循证医学循证医学
循证医学
3、对于就诊病人，应根据不同情况个体化 决定治疗方案。
6、EBM对临床研究质量评定
共分为8等5级： 1级：按特定病种的特定疗法收集所有质
量可靠的RCT后所作的系统评价和分析。 2级：单个足量样本的RCT结果。 3级：设有对照组但未随机方法分组。 4级：无对照组的病例观察。 5级：专家意见。
⑵、现病史七内容：[7]
简记法：起主因发伴治情
⑴、起：起病的情况及时间： ⑵、主：主要症状： ⑶、因：发病的原因和诱因： ⑷、发：病情的发展与演变： ⑸、伴：伴随症状：
⑵、 现病史七内容㈡
⑹、治：既往治疗及结果： ⑺、情：目前病人的情况：包括： 简记法：神体食眠便
神：神志意识 体：力 食：饮食 眠：睡眠 便：二便
简记法：四方法： ⑴、直接诊断法： ⑵、除外诊断法： ⑶、鉴别诊断法： ⑷、治疗诊断法：
⑽、五大诊断内容：[5]
简记法：五内容： ⑴、病因诊断： ⑵、病理解剖诊断： ⑶、病理生理诊断： ⑷、并发症： ⑸、伴发病：
科学思维与临床诊断要点
简记法：
97890 35445
11、用EBM指导临床实践
2、循证医学的发展史
据报道，我国乾隆年间“考证”古代医 书是EBM实践的最早记载。
近代EBM首先由加拿大McMaster大学 Gordon Guyatt 教授1992 年提出，引起 全世界广泛关注。92年1篇文献，99年达 一千多篇，全球6种语言，6种期刊，发 行量超过175000份。
3、循证医学的研究方法
⑴硫化氢中毒： 勤学好问，学以致用： ⑵急性心包填塞症：马 x x 急绀休膜变高密 低小张阳速远奇 Ewart ⑶徐 x x： 一元论：
循证医学
实体。现已经有肿瘤网络、老年医学保健、健康促进等多领域的
实体。 6.用户参与（consumer participation） 任务是使 Cochrane系 统评价更具有实用性。 7.用户网络（consumer network）
二、Cochrane协作网的产品 CC的主要产品—— Cochrane图书馆( Cochrane Library;CL） CL的主要内容包括： 1. Cochrane系统评价资料库（ Cochrane database of systematic review;CDSR） 该资料库收集了各CRG在统一工作
Co导决策机构。
2.Cochrane中心（Cochrane center） 是主要的职能机构。其 任务是：（1）负责所在地区系统评价人员的培训，为他们提供 咨询和内外协调；（2）检索所在国家或地区的医学杂志，并向 CC资料库提交原始研究资料；（3）促进所在国家、地区CC活 动的开展；（4）促进Cochrane系统评价在医疗实践中的广泛应 用。
B 2a 2b 队列研究的系统综述。 单项队列研究（包括质量较差的RCT）
2c
3a 3b C D 4 5
结局研究。
病例对照研究的系统综述。 单项病例对照研究。 系列病例分析及质量较差的病例对照研究。 没有分析评价的专家意见。
3.临床流行病学基本原理和方法 在循证医学实践中，不管是“找证据”还是“用证据”， 都离不开临床流行病学原理和方法。例如： （1）筛选最佳证据时，必须运用临床流行病学原理与方法 衡量每项研究的设计是否科学、合理； （2）运用临床流行病学对各类研究严格评价的学术标准， 科学地评价文献质量； （3）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是 否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度； （4）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测 量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识； （5）“用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析 与评价及其被采用与推广的实际意义。
循证医学
循证医学名词解释：循证医学：循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
循证医学(Evidence-based medicine，简称：EBM，英文又称scientific medicine)，又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗实践的效果的这样一种尝试。
这尤其体现在，循证医学尝试对医疗手段（这也包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。
根据循证医学中心的说法，“为着对病人个体的医护目的，将目临床决策分析:指的是临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。
这些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。
所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。
在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。
临床决策分析的基本步骤有以下四步： 1.供临床选择的治疗方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。
2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。
3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。
4.在以下三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。
预后:是指预测疾病的可能病程和结局。
它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。
也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。
由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。
随机对照实验随机对照试验（英语：randomized controlled trial，RCT ）:是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。
循证医学ppt课件
临床路径
通过制定临床路径，将患者的诊 疗过程标准化、流程化，有助于 医生更好地掌握患者病情，提信 息的数字化存储、共享和利用， 有助于医生全面了解患者病情， 提高医疗决策的准确性和效率。
临床研究与新药开发
临床研究
循证医学强调基于证据的临床研究，通过大规模、多中心的临床试验，验证新药、新技术的疗效和安 全性，为医疗决策提供科学依据。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患者满意度。
精准医学
利用基因组学、蛋白质组学等技术手段，精确诊断和治疗疾病，提高疾病治愈率和患者 生存率。
04 循证医学在临床实践中的 应用
常见疾病的循证治疗
常见疾病的循证治疗
针对常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，循证医学 提供了基于最新证据的治疗方案，有助于医生制定更加科 学、有效的治疗方案。
受度，促进其实践。
实践与指南的匹配度
03
定期评估临床实践与指南的匹配度，发现并解决实践中的问题，
缩小差距。
患者意愿与选择
患者参与决策
鼓励患者参与治疗决策，充分了解其需求和意愿，尊重其自主选 择权。
患者教育
对患者进行必要的健康教育，提高其对治疗方案的认知和理解， 增强其决策能力。
治疗方案透明度
确保治疗方案和费用的透明度，让患者明明白白地了解治疗风险 和效果，以便做出合理选择。
案例二：肺癌的精准治疗
肺癌的精准治疗
肺癌是一种复杂的疾病，不同的患者可能有不同的基因突变。通过基因检测和分子诊断，我们可以为 每位患者制定个性化的治疗方案。例如，某些患者可能对特定的靶向药物有反应，而其他患者可能更 适合免疫疗法。精准治疗不仅提高了治疗效果，还减少了副作用和耐药性的发生。
循证医学
循证医学简介一、循证医学的概念二、循证医学产生的背景三、循证医学实施的步骤四、系统评和价meta分析五、循证护理与护理实践概念循证医学（evidence-based medicine，EBM）：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。
循证护理循证护理(evidence—based nursing，EBN)：护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。
循证医学的核心思想◆强调医生对病人的诊断和治疗应根据：✓当前可得的最好临床证据✓结合自己的临床技能和经验✓尊重病人的选择和意愿◆结果是✓医生和病人形成诊治联盟，✓病人获得当前最好的治疗效果背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT 不同的结论怎样判效如何选择医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法循证医学实践四原则•基于问题的研究•遵循证据的决策•关注实践的结果•后效评价、止于至善2、循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题●人群/病人●干预措施●比较●结局指标2、全面查找证据●检索策略●电子检索●手工检索3、严格评价证据●真实性●重要性●适应性4、得出结论●肯定的最佳证据：推荐临床应用●无效或有害：建议停止或废弃临床应用●尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进●Evidence is never enough ●不断更新●终身教育最佳证据既往医学研究成果最新的医学研究成果临床医生患者最佳诊疗效果（科学决策）循证医学实践循证医学实践示意图证据分级新九级可靠性证据的类型、研究的设计、方案实施的严谨性和生物统计学的应用系统评价应用循证医学的模式●有证查证用证●循证实践指南●循证证据手册●其他证据●无证创证用证●原始研究●二次研究●方法学研究系统评价是一种严格的评价文献的方法，针对具体的问题，采用临床流行病学方法减少偏倚和随机误差，系统、全面地收集临床研究结果，筛选出符合文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。
循证医学名词解释
循证医学名词解释循证医学（Evidence-Based Medicine，简称EBM）是指以循证为基础进行医疗决策和临床实践的方法。
它强调医疗决策应基于可靠的科学证据，结合临床经验和患者价值，以提供最佳的医疗结果和治疗效果。
在现代医学发展中，循证医学已经成为一种重要的管理工具，并对医学界的规范化发展起到了积极的推动作用。
1. 证据循证医学的核心是“证据”，即通过研究和研究结果获得的科学数据。
在循证医学中，证据被分为不同的层次，从高到低分别是系统综述和Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和专家意见。
高水平的证据通常具有更高的可信度和可应用性，因此对于临床实践具有更大的指导价值。
2. 临床实践循证医学强调将科学证据应用于实际的患者治疗决策中，即临床实践。
临床实践需要医生根据患者的具体情况和需求，结合最新的科学证据，制定最佳的治疗方案。
循证医学的目标是提供个体化的治疗，以最大程度地提高患者的疗效和生活质量。
3. 风险和效益循证医学不仅考虑治疗效果，还需评估治疗的风险。
治疗效果可通过各种指标进行评估，如生存率、生活质量、症状缓解等；而治疗风险则可能包括手术风险、药物副作用等。
循证医学旨在找到风险和效益的平衡点，以便为每一个患者提供最佳的治疗选择。
4. 反思和更新循证医学的另一个重要特点是持续的反思和更新。
随着新的研究和证据的不断涌现，医学知识也在不断更新。
循证医学鼓励临床医生持续学习、持续改进自己的临床实践，并根据最新的证据进行相应的调整。
这种不断反思和更新的过程能够帮助医生提供更高水平的医疗服务。
结语循证医学作为一种以证据为基础的医学方法，旨在提供最佳的医疗决策和治疗效果。
它强调科学证据的重要性，结合临床经验和患者价值。
循证医学不仅在医学界起到了规范推动的作用，也使得临床实践更加科学化、精准化。
通过风险与效益的平衡以及持续的反思和更新，循证医学促使医生提供更有效、更个体化的医疗服务，从而为患者的健康带来更大的益处。
循证医学
名词解释1.循证医学(EBM)：循证医学是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2.证据：主要是指经过试验所得出的结论。
3.系统评价（SR）：系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出可靠结论。
4.临床决策分析（CDA）：临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最新证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。
是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。
5.Cochrane图书馆（CL）：CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。
6.meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。
7.ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN和SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
8.药物不良反应（ADR）：合格药物在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
包括副作用、毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸致癌致突变和依赖性。
9.量效关系密切性（A型反应）：ADR与剂量大小有直接关系。
eg：药理学作用相对增强的结果、药物或其代谢产物引起的毒性作用。
10.量效关系不密切性（B型反应）：ADR与剂量大小无直接关系。
循证医学
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
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Breast Lump (age<50)
Cancer
12.3%
Biopsy
8.55-15.9
no
Breast Lump (age>=50) requiring biopsy
8. 引用文献
Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence or neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. NEJM 1992; 327(26): 1832-35. 1998 年 4 月 28 日
z
过程 提出问题
寻找证据
评估证据
应用证据
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
自我评估问题 能提出一个临床或保健相关的问题吗？ 是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题？ 是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺？ 提出可以回答的问题的成功率增加了吗？ 寻找证据了吗？ 知道目前最佳的证据来源吗？ 在实际工作中可以立刻查询证据吗？（硬件和软件是否具备？） 能更有效地查询证据吗？ 使用 MEDLINE 检索时是否利用 MeSH 主题词， 辞典、 限制和智能查询等方法？ 与图书馆工作人员或专家相比，我的检索策略是否可行？ 严格评价外部证据了吗？ 是否很容易地应用评价准则？ 是否正确和有效地使用评价指标，如似然比、NNT 等？ 能够自己完成一个严格评价的题目（CATs）吗？ 将严格评价的证据用于临床实践了吗？ 是否正确和有效地使用适于个体病人的严格评价指标， 如验前概率、 NNT 等？ 能够解释和解决源于这些证据的决策和现行管理政策之间的不一致吗？ 能进行临床决策分析吗？ 是否对诊断、治疗或其他循证实践进行了审计？
z
Emphasis is placed on: ¾ Learning practical critical appraisal and searching skills to apply in time-limited clinical settings ¾ Using a standard approach and format which is used and usable by others ¾ Using the best available evidence to change or consolidated practice
validity, clinician-friendly statistics and background information to assess clinical importance, and clinical judgment to assess applicability and generate clinical bottom lines) ¾ Creating useful summaries.
循证医学 第九讲 自我评估 Self evaluation
北京大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学系 詹思延
z
循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应 该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题 来考核循证实践的质量 。 如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本 掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念； 否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习 和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。
CATs
z
实际工作中，如果能够针对某一临床或预防问 题收集证据，进行严格的评价并写出一个简 短、标准的总结，即CATs（Critically appraised topics)，用来与同事交流或储存起来供今后参 考，表明你已经可以独立完成这一步骤。
What is a CAT?
z
z
CAT is short for "Critically Appraised Topics". CATs were developed in the early 1990s as a means of teaching the principles of EBM. When preparing a CAT, you should:
其他先天异常 1.3% 2.3% 7. 备注
1. 对照组服用含 3 种微量元素和 VitC 的制剂是否对研究结局有影响不清楚。 2. 12%的孕妇因流产、异位妊娠等因为未观察到临床结局，导致了样本量的减少。 3. 虽然该研究的 NNT 较大，但有研究发现 57％的妇女是无意识怀孕，鉴于增补叶酸复合制剂 的费用低廉且副作用很小，因此推荐所有育龄妇女服用。
健康孕妇服用叶酸制剂能够降低 NTD 的发生率吗？ 叶酸，神经管畸形 随机对照试验，4753 已怀孕的初产妇在围孕期增补复合维生素或微量元素，临床结局包括活 产、 晚期胎儿死亡、 死产或因为产前诊断为畸形儿而终止妊娠。 88％的试验对象获得上述结局。 结局 NTD 叶酸 安慰剂 NNT（95％CI） 0% 0.29% 344 (192-1666) 100 (58-625)
4. Writes and files a summary page
z
The CAT is used to promote thorough, efficient, effective, and practical skills in:
¾ Searching techniques and resources ¾ Critical appraisal (using rules of evidence to assess
Cancer
41.2%
Biopsy
31.3-51.7
no
Comments: This is an American study that is only one doctor's practice. However it is similar to findings from another study in this cat bank. Appraised by: Dr M DawesCEBM; 22 August 2000 Email: martin.dawes@ Update By: When new data published - August 2001
关键元素 1. 题目 2. 临床底线
实例
[3]
增补叶酸降低 NTD 的发生率 1.必须有 344 名（95％CI 192－1666）妇女在围孕期服用含叶酸的复合维生素制剂才能预防 1 例 NTD 的发生。 2. 围孕期增补复合维生素对先天畸形总发生率的影响还不太清楚。
3. 临床问题 4. 检索词 5. 研究 6. 结果
关键元素 1. 题目 2. 临床底线 3. 临床问题 4. 检索词 5. 研究 6.人及日期
相关内容 强调以陈述句回答所提问题。 对评价的论文进行概括。 强调对象、干预、比较和结局 提供详细的检索词 包括研究类型、研究对象的数量和特征、入选和排除标准、随访和 结局测量等。 使用简表总结相关证据，如 NNT、似然比、OR 值等。 其他与评价相关的内容，如剂量、副作用、实施过程、花费和支持 CAT 的其他证据。 提供原文出处
z z z z z z
Intervention Outcome Measures Results Table Conclusion Commentary
A suspicious breast lump in a young woman is not necessarily cancer.
Suspicion of a breast lump in women under 50 is not highly predictive of breast cancer (12.3%) and reassurance can be given. In older women breast lumps are more likley to be malignant (41%).
Daily Low Dose Aspirin Therapy, as Primary Prevention, Reduced Fatal and Non Fatal MI and Sudden Death in Patients with Chronic Stable Angina. Reviewer: Brett Robbins, MD Date: 10/28/97 Clinical Scenario: The patient is a 60 year old man who came to the outpatient office complaining of exertional chest pressure which resolved with rest. Clinical Bottom Line 1. Aspirin 81mg/day as primary prevention reduced the primary endpoints of nonfatal MI and sudden death, but not fatal MI alone.
Citation/s: Seltzer M, The significance of Breast Complaints as correlated with age and breast cancer. Am Surg 1992 58(7) 413-7 Three-part Clinical Question: In women presenting with breast lumps what is the likilehood that the lump is a cancer? Search Terms: MESH Breast-neoplasms/diagnosis, predictive value of tests, lump. 2 articles selected The Study Patients: Women ( 93% white) presenting at the author's personal practice between 1987 and 1990 in New Hersey, USA. Prognostic Factor: Breast Lump clinically needing biopsy and patients accepting referral (n=399) The Outcome: Breast Cancer There was a well-defined sample at a uniform (early) stage of illness. Follow-up was long enough; follow-up was complete. Can't tell if there were blind, objective outcome criteria. Adjustment was made for other prognostic factors. There was no validation in an independent test-set of patients.