健康档案调查问卷
健康评估问卷
健康评估问卷1. 健康状况调查在这个部份，请您提供一些基本的个人信息，以便我们了解您的健康状况。
请如实填写以下问题：1.1 姓名：__________1.2 年龄：__________1.3 性别：__________1.4 联系方式：__________2. 身体状况评估请根据您的实际情况回答以下问题，以便我们对您的身体状况进行评估：2.1 您是否有慢性疾病？如果有，请列举：__________2.2 您是否有过敏史？如果有，请列举：__________2.3 您是否有手术史？如果有，请列举：__________2.4 您是否有家族遗传病史？如果有，请列举：__________3. 生活习惯评估请回答以下问题，以便我们了解您的生活习惯对健康的影响：3.1 您是否有吸烟的习惯？如果有，请填写每天吸烟的数量：__________3.2 您是否有饮酒的习惯？如果有，请填写每周饮酒的频率和每次饮酒的数量：__________3.3 您是否有参加体育锻炼的习惯？如果有，请填写每周参加体育锻炼的频率和时间：__________3.4 您是否有规律的作息时间？如果有，请填写您每天的起床时间和睡觉时间：__________4. 饮食习惯评估请回答以下问题，以便我们了解您的饮食习惯对健康的影响：4.1 您是否有三餐规律的习惯？如果没有，请填写您每天的进餐次数和时间：__________4.2 您是否有偏食的习惯？如果有，请填写您偏爱的食物类型：__________4.3 您是否有摄入高糖、高盐、高脂食物的习惯？如果有，请填写您每周摄入此类食物的频率：__________4.4 您是否有摄入足够蔬菜水果的习惯？如果没有，请填写您每周摄入蔬菜水果的频率：__________5. 心理状况评估请回答以下问题，以便我们了解您的心理状况对健康的影响：5.1 您是否时常感到焦虑或者紧张？如果是，请填写您每周浮现此类情况的频率：__________5.2 您是否时常感到抑郁或者情绪低落？如果是，请填写您每周浮现此类情况的频率：__________5.3 您是否有睡眠问题？如果是，请填写您每周浮现睡眠问题的频率：__________5.4 您是否有压力较大的工作或者学习环境？如果是，请填写您每周面临压力的频率：__________6. 健康目标设定请回答以下问题，以便我们了解您的健康目标和需求：6.1 您希翼改善自己的哪些方面的健康状况？请具体描述：__________6.2 您希翼在多长期内达到这些健康目标？请具体说明：__________6.3 您是否愿意接受专业的健康指导和建议？如果是，请填写您希翼获得的健康指导的内容：__________7. 其他补充信息如果您有其他补充信息或者问题，欢迎在这里填写，以便我们更好地了解您的需求和情况：__________感谢您抽出时间填写健康评估问卷。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
健康档案管理人员问卷
健康档案管理人员问卷问卷序号标题及内容回答1 基础资料1.1 _______省（区、市）_______市_______区/县1.2 机构名称：____________________________1.3 机构类型:①社区卫生服务中心②街道卫生院③中心乡镇卫生院④一般乡镇卫生院⑤村卫生室⑥妇幼保健院⑦疾病预防控制中心2多选题（以下每题可选择多项答案，请将您认为正确答案的对应字母填在“回答”栏中。
）2.1 居民健康档案包括的内容（）。
A、个人基本信息B、健康体检记录C、重点人群健康管理记录D、其他医疗卫生服务记录ABCD2.2 下面哪些是卫生服务信息是健康档案记录的重点内容？A、基本医疗B、0-6岁儿童及孕产妇健康管理C、老年人健康管理D、慢性病患者和重性精神病患者管理ABCD2.3 居民健康档案的基本要求是（）。
A、真实性B、科学性C、完整性、连续性D、可用性ABCD2.4 建立居民健康档案的目的和意义为（）。
A、提高自我保健能力B、开展循证个体医疗服务C、实现循证群体健康管理D、提供科研教学资源E、满足健康决策需要ABCDE2.5 居民健康档案的相关服务记录包括（）。
A、体检记录B、疾病记录C、重点人群管理记录D、其他医疗卫生服务记录ABCD2.6 在社区居民健康档案的管理中，应建立哪些制度？A、自查制度B、考核制度C、培训制度D、使用制度ABCD2.7 居民电子健康档案应具备的基本功能有（）。
A、检索功能B、查询功能C、互通功能D、统计功能ABCD2.8 建立健康档案时需要询问的内容包括（）。
A、个人基本情况B、询问居民当前健康状况C、测试居民的心里状况D、询问居民的家庭财产ABC2.9 健康档案管理规范的重点人群包括（）。
A、0-6岁儿童B、孕产妇C、老年人D、慢性病患者E、重性精神疾病患者ABCDE2.10 以下哪些人群在建立居民健康档案的同时纳入慢病管理（）。
A、冠心病病人B、高血压病病人C、COPD病人D、糖尿病病人BD2.11 健康档案的考核指标包括（）。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
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3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
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心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
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-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
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2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
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其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
心理健康档案调查问卷分析
心理健康档案调查问卷分析随着社会的不断发展和生活节奏的加快，人们的心理健康问题日益凸显。
为了解人们的心理健康状况及相关因素，我们进行了一项心理健康档案调查问卷分析。
本次调查采用了匿名的问卷形式，包括以下几个方面的内容：个人基本信息、日常生活压力、自我认知、社交关系、心理健康状况等。
共有1000名受访者参与了调查，其中男性占45%，女性占55%。
首先，我们分析了个人基本信息。
调查结果显示，大部分受访者的年龄在20-40岁之间，占比超过60%。
此外，近六成受访者已经参加过心理健康相关的活动或咨询，表明人们对心理健康的关注度有所提高。
其次，我们关注了日常生活压力的情况。
调查发现，近七成受访者表示在工作和学习压力下感到焦虑和疲劳。
这可能与现代社会的竞争压力和高强度生活方式有关。
同时，超过一半的受访者表示他们缺乏放松和调节情绪的有效方法。
在自我认知方面，我们发现近四成受访者对自己的情绪和思维方式缺乏了解。
他们不知道如何应对负面情绪，也无法正确评估自己的心理健康状况。
这种缺乏自我认知的情况可能导致问题的进一步恶化。
社交关系在心理健康中也起着重要的作用。
调查结果显示，有近五成受访者表示他们在与他人交往时感到孤独和不被理解。
这表明人们在建立健康的社交关系上还存在一定的困难。
最后，我们关注了受访者的心理健康状况。
调查结果显示，有超过三成受访者表示他们在过去一年内曾经有过心理健康问题，其中包括焦虑、抑郁等。
需要指出的是，只有极少数受访者主动寻求过心理健康咨询或治疗。
综上所述，通过本次心理健康档案调查问卷分析，我们了解到了人们在心理健康方面存在的问题。
调查结果显示，人们面临的压力较大，自我认知和社交关系方面存在不足，心理健康问题也普遍存在。
因此，我们呼吁社会各界加强心理健康教育与宣传，提高人们的心理健康意识，同时建立完善的心理健康服务体系，为人们提供必要的帮助和支持。
只有这样，才能更好地促进人们的心理健康，并提高整个社会的幸福指数。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
学生心理健康状况调查问卷、心理健康档案卡、
学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。
在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名：性别：年龄：1、不听别人的话：（）是（）界于两者之间（）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（）是（）界于两者之间（）不是3、对什么事都没有认真注意过：（）是（）界于两者之间（）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（）是（）界于两者之间（）不是5、对人有明显的好恶：（）是（）界于两者之间（）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（）是（）界于两者之间（）不是7、对什么事都缺乏自信：（）是（）界于两者之间（）不是8、在人面前顽固地不说好话：（）是（）界于两者之间（）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（）是（）界于两者之间（）不是10、总是为别人的事放不下心：（）是（）界于两者之间（）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住：（）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢：（）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上：（）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课：（）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律：（）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（）是（）界于两者之间（）不是学生心理档案卡填表日期 年 月目一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 上 下上下上下上下上下上下语文数学外语音乐体育美术科学奖 惩 记 录班主任评 语班干部评 语自 评备 注学 期 成 绩 科。
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一、居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
调查员（签字）：调查时间：
二、儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2010－2011年儿童健康管理档案核查。
第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
调查员（签字）：调查时间：
三、孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年孕产妇产前健康管理档案核查。
第一步：核查档案记
录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
四、老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。
每个机构至
少核查10份健康体检记录是否规范。
2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。
五、高血压患者健康管理核查表
六、2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。
第一步：核
查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
七、重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：随机抽取2010－2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每个机构至少随机抽查5份健康管理档案。