机械通气通气参数的调节

肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤； 如存在过度通气，须加镇静剂。
机械通气—VE的调节
主要指标：PaCO2 要求：
1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO2 35－ 45mmHg;
2.COPD：PaCO2 40－50mmHg; 3.慢性Ⅱ型呼吸衰竭： PaCO2 50－ 60mmHg; 4.间质性肺疾病：PaCO2 35－40mmHg; 5.脑血管疾病: PaCO2 25－35mmHg.
机械通气—VE的调节
PaCO2(mmHg)
60 40 20
600
1000
VT(ml)
机械通气—呼吸频率的设置
尽可能使RR在12－15次/分！ 自主呼吸明显增快者，初RR应较快！ 肺功能正常：12－18次/分； 气道阻塞：12－16次/分.
呼吸频率 （Respiratory rate, RR）
设PEEP应略低于PEEPi； 凡循环不良或颅内高压均应控制PEEPi； 其他疾病：3－5cmH2O.
呼气末正压
(positive end-expiratory pressure, PEEP)
如果FiO2＞60%，PaO2＜ 60mmHg为应用PEEP的指征。
应用外源性PEEP对抗内源性 PEEP，如能直接测定内源性 PEEP，通常以它的80%为选用 的PEEP水平。
吸气压20cmH2O，潮气量600ml,
参数的调节—吸气末屏气
目的：增加气体交换； 一般占总呼吸周期的5％－10％； 需延长的疾病：ARDS，肺间质病变； 需较短的吸气末屏气：COPD.
吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E)
吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.5～2。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：
高PEEP; I:E ：在FiO2>60％， PEEP>15cmH2O,而
PaO2<60mmHg，应延长吸气时间; VT：当VT<10ml/kg， PaO2 < 60mmHg，
FiO2>60％，可增加VT！ 镇静剂：减少氧耗量； 体外膜肺：以上所有方法无效时。
体外膜肺
通气参数的调整原则（一）：通气目的
以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应
尽量使FiO2低于60%。
吸入氧浓度（FiO2）
原则：以最低的FiO2，保证SaO2在90％－95％！ 慢性阻塞性肺疾病： FiO2 30％－40％便可； 肺间质纤维化： FiO2 30％－50％； 心肺复苏： FiO2 50％－100％； 机械通气初期： FiO2 50％－100％.
病种
中枢疾病
肺纤维化
VT
12－15ml/kg
低
RR I:：E
12-20次/分 1：2.0
快 20－25次/分
1：1.5
每分钟通气量
COPD
开始时低
慢 12－16次/分
1：2.5
6－10L/min
胸阔畸形 低 快
1：1.5
通气参数的调整（三）：不良反应
肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、 严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械 通气时气道压力低于25cmH2O。
20mg iv;
吗啡：抑制呼吸中枢，10mg iv;
肌松剂：松弛呼吸肌.
人机对抗的药物处理
注意事项： 神经中枢、神经－肌肉疾病的患者，上述
药物会使原发病加重； COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑
制，剂量易低； 有一定的降压作用：已有低血压者应用应
慎重！
报警界限
每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每分 通气量的上下20%～30%左 右。
吸入气氧浓度—氧中毒
FiO2>60%,连续应用48小时以上，便可发 生氧中毒；
FiO2＝100％，应用4小时便可发生氧中毒； FiO2<50%,长期应用是安全的.
吸气压力 （inspiratory pressure, IP）
• 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。
• 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左
Ⅱ型呼吸衰竭时：VT 8－10ml/kg,RR 12-16次/分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；
如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！ 急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT 6-
10ml/kg,RR8-12次/分； 肺间质性疾病：VT 8-12ml/kg,RR 20-30次/分
但对循环功能不利； 呼气时间有助于CO2的排出
机械通气新策略(延长吸气时间)
1 容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加，产生AUTO-PEEP
参数的调整—反比通气
指吸气时间>呼气时间，I：E>1.0； 优点：改善氧和； 缺点：对循环的不良影响大，人机对抗； 用途：ARDS，当PEEP较高，FiO2>60％，
吸气流速
吸气流速决定吸气时间；
COPD：吸气快，呼气慢，呈递减波形，平 均吸气流速偏低，应设置流速略低， 60L/min.
肺间质纤维化：吸呼时间均缩短，可用方波； 平均吸气流速=峰值流速，设置流速略低！
吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）
如果患者处于明显低氧血症，起始吸 氧浓度可大于60%，甚至100%。
2～2.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：
1～1.5。 （4）必要时，可应用反比通气1～2：1。
参数的调整—吸呼比（I:E）
正常人 I：E=1：1.5～2； COPD I：E=1：2～2.5； 肺间质纤维化 I：E=1：1～1.5。 吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,
通气参数的调整（五）：人机关系
人机对抗的不良后果： 通气量下降或不稳定； 呼吸做功增加：增加氧耗； 呼吸衰竭加重； 气道压力升高：易发生气压伤，并对循
环系统产生不良影响.
人机同步的调节
吸气触发→→ 吸气→→ 吸呼转换→→ 呼气
流量触发 VT
压力转换
压力触发 吸气流速 时间转换
容量转换
对循环功能的影响：气道压力；已有低血 压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏 气等。
通气参数的调整（四）：不同的阶段
初始机械通气： 1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐
渐降低， FiO2>50％，维持时间<4小时； 2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式：
自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸较强：PSV、SIMV 3.无合适的呼吸机：捏皮球； 4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.
机械通气通气参数的调节
机械通气的目的
改善通气：如VT； 改善换气：如PEEP; 缓解呼吸机疲劳：如BiPAP；
防止肺损伤； 减少对循环的影响。
使PaO2≥60mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!
通气参数
每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）×呼 吸频率（RR）;
PEEP有利方面
使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功。 在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善
通气功能。 可以改善V/Q。 改善QS/QT，减少分流。 可以改善弥散功能。
PEEP 不利方面
降低心功能，表现为心搏量下降。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 可以明显升高颅内压。 减少肾、门脉的血流量。 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。
流量转换
以上各个环节的诸多因素都可能影响人
机同步！
人机对抗的处理—通气参数的调整
潮气量：过小难以满足需要，使RR加快； 吸气流速：过小使患者吸气困难； RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！ I：E： 吸呼气转换：
人机对抗的药物处理
只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用： 镇静剂：安定—安全系数大，作用弱，10mg-
呼吸频率一般设为12～20次/min。
* 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱 中毒、内源性PEEP、气压伤等。
*呼吸频率过低，则会出现低通气、低 氧
血症、增加呼吸功。
潮气量的设置方法
定容型呼吸机： 直接设定 吸气时间×吸气流速
定压型呼吸机： 先设定压力，再检测VT 压力与VT成正比，例如，肺正常者
PaO2<6ຫໍສະໝຸດ mmHg; 注意事项：须抑制自主呼吸，尽量用定压
模式。
吸气流速 （Inspiratory flow rate）
• 在定容型控制呼吸时，一般设定 在30- 60L/mi
• 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。
• 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。
潮气量（VT） ＝吸气平均流速×吸气时间； 吸呼比（I：E）: 呼气末正压（PEEP）： 氧浓度（FiO2）： 通气压力： 叹气（Sigh）：
潮气量（Tidal volume, VT）
VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg 体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低 通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒， 减少心输出量。
通气参数的调整（四）：不同的阶段
维持机械通气： 1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，
PaCO2及PH值在接近正常范围；
2.COPD：改为深而快的呼吸；VE增大，RR减 慢。
通气参数的调整（四）：不同的阶段