地点、程度、处理方式等信息。
2.在解决方案部分填写问题的解决方法、质量验收等信息。
江苏地区建设项目工程监察现场用表(第五版)
江苏省建设工程监理现场用表(第五版)江苏省住房和城乡建设厅监制2014年2月江苏省建设工程监理现场用表（第五版）一、使用须知1、《江苏省建设工程监理现场用表（第五版）》（以下简称《监理现场用表》）是江苏省住房和城乡建设厅根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）等法律法规和相关标准规范，结合工程实际，在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》（第四版）的基础上制定的。
自2014年3月1日起与《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）同步实施。
凡在江苏省境内依法必须实行监理的建设工程，均必须使用本《监理现场用表》，并作为工程竣工验收的依据；其他建设工程，可依据建设单位委托监理的范围和工作内容选用本《监理现场用表》。
2、《监理现场用表》表式分为A、B、C三类。
A类表为工程监理单位用表，由工程监理单位或项目监理机构签发；B类表为施工单位报审、报验用表，由施工单位或施工项目经理部填写后报送项目监理机构、工程建设相关方；C类表为通用表，是工程建设相关方工作联系的通用表。
未纳入施工总承包管理的施工单位的报审事宜直接向项目监理机构报审，分包单位的报审事宜一律通过施工总承包单位向项目监理机构报审。
3、各类表的签发、报送、回复应依照合同文件、法律法规、标准规范等规定的程序和时限进行。
工程项目任一参建方不得拒绝收、签其他参建方报、送的表式和文件，有不同意见的可用其他表式、文件回复本单位的观点。
各方处理报、审的时限应在表式提示的时间内完成，如表式中没有时限提示、或表式中提示的时限与已签订的《建设工程施工合同》不一致的，应在已签订的《建设工程施工合同》有关条款约定的时限内完成，否则视为认同。
4、各类表式应按有关规定，不得使用易褪色的书写材料填写、打印。
5、各类表式中“□”表示可选择项，以“√”表示被选中项；不要误认为“必须”项。
《江苏省建设工程监理现场用表》(第六版)填写要求及示例
《江苏省建设工程监理现场用表（第六版）》填写要求及示例前言监理资料是体现一个项目监理机构在实施监理过程中为实现建设工程目标而记录的一系列书面材料，它是监理工作的真实记录，是反映工程成果的重要文件，是追溯施工过程和处理索赔、质量问题、安全事故、评价监理工作质量、界定监理责任的重要依据，是监理工作科学化、规范化、法制化的标志。
因此，要求监理资料必须及时整理、真实完整、分类有序。
为进一步规范现场监理工作，提高江苏省建设工程监理工作的科学化、规范化水平，江苏省住房和城乡建设厅根据《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和相关标准规范规定，结合工程实际，对《江苏省建设工程监理现场用表（第五版）》进行了补充和修订。
修订后的《江苏省建设工程监理现场用表（第六版）》（以下简称《监理现场用表》）要求自2019年5月20日起，凡在江苏省境内新开工依法必须实行监理的建设工程均须统一使用本《监理现场用表》，并作为建设工程竣工验收的依据和工程档案资料归档。
本书作者对《监理现场用表》中A类表（19种）、B类表（24种）、C类表（2种）三大类共45种用表的使用要求及注意事项进行了广泛深入的探讨、归纳、综合和汇总，形成了《江苏省建设工程现场监理用表（第六版）填写要求及示例》，以供广大监理人员学习、借鉴和参考，希望监理人员在监理工作过程中综合运用，特别是要结合各自工程的实际情况、具体特点，对监理资料进行有针对性的编写和整理。
第一章《监理现场用表》总体介绍《第五版监理现场用表》自2014年3月1日在全省建设工程中开始使用，使用5年来，对建设工程现场监理工作的开展起到了规范和指导作用。
随着建筑行业的快速发展，尤其是近几年装配式建筑工程在全省建筑工程中的运用，以及住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（37号令，自2018年6月1日起施行）的实施，第五版用表已经不能完全适应现场监理工作的开展，需对第五版用表进行补充、修改和完善。
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建设工程安全监督管理用表
目录
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书
十四建设工程施工复工申请报告书
十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表
十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告
十八中止施工安全监督申请书
二十恢复施工安全监督申请书
二十一建设工程恢复施工安全监督验收表
二十三终止施工安全监督申请书
二十四建设工程施工结束证明
二十八事故简要信息报送表
注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
整改情况如下：
1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米
2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m 。
3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。
5、集中对施工现场作业人员进行安全教育 。
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：有关资料 份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米
施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m 。
十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。
建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 27 日签发的 002号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
整改情况如下：
1、井架物料提升机使用登记证9月1日已经办理。
四方验收资料未留存项目部一份，现将四方验收存放一份于项目部以备上级主管部门备查。
2、井架未在检测后进行加高处理，检测报告高度与实际高度不符是检测人员未正确记录井架高度。
3、顶部平台拆除确保与井架顶部安全距离达到安全。
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：有关资料 份（张）。
建设工程施工复工申请书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
根据贵单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡
十四 建设工程施工复工申请报告书 十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》的要求，我单位立即组织了整改，现已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在的安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。
特此报告，申请复工。
整改情况如下：。
施工单位意见
项目经理（签字）：施工单位（盖章）：
年月日监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
年月日建设单位意见：
项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：
年月日
附：整改完成报告。
注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；
2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；
3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。
十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表
建设工程安全生产标准化月度自检评定表
监督备案号：
注：1、安全生产标准化自评按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告
建设工程安全生产标准化
竣工自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
苏州市建设工程质量安全监督站制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
中止施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（工程名称）因（原因）自
年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。
待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。
附：中止施工期间的安全保障措施
建设单位（公章）
年月日
安监机构签收人：联系电话：
注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
二十恢复施工安全监督申请书
恢复施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（工程名称）因故自年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。
附件：1、恢复施工安全监督条件验收报告
2、《建设工程恢复施工安全监督验收表》
建设单位（公章）
年月日
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
二十一建设工程恢复施工安全监督验收表
建设工程恢复施工安全监督验收表
工程名称：施工单位：
建设单位：监理单位：
终止施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。
建设单位（公章）
年 月 日
监督机构签收人： 联系电话：
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程施工结束证明
监督备案号： （安监机构）： 由我单位建设的 工程，由 负责施工、 负责监理，现本工程施工合同所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；
2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续所用，
不作为其它用途的凭证。
事故简要信息报送表
填报单位：（盖章）
填报人员： 联系电话： 填报时间:
二十八 事故简要信息报送表 二十四 建设工程施工结束证明。