肠内营养膳食治疗
肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症
肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症--------------------------------------------------------------------------------据文献报告, 住院的病人中，可能有25～60%的病人有营养不良体征。
在临床工作中, 营养不良可导致∶(1) 术后并发症增多, 住院时间较长。
(2) 部份病人合并多脏器功能损伤。
(3) 化疗及放疗常难以继续。
重度营养不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影响，病人无食欲，无法接受普通饮食。
如果勉强进食，则会引起腹胀, 腹泻及吸收不良现象，加重病情。
应用肠外营养支持方法已挽救了许多肠功能衰竭的重度营养不良病人。
虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺点, 如: (1) 导管置入操作的并发症。
(2) 感染并发症。
(3) 治疗费用较高。
(4) 营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。
谷氨酰胺不耐高温，因而至今所有的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成份。
经Wilmore 等多年研究, 发现谷氨酰胺是供应肠道粘膜能量的主要成份, 长时间的肠外营养支持，可导致胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位入血等。
另外, 肠外营养还缺少纤维素的补充。
近年来，人们更加重视研究和应用肠内营养。
接近生理状态的肠内营养，原则是: 一旦肠功能恢复，就应尽早过渡到肠内营养。
肠内营养（Enteral nutrition，EN），在我国已近20年的历史。
现已被临床医生认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，因此，对于临床医生来讲也是一门必修课，随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持降低了并发症和死亡率。
关于营养不良与术后死亡率之间的关系，1936年Studlry 提出，术前体重下降＞20％，导致死亡率达30％，而另一组病人术前体重下降＜20％，术后死亡率达3％，许多外科医生也进行了同样观察。
肠内营养
3.代谢方面的异常 如脱水、水肿,缺钾及高镁等，应注意观察， 及时调整配方的组成。
肠内营养种类
要素膳（elemental diet）
– –
氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素
非要素膳(non-elemental diet)
– –
整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力） Fresubin Energy fiber（瑞先）
高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等 免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等
整蛋白制剂的特点
整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能
肠内营养的适应征
摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良
肠内营养的适应征
高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
– – –
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周? 否 鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲 否 胃造口术 是 胃肠造口术 高度肺吸入风险 是 空肠造口术
饲管的选择
长度：100 cm，125 cm 直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示， 1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm). 1、 聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。 2、 聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。 3、 硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。
临床肠内及肠外营养操作指南
钙 25mmol（1000mg）
01
磷 23.3mmol（700mg）
02
钾 51mmol（2000mg）
03
钠 95.6mmol（2200mg）
04
镁 14.6mmol（350mg）
05
RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量
06
表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs
表3-4 每日电解质需要量
电解质 肠内给予量 肠外给予量
1
钠 500mg（22mmol/kg） 1~2mmol/kg
2
钾 2g（51mmol/kg） 1~2mmol/kg
3
氯 750mg（21mmol/kg） 满足维持酸碱平衡的量
4
钙 1200mg（30mmol/kg） 5~7.5umol/kg
正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／（kg.d），甚至更高。
氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。
正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。
能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：
男： BEE（kcal／d）
女： BEE（kcal／d）
（W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年）
美国营养学会肠外肠内营养指南
美国营养学会肠外肠内营养指南美国营养学会（Academy of Nutrition and Dietetics）是一个专门研究和推广营养学知识的组织，其制定的肠外肠内营养指南为临床医师和营养师提供了有关患者膳食治疗和肠外肠内营养支持的指导方针。
该指南旨在综合考虑患者的整体状况，有助于减少并发症的发生，促进康复。
肠外肠内营养是指通过食管喂养管、胃肠道或静脉输液给予患者适量的营养物质，以满足其身体所需。
根据患者的病情和营养需求，医生和营养师合作制定个性化的营养治疗计划，有助于恢复患者的免疫力、增强身体功能和促进康复。
首先，该指南强调了临床团队的重要性。
肠外肠内营养治疗需要由医生、营养师、护士和其他专业人员组成的多学科团队共同参与。
通过合作配合，充分了解患者的状况，以制定个性化的营养治疗计划。
其次，该指南提出了适合患者的不同营养治疗方式。
例如，对于能够通过消化道摄取足够营养的患者，肠内营养可以是口服饮食补充剂或以鼻饲管或PEG管直接输入。
而对于无法消化吸收的患者，应考虑采用肠外营养，通过静脉输注的方式提供营养物质。
此外，指南还针对不同疾病提供了特定的营养治疗建议。
比如，对于癌症患者，应根据其个体情况制定适量的膳食治疗计划，并通过结合肠内或肠外营养支持治疗来提供额外的营养。
对于糖尿病患者，应控制饮食中的碳水化合物摄入量，同时监测血糖水平。
此外，该指南提供了营养治疗的评估和监测指标。
通过定期评估患者的体重、血压、血糖、营养素摄入量等指标，可以调整和改进营养治疗计划，确保患者获得适当的营养支持。
总的来说，在肠外肠内营养指南的指导下，临床医师和营养师能够制定个性化的营养治疗计划，帮助患者恢复健康。
然而，需要提醒的是，每个患者的病情和需求是不同的，因此，在制定营养治疗计划时，应充分考虑患者的整体状况和需求，并与多学科团队合作，以达到最佳的治疗效果。
重症胰腺炎的肠内营养支持治疗
先选择肠内营养；肠内营养中经鼻空肠置管是可行的。对
于高脂血症患者，急性期应减少脂肪类物质的补充。（可 选维沃） 2、对于胰腺炎手术的患者，可以在术中行空肠造口术， 以备术后进行肠内营养。
3、在重症胰腺炎患者中使用肠内营养，其预防感染的意
义要大于营养支持本身。因此该措施可应用于未伴发肠道 并发症的重症胰腺炎患者。
1kcal/ml 康全甘 （TP-MCT） 500ml 0.75kcal/ml 康全力 （TPF-DM） 500ml 士强 (TPSPA) 500ml 1.25kcal/ml
含谷氨酰胺肽，主要用于 外科重症、事故创伤及烧 伤等
华瑞制药——整蛋白乳剂 制剂 能量 用途/优势 成分
瑞素（TP） 1kcal/ml 500ml 均衡完整配方，富含中链脂 不含膳食纤维 肪酸MCT，低渗配方，动植 物双蛋白 富含膳食纤维， 中链MCT，单不 饱和脂肪酸 高蛋白，富含谷 氨酰胺
4、管饲适用于大多数重症胰腺炎患者，必要时也可通 过肠外营养补充能量 5、在发病早期使用肠内营养可有效降低并发症的发生 率并提高患者的生存率 6、一旦胃出口梗阻消失、口服营养制剂不引发疼痛、 并发症得到控制，可以逐步撤销管饲途径，增加口服
途径给予肠内营养
肠内营养制剂介绍
肠内营养（EN）的类型
单一肠内营养（ EEN ）：营养完全由 EN提供，不摄 入普通饮食 部分肠内营养（PEN）：进食的同时补充EN 肠内营养制剂的类型 整蛋白型、短肽（低聚）型、氨基酸型（要素膳）
6.重症急性胰腺炎中国中西医结合诊治常规（草案）
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依据途径分类 口服 管饲：鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG） 手术胃造口、手术空肠插管造口
肠内营养支持治疗住院流程
肠内营养支持治疗住院流程一、适用对象口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。
二、治疗方案无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／（kg.d）的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
1、肠内营养配方：（1）消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方；（2）消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；（3）如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。
2、输入途径：（1）口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
（2）鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。
（3）空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。
（4）鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。
（5）经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3、肠内营养的投给方式：（1）肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。
（2）通过营养泵连续输注肠内营养液。
（3）在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。
三、进入路径标准1、必须符合肠内营养支持的标准2、当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。
四、检查项目1、血常规、尿常规、大便常规；2、肝肾功能、血糖、电解质；3、血气分析、腹部B超检查。
五、变异与原因分析1、高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。
2、血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。
3、有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。
肠内营养治疗短肠综合征
肠内营养治疗短肠综合征中华小儿外科杂志 1998年第4期第19卷综述整理：伍烽单位：400014 重庆医科大学儿童医院外科伍烽综述金先庆审校自60年代末期开始应用胃肠外营养(parenteral nutrition, PN)以来，短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)患者的存活率和生存质量已得到明显的改善。
在儿童， PN 使残留小肠长度低于40 cm的SBS患儿存活率从10年前的42%提高到目前的94%水平，残留小肠长度为40～80 cm的患儿存活率提高到97%。
这些患儿经较长时间的PN治疗后残留肠管逐渐完全代偿，部分患儿需要6年，残留肠管低于40 cm的SBS患儿平均代偿时间为18～45个月不等。
因此，如何调节这一代偿过程，促进残留肠管的代偿性变化，减少SBS患儿完全代偿所需的时间，从而缩短PN的治疗时间，降低PN的昂贵费用及其并发症的发生已成为目前SBS治疗的研究重点之一［1］。
本文对近年来这方面的一些研究资料和肠内营养(enteral nutrition, EN)治疗SBS的效果进行综合和回顾。
一、 SBS残留肠管代偿性变化的机理引起残留肠管发生代偿性变化的机理目前仍不清楚，许多因素可能有助于这种结构性代偿的发生。
食糜的刺激、胆汁和胰液的作用和激素对肠粘膜的营养作用是引起这种变化的主要原因［2］。
其中，以食糜的作用最明显，它可以调整粘膜细胞的更新，促进绒毛顶端细胞的脱落，供给肠上皮细胞足够的营养物质，刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌。
长期PN因肠道缺乏食糜的刺激而诱导小肠粘膜萎缩。
小肠和粘膜质量、绒毛高度及粘膜细胞酶活力均下降，从而可以影响SBS残留肠管的代偿性变化［3］。
胰液和胆汁也能促进SBS残留肠管粘膜的代偿性变化。
Weser等［4］发现PN、 EN两组大鼠胰胆分泌物可刺激回肠粘膜细胞增殖；而且胰液的作用似乎比胆汁更重要。
这种代偿与SBS患儿消化道的营养负荷增加密切有关。
肠内营养支持及管路护理
肠内营养支持及管路护理一、肠内营养的定义肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。
二、临床营养支持目的临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。
通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。
三、肠内营养的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应;刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌;保护胃肠道的正常菌群和免疫系统;维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便,临床管理便利，同时费用也较低。
肠内营养治疗是疾病治疗基础.四、对肠道功能的重新认识在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”. 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。
由于观念的转变,对于肠道的功能也有了重新的认识。
过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。
而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标.通过肠内营养支持，将营养从肠内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的,是创伤性的治疗。
所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。
五、肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能,能安全使用时使用它。
这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。
六、营养途径选择经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。
如果肠内营养治疗可能，短期(小于 30 天)或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持,可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术( PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。
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肠内营养膳食治疗信息系统的研制
莫晓华① 李小华① 傅军①
①广州军区广州总医院信息科，510010，广东广州
关键词 肠内营养 膳食治疗 信息系统
摘 要 通过本院自编的应用程序读取医院信息系统上患者的基本信息和临床膳食医嘱，利用DELPHI技术和数据库技术，完成患者肠内营养治疗的信息管理。
系统投入运行以来，大大改善营养膳食治疗管理工作效率，明显提高肠内营养治疗的保障服务水平。
1 引言
合理平衡的营养饮食治疗对患者极为重要。
“医食同源，药食同根”，表明营养饮食和药物对于治疗疾病有异曲同工之处，故营养科又有“第二药房”之称。
合理平衡的营养饮食治疗，不仅可以增强患者的免疫能力，预防疾病发生和发展，而且还可以提高患者对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。
据调查表明，外科手术后的病人往往伴有胃肠功能障碍而影响疾病的恢复。
因此，纠正病人的营养健康状况，促进疾病向健康方向恢复，成为营养及临床医生的共识。
而肠内营养膳食治疗，有“价廉，简便，有效，合乎生理”的高度评价，是临床上进行合理平衡的营养饮食治疗的有效途径。
随着医院信息系统HIS的不断推广和应用，尤其是医院提出“一切以病人为中心”的口号后，与住院病人有着密切关系的肠内营养膳食治疗的管理，就显得日趋重要了。
肠内营养膳食管理信息系统具有接收医生医嘱、下达膳食医嘱、营养配餐、营养成分分析、条码配餐管理以及电子病历浏览等功能，实现对住院病人肠内营养治疗过程进行信息化管理。
该系统作为医院临床信息系统（CIS）中的一个治疗子系统，完善了“以电子病历为中心”的病人诊疗信息的管理、应用和共享。
2 主要功能
营养科医生通过肠内营养膳食治疗信息系统实时提取到临床膳食医嘱，根据不同的临床膳食医嘱以及该系统提供的患者基本信息及异常实验室检查结果下达营养治疗医嘱，并把营养治疗医嘱反馈回临床医生，营养科的配餐中心仍利用该肠内营养膳食治疗信息系统按需打印患者的配餐表及热敏小标签并贴好，发给送餐员。
系统组成如下：
2.1膳食医嘱查询和病人情况查询模块该模块可以根据需要按全院或科室或病人的身份类别查询临床科室开出的涉及膳食的医生医嘱；对有医生膳食医嘱的病人可以查看其基本住院信息、实验室异常检查检验结果，并能打印查询内容。
2.2 营养膳食医嘱下达模块 见图1。
该模块主要可以按科室或病人的身份类别或全院显
示需要下达肠内营养膳食医嘱的人员，可以对病人开单独营养素医嘱，组合营养治疗医嘱等；可以显示已开的营养膳食医嘱所包含的各类营养要素含量；可以结合病人的身高、体重等特征和病情等信息计算所需营养要素的需求量，与现在的营养素含量对比提出预警。
图1 肠内营养医嘱下达模块
2.3 营养膳食医嘱浏览和打印模块 见图2。
分营养科和临床科室浏览模块。
营养科浏览结合在主程序中，可以浏览全院或分类或按科室床位浏览并能打印出相应报表，并且按餐次按营养素类别的不同打印出营养膳食医嘱的热敏小标签；临床科室可以在网页上浏览本科室患者的营养膳食情况和含各营养素的情况。
图2 肠内营养膳食医嘱浏览模块
2.4 报表模块 按营养科提出的需要进行各项统计，生成诸如病人营养素含量统计，配餐报表，均营素用量报表等各项报表。
2.5 系统设置维护模块 主要用于设置用户权限，备注模板配置，营养素字典设置，套餐医嘱的设置等。
3 系统特点
3.1 系统体系结构 系统采用Client/Server结构，即在客户端采用Delphi7作为前台开发工具；在服务器端采用ORA 10g数据库管理系统进行数据库的管理工作，系统平台为Windows2000/xp。
3.2 系统的实用性 首先，该子系统具有“录入”、“修改”等编辑功能，其中“录入”
包括：肠内营养治疗医嘱内容的录入，医嘱执行时间的录入，病人活动系数的录入等；“修改”包括：医嘱执行状态的修改，医嘱执行时间的修改等。
输入时，可根据需要对选定的病区或某张床位的病人进行操作。
由于具有强大的字典库，无需汉字录入，提高了输入的速度和准确率。
其次，该子系统还可以按医嘱下达的时间、内容，病人的ID、身份、住院病区等进行查询，从而提取营养科医生开具肠内营养治疗医嘱所必需的病人基本信息、诊断信息、异常检验结果，针剂用药情况等。
营养科的工作人员可以根据病人的这些临床基本信息和病情计算病人需要的营养素用量，更好地为其度身制定营养治疗方案。
第三，营养科和临床科室都能够利用该子系统浏览及打印病人的营养膳食医嘱情况，能够对可变化的一定区间时间内的营养膳食进行统计，并对统计结果进行查询。
该子系统提供了一系列统计报表，营养科按需自行选择条件进行相关统计，帮助管理者科学、高效地掌握全院病人的肠内营养治疗情况，从而进行动态分析和更有效的管理。
临床医生也能从中获知患者的营养治疗情况，结合临床，有利于患者尽快恢复。
第四，该子系统可按用户要求打印相关报表和营养制剂的热敏标签。
热敏标签清楚打印出营养制剂的名称、规格、数量、单位、有效时间、注意事项等内容，取代原有手工写营养制剂标签的模式，大大降低了人为出错的几率，提高了工作效率。
第五，该子系统提供套餐医嘱、营养成份等字典维护功能以及用户权限定义的功能。
这些字典的定义，是实现程序使用方便、简单易行的保证之一。
3.3 系统的创新性 改变了住院病人肠内营养膳食治疗的手工模式，使营养科的膳食治疗数字化、网络化；无需改动医院现有的HIS系统，采用平滑接驳，实现数据共享；有效提高营养科工作人员的工作效率，减少人为差错。
4 结语
管理信息系统的发展方向，应该是一种能够对于组织的决策者提供决策信息支持。
将计算机技术与肠内营养膳食治疗管理紧密结合，充分利用网络资源，改善营养膳食治疗管理工作效率和管理者的决策水平。
系统依托HIS，动态实时地获取患者有关信息，使营养治疗信息和临床治疗的信息得以充分利用，成为支持肠内营养膳食治疗管理人员决策的基础，使资源利用更加合理，更好地为医院现代化管理服务。
参考文献
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[2]田巨龙,等.住院病人膳食服务管理系统的开发研制.医疗设备信息,2004,2(19):12-14.
[3]张英时.计算机在医院营养膳食管理中的应用.医学信息学,2003,1(16):23.。