安全预防首次剖宫产的专家共识
剖宫产手术的专家共识(2014)
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ｒｅｑｕｅｓｔ，ＣＤＭＲ）定义为足月单胎、无医学 指征因孕妇要求而实行的剖宫产１７＇１０－１１］。（１）仅是孕
ｍａｔｅｒｎａｌ
妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊 原因须进行讨论并详－±ｍｉｇ录。（２）当孕妇在不了解 病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术 分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 （３）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手 术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程 中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩 短产程。（４）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖 宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并 提供次选的建议。 １２．产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工 阴道成形术后等。 １３．外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲
参与本共识制定与讨论的专家组成员：张为远（首都医科大学
附属北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南方医
科大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市 第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅 （南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医 院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三 医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医
常规处理。
七、减少剖宫产手术的措施 １．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的 优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强 孕妇自然分娩的信心，可减少ＣＤＭＲ。 ２．分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支 持可能会降低剖宫产率。 ３．引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达４１周 应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫 产率。 ４．分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道 分娩的信心。
剖宫产指征指南
剖宫产手术的专家共识(2014)一、剖宫产手术指征剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。
4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g者）及足先露。
5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。
重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。
11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。
(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。
(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。
剖宫产手术专家共识2023解读PPT课件
手术导航系统可以实时显示手术部位的三维图像和手术器械的位置 ，帮助医生更加精准地进行手术操作。
机器人辅助手术
机器人辅助手术具有操作稳定、精准度高的优点，未来在剖宫产手 术中将得到更广泛的应用。
行业政策影响分析
医保政策
医保政策对于剖宫产手术的推广 和应用具有重要影响，未来医保 政策将更加注重手术的安全性和 经济性，鼓励采用新技术和新方 法。
剖宫产手术专家共识2023解读
汇报人：xxx 2024-02-22
目录
• 剖宫产手术概述 • 剖宫产手术操作规范 • 剖宫产手术中的母婴安全保障 • 剖宫产手术后康复与护理指导 • 剖宫产手术质量评价与持续改进 • 剖宫产手术未来发展趋势预测
01
剖宫产手术概述
定义与目的
定义
剖宫产手术是一种通过切开母体 腹部及子宫，用以分娩出婴儿的 手术方法。
卫生健康政策
卫生健康政策将更加注重剖宫产 手术的规范化和标准化，加强手 术质量管理和术后康复指导，提 高患者的手术效果和满意度。
科技创新政策
科技创新政策将鼓励医疗机构和 科研单位加强剖宫产手术相关技 术的研发和创新，推动新技术的 临床应用和转化。
THANKS。
应对措施
采取左侧卧位、吸氧、静 脉补液等措施，必要时紧 急剖宫产终止妊娠。
多学科协作
麻醉科、新生儿科等多学 科团队协作，确保胎儿窘 迫得到及时有效处理。
产后出血预防与处理方法
预防措施
加强子宫收缩，减少术中出血； 控制性降压，减少术后出血。
处理方法
采用按摩子宫、应用宫缩剂等手段 促进子宫收缩；必要时输血治疗。
定制化手术器械和植入物
随着3D打印技术的不断应用，未来剖宫产手术将可以定制更加符合患者需求的手术器械 和植入物，提高手术效果和患者满意度。
ACOG指南
ACOG指南：防止首次剖宫产美国尤尼斯〃肯尼迪〃施莱佛（Eunice Kennedy Shriver）儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院联合研讨会纪要。
剖宫产是美国最常见的手术。
约三分之一的妊娠系剖宫产分娩，每年大约是100余万例[1]。
2007年中26.5％的低风险初产妇是（首次）剖宫产完成分娩的[2]。
美国健康人2020计划（The Healthy People 2020）中的低风险足月单胎头位产妇剖宫产率目标为23.9%。
这个比例远远高于健康人计划2010提出的，但从来没有达到过的剖宫产率15%（译者注：世界卫生组织提出）的目标[3]。
确定适当比例的剖宫产分娩不容易，因为它受到诸多因素的影响。
尽管已经引入了这些因素“病例结构系统”（译者注： case mix adjustment 是指病人特点，比如年龄、诊断、治疗等因素的类比结构）的概念，在评估患者个体或医疗机构间异同的时候，对应该包含哪些变量的了解还很有限。
初级剖宫产（Primary cesarean delivery）被定义为首次剖宫产。
鉴于它影响以后的妊娠，了解初级剖宫产率增加背后的驱动力并重新致力于减少这些驱动因素对未来医疗卫生事业可能产生重大的影响。
自1995年以来，虽然剖宫产率急剧上升部分原因是初级剖宫产分娩率的增加，但这也是剖宫产术后阴道试产率下降的结果。
在需要初级剖宫产的美国妇女中，大于90%将再次剖宫产。
剖宫产不仅增加了本次妊娠中产妇包括术中并发症在内的产科并发症风险，它对今后的妊娠产生严重的影响。
子宫、肠道及膀胱粘连可导致将来的术中误伤，而对母亲和新生儿而言，胎盘异常（前臵胎盘粘连、植入及穿透）和子宫破裂可能是灾难性的[4]。
鉴于首次剖宫产的相关风险及其对以后妊娠的影响，降低与剖宫产有关并发症总体发生率的最有效办法是避免首次剖宫产。
从而把产妇、围产儿并发症率和死亡率应尽可能地降到最低水平。
美国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院在2012年2月7-8日召开了研讨会，整合导致首次剖腹产因素相关现状，包括产科、孕产妇及胎儿的剖宫产手术指征，产程管理和引产，以及非医疗因素。
早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识
早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识（2023年版）女性生育力是指女性产生卵母细胞、卵细胞并孕育胎儿的能力［1］，与性激素和子宫内环境密切相关。
早期妊娠手术流产（负压吸引术）是终止早期非意愿妊娠和病理妊娠的主要方法，是一种安全、操作简便、效果良好的终止妊娠的方法，若未发生手术并发症，则对随后的生育力影响较小［2］；但若出现近、远期手术并发症，则可能导致女性内分泌及子宫内环境的改变，危害女性生育力［3］。
因此，采取有效措施减少手术流产的并发症，从而保护女性生育力，具有重要的临床和社会意义。
手术流产围术期生育力保护涉及诸多方面，目前国内外尚无广泛认可的操作标准。
中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专委会，结合术前、术中以及术后生育力保护经验及临床研究结果，形成我国早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护的专家共识，供临床参考。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
1 早期妊娠手术流产后生育力下降的常见原因1.1 子宫内膜损伤及宫腔粘连终止早期妊娠可引起女性性激素水平的下降以及子宫内膜雌、孕激素受体改变，导致内膜修复障碍，发生宫腔粘连。
一项系统综述显示，在稽留流产行刮宫术的女性中，2次及以上刮宫者宫腔粘连发生风险较1次者增加2倍［4］。
其机制可能与手术对子宫内膜基底膜的直接损伤有关。
手术流产后宫腔粘连以及薄型子宫内膜形成、子宫内膜瘢痕愈合等均与生育力损害有关。
尤其是多次手术流产、流产后宫腔内感染、不全流产后的重复刮宫等。
再次妊娠可引起流产、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、子宫破裂等严重并发症，损害女性生育力。
1.2 感染生殖道感染是手术流产近期并发症之一。
有文献报道，手术流产后感染发生率为0.1%～4%［5］，感染常导致不同程度的子宫颈宫腔粘连、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病（PID）的发生。
有研究表明，感染发生风险与手术流产次数呈正相关，异位妊娠的发生也与既往手术流产史高度相关［7］。
剖宫产手术专家共识(2023)解读
推荐17
• 既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠分娩方 式的选择应个体化咨询。
• 有剖宫产史的孕妇，再次妊娠可行选择性再次剖 宫产术（elective repeat cesarean section， ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。
• 尚无证据证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产仍 可使母婴受益
分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴 道分娩的利弊
• 剖宫产利：尿失禁和盆腔器官脱垂的风险相对较 低
• 剖宫产弊： • ①子宫切除、产后抑郁、静脉血栓栓塞风
险增加。
• ②可能对再次妊娠和分娩产生不良影响。 • ③子代发生神经系统损害、肥胖以及呼吸系统
推荐16
• 推荐明确记录决定剖宫产术的指征。
• 剖宫产术的决策过程通常需要综合考虑多方面因 暴，包括母儿健康和孕妇的自主权。
• 明确记录剖宫产术的决策因素可以更好地了解剖 产率的变化情况，对其进行科学和客观的评估， 有助于医疗机构针对性地采取干预措施，优化剖 宫产术的使用，促进产科医疗质量的提升。
推荐11
• 术后应采用多模式镇痛，可减少阿片类药物的使 用
• 建议椎管内应用阿片类药物和按时给予非阿片类 镇痛药（对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 （NSAID））。
• 术后充分的镇痛有利于产妇早期活动，促进术后 恢复，并照顾新生儿，且降低血栓形成。
• 鞘内应用吗啡（不含防腐剂）是剖宫产术后单次 用药镇痛的“金标准”。
急性胎儿窘迫 先兆子宫破裂 子宫破裂 严重产前出血 胎盘早剥和 脐带脱垂
推荐6
首次剖宫产率标准
首次剖宫产率标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：首次剖宫产率标准是指在所有剖宫产手术中，首次剖宫产的比例。
随着新生儿医学技术的不断发展和进步，剖宫产术在现代医学中已经成为一种非常常见的生育方式。
随着剖宫产率的不断上升，一些医疗专家开始关注首次剖宫产率的标准问题。
首次剖宫产率标准的制定是为了规范和统一剖宫产手术的操作流程，减轻医护人员的负担，提高患者的生育质量和安全性。
根据世界卫生组织的相关数据显示，剖宫产手术的比例已经超过了正常水平，远远高于健康与世界卫生组织推荐的比例。
这种情况不仅增加了患者的手术风险，也加重了医护人员的工作强度，更使得整体医疗资源浪费严重。
首次剖宫产率标准的制定需要综合考虑多个因素，如患者的年龄、孕期状况、胎儿状态、孕前检查结果等。
根据医学研究表明，年轻女性的宫颈功能较好，适合正常分娩，而年龄较大的女性则更容易发生产程过长、胎儿缺氧等情况，因而更适合剖宫产。
产妇孕期的身体状况也会影响首次剖宫产率的选择，孕期患有高血压、糖尿病等疾病的女性更容易发生分娩并发症，建议选择剖宫产手术。
胎儿状态也是制定首次剖宫产率标准必须考虑的因素之一。
如果胎儿在孕期出现胎位不正、窘迫、脐带绕颈等情况，正常分娩的风险会显著增加，因此剖宫产手术成为更为安全的选择。
如果胎儿体重过大或过小，或胎盘发育不良等情况，也会增加正常分娩的风险，建议选择剖宫产手术。
在制定首次剖宫产率标准时还需考虑孕前检查的重要性。
孕前完善的产前检查可以帮助医护人员更准确地评估产妇和胎儿的健康状况，为选择产方式提供依据。
对于孕前检查结果显示存在分娩并发症风险的产妇，应优先选择剖宫产手术，以降低分娩风险。
除了上述因素外，医疗机构的资质和医护团队的专业水平也是制定首次剖宫产率标准的重要因素。
只有具备相关资质和专业水平的医疗机构才能保障患者手术的安全性和术后护理的质量。
首次剖宫产率标准的制定应注重医疗机构的规范化管理，以确保手术操作规范和患者安全。
《剖宫产手术专家共识(2023年版)》解读PPT课件
止血后应再次检查手术野，确保无活动性出血点。
05
术后管理与康复指导
疼痛评估及镇痛方法选择
疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）或 数字评分法（NRS）进行定期评 估，记录疼痛程度和变化趋势。
产褥感染
手术时间过长、术前阴道检查 次数过多或术中出血较多等因 素，可能增加产褥感染的风险 。
脏器损伤
如膀胱、输尿管、肠管等周围 脏器损伤，虽然发生率较低， 但后果严重。
切口愈合不良
切口感染、脂肪液化等原因可 能导致切口愈合不良。
预防措施制定与实施效果评估
严格掌握剖宫产指征
降低不必要的剖宫产率，从根本上减少并发 症的发生。
操作流程
包括术前准备、麻醉、消毒、铺巾、切开腹壁、切开子宫、取出胎儿、缝合子 宫和腹壁等步骤。
术后恢复与并发症预防
术后恢复
术后需密切观察产妇生命体征，及时处理疼痛、出血等问源自，鼓励产妇尽早下床 活动以促进恢复。
并发症预防
采取有效措施预防术后感染、出血、血栓等并发症的发生，如合理使用抗生素、 定期更换敷料、保持伤口清洁干燥等。
麻醉风险
如过敏反应、呼吸抑制等 ，需进行详细的麻醉前评 估和准备。
产后风险
如产后出血、子宫破裂等 ，需密切观察并及时处理 。
案例分享与讨论
成功案例
分享成功的剖宫产手术案 例，总结经验和教训。
失败案例
分析失败的原因，提出改 进措施和避免类似情况的 方法。
疑难案例
讨论疑难病例的处理方法 和手术技巧，提高医生的 诊疗水平。
专家组成员及单位介绍
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四、胎心曲线异常的干预
Ⅲ类的胎心曲线是异常且需要处理的，Ⅲ类曲线 的要点是-胎心变异消失且反复晚减，反复变减， 或胎心过慢，或正弦波-与异常的新生儿脐动脉ph 值，新生儿脑病及脑瘫有关。 宫内复苏-包括母亲改变体位、供氧，评估有无低 血压和子宫收缩过强，评估其他因素，如 有无脐 带脱垂-都应该迅速执行； 当上述措施都未能快速缓解Ⅲ类曲线时，就应快 速而安全的实施分娩。ACOG建议，如果宫内复 苏未能改变胎心曲线类型，就应做好紧急分娩的 准备。
五、引产对剖宫产的影响
只要母儿情况允许，通过对潜伏期允许时限的延
长（24小时或更长），以及对破膜后缩宫素使用
至少12-18小时的规定，可以避免在潜伏期因为引 产失败而行的剖宫产。
六、其他初次剖宫产指征
根据流行病学，胎儿体重达到或超过5000g是很罕见的， 应该告知患者，胎儿体重的估计，尤其是在孕晚期，是不 准确的。 即使没有达到上述阀值，晚期超声筛查也可能在无意中增
安全预防初次剖宫产专家共识介绍
目录
一、初次剖宫产指征 二、第一产程异常如何处理 三、第二产程异常如何处理 四、胎心曲线异常的干预 五、引产对剖宫产的影响 六、其他初次剖宫产指征 七、卫生行政部门的作用
一、初次剖宫产指征
平产总率差异较大，从最低23%到最高接近40%。 单胎头位足月初产的剖宫产率差异较大，说明临 床操作的方式不同也会影响剖宫产。 研究表明，不同医院的剖宫产率可相差10倍，从 7.1%到69.9%，在低危妊娠中相差15倍，从2.4% 到36.5%。 研究评价了母体的特异性，如年龄，体重，以及 种族，一致发现，这些因素并不完全是造成现在 剖宫产率增加和地区差异的原因。
三、第二产程异常如何处理
据现有的文献而言，在诊断第二产程停滞前，只 要母儿情况允许，经产妇至少可用力2小时，初产 妇至少可用力3小时。 由于个体差异（如使用了硬膜外麻醉，或胎儿位 臵异常），某些产程延长可能是正常的，比如最 近NICHD就建议多给使用了硬膜外麻醉的妇女1小 时，也就是要诊断第二产程停滞，经产妇至少3小 时，初产妇至少4小时，但该文件并未说明这指的 是用力时间还是总的第二产程时间。
二、第Байду номын сангаас产程异常如何处理
CSL强调现代产程的两点重要特点： 第一，在4-6cm时，初产妇和经产妇宫口开大速度 是一样的， 都要慢于传统所描述的、6cm之后， 经产妇速度会更快。 第二、宫口开大速度增加的最大坡度（即活跃期） 通常在6cm之后才发现。CSL并对活跃期延长或产 程停滞定义最适宜的诊断期限，同时建议在6cm 之前不要做出上述诊断。 相对于Friedman的建议，CSL的数据显得更为现代 和健全，所以应将其告知以证据为基础的分娩管 理机构
四、胎心曲线异常的干预
现在没有明确证据证明对S-T段的分析或胎儿脉搏 血氧饱和度监测能改善预后或降低剖宫产率。 由于异常或不确定的胎心曲线而行的剖宫产有的 是没有必要的。这可能是由于对胎心曲线预测新 生儿预后的知识的匮乏，也可能是缺乏严格而科 学的指南来引导临床医生如何处理类似胎心。 给氧，输液，以及宫缩抑制剂是宫内复苏的常用 办法，但能证明其有效性和安全性的资料还极其 有限。
四、胎心曲线异常的干预
大多数的产时胎监属于Ⅱ类，Ⅱ类曲线是不确定的，存在 各种胎心类型，因此需要评价，持续监护，必要时需要对 最初的补救措施进行再评价。 因为在初次剖宫产中，以“不可靠的胎心曲线（或叫做异
常或不确定的胎心）”为指征十分常见，而Ⅲ类曲线又十
分少见，因此可以推论，大多数因胎心曲线不可靠而行剖 宫产其实都是Ⅱ类曲线。
三、第二产程异常如何处理
第二产程异常的恰当定义是什么？宫口开全到胎 儿娩出被称为第二产程。 延时用刀、硬膜外麻醉、母亲体重指数、胎儿出 生体重、枕后位、以及宫口开全时胎儿的位臵都 会影响第二产程的长度。 另外，在考虑第二产程的平均时间及中位数的同 时，也应关注第95百分位数。在CSL早前的讨论中， 使用硬膜外麻醉的妇女第二产程比未使用的妇女 多出时间的第95百分位数为近1小时，而平均数和 中位数为30分钟
一、初次剖宫产指征
2011年基于人口的研究显示，最常见的初次剖宫 产指征按顺序依次是： -难产、异常或不确定（不可靠）的胎心曲线、胎 儿先露异常、多胎妊娠、以及怀疑巨大儿。 产程停滞和异常或不确定的胎心曲线占初次剖宫 产的一半以上。
第二、第一产程异常如何处理
第一产程异常的定义 1950年，基于Friedman的研究，把第一产程分为 潜伏期和活跃期。传统上把潜伏期延长定义为初 产妇超过20小时，经产妇超过14小时。 活跃期异常可以分为活跃期延长（慢于正常产程） 和活跃期停滞（产程完全停滞）。基于Friedman 的研究，活跃期延长，的传统定义为（基于95% 的阀值）：初产妇活跃期宫口开大速度小于 1.2cm/h，经产妇小于1.5cm/h。 活跃期停滞定义为规律宫缩下宫口开大至少4cm 后2小时或更长时间内宫口无变化。
给我们的概念
异常分娩又称难产，其影响因素包括产力、产道、
胎儿精神心理因素，这些因素既相互影响又互为
因果关系。任何一个或一个以上的因素发生异常 及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到
阻碍，称异常分娩。
加了剖宫产率，而没有证据证明这是对新生儿有益的。
孕晚期使用超声来估计胎儿体重应该用的更加保守，而且 应该有明确指征。
六、其他初次剖宫产指征
双胎妊娠 --双胎妊娠的剖宫产率从1995年的53%增加了 2008年的75%。即使头位双胎，剖宫产率也从 45%上升到了68%，第一胎为头位的双胎围生期 预后并未因剖宫产而改善。 --因此，无论头/头位双胎还是头/非头位双胎，都 应建议阴道分娩，为了保证双胎阴道分娩的安全， 医疗机构应对住院医师进行双胎阴道分娩的培训， 从而使他们获得相关经验。
二、第一产程异常如何处理
基于上述数据，在母儿情况稳定时，对大多数妇女而言， 宫口开大6cm应视为活跃期的开始。因此，在6cm 之前就 不应使用活跃期的标准。
对下述情况的活跃期停滞妇女采取用剖宫产：胎膜已破、
宫口开大6cm以上、规律宫缩4小时以上无进展；宫缩不
规律，使用缩宫素6小时以上宫口无变化。
五、引产对剖宫产的影响
引产对剖宫产有什么影响？ 一项前瞻性随机试验的META分析表明，小于42+0/7周的 妇女经过引产后的剖宫产率是低于期待治疗的。
另外，有三个小型的更年期的meta分析显示，在41+0/7周
前引产可以显著降低剖宫产率。超过41+0/7周后死产、新 生儿及胎儿死亡都有增加。