循证医学和Meta分析共82页文档
(64)循证医学-医学文献的系统评价与Meta分析(75页)
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
OR*
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格 评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？
➢通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区 间与a为0.05的假设检验等价， 99%可信区间与a为0.01的 假设检验等价。
分类资料的指标
1. EER与CER
在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。 EER（experimential event rate）—试验组中某事件的发生率,如
可信区间
➢可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。
➢ 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；
➢可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据 估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计 总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用 于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比 值的可信区间，在循证医学中更为常用。
4 317 32 10.09
5 810 85 10.49
6 2267 246 10.85
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
最新医学类-循证医学和Meta分析--交大医学院-药学医学精品资料
2020/12/29
交大医学院 吴谦
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循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学
以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。
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研究方法 随机对照试验
前瞻性研究 病例对照研究 现况调查 系统综述
主要研究领域
干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用
病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断
卫生服务需求、诊断
各种研究结果的总结和整理
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四、循证医学 的诞生
➢JAMA：“循证医学：医学实践教学新 模式”
➢“一种新的医学实践模式”正在兴起
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In the years after you graduate, two things will happen:
癌 的 的 可 能 性。如 果能早 期发现 ，早期 治疗， 因截肢 而失掉 手或腿 并非可 惜的事 ，失去 宝贵生 命才是 令人惋 惜， 何 况义肢 与复健 的科技 日益发 达，义 肢一样 会陪你 过快乐 的人生 。 手术治疗
良 性 骨 肿 瘤或 瘤样病 变以手 术刮除 或切除 为主。 手术力 求彻底 ，以免 复发或 引起恶 变，但 应尽量 保留肢 体功能 。对于 恶性肿 瘤劓应 以抢救 生命为 主，只 有在不 降低生 存率的 前提下 ，才可 考虑保 留 肢 体 的 问 题 。目前 常用的 手术方 法有刮 除术、 切除术 、截除 术、骨 瘤段肢 体切除 和远端 再植术 、截肢 术、和 关节离 断术。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
第十三章 循证医学和meta分析-201306
第四级：专家意见
循证医学
流行病与卫生统计学系
Evidence Pyramid
/ebm/2100.htm
循证医学 流行病与卫生统计学系
循征医学的应用
药物研究
政府决策
临床实践
医疗管理 卫生技术评价
循证医学
流行病与卫生统计学系
循证医学
流行病与卫生统计学系
为什么要进行系统综述和Meta分析？
海量信息需要整合
避免“只见树木不见森林”
克服传统文献综述的缺陷
连接新旧知识的桥梁
循证医学
流行病与卫生统计学系
叙述性文献综述与系统述的区别
特征 研究的问题 原始文献的来源 检索方法 叙述性文献综述 涉及的范围常较广泛 常未说明、不全面 常未说明 系统评价 常集中于某一问题 明确，常为多渠道 有明确的检索策略
Cochrane 协作网是一个国际性的 非赢利的民间学术团体，旨在通 过制作、保存传播和更新系统评 价提高医疗保健干预措施的效率， 帮助人们制定遵循证据的医疗决 策
循证医学
流行病与卫生统计学系
Cochrane协作组织
循证医学
流行病与卫生统计学系
Cochrane系统综述
Cochrane系统综述是指Cochrane协作网成员
循证医学
流行病与卫生统计学系
综述
系统综述 Meta分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford. 循证医学 流行病与卫生统计学系
Meta分析的概念
Meta分析是对已发表和未发表的具有相同目
的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学和Meta分析
步骤2 ：证据的来源与检索
证据的类型
研究原著 系统综述 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见
检索方式 ：计算机检索与手工检索
步骤3：严格评价证据 －－证据的质量
表 循征医学证据分级水平及依据 推荐分级 治疗、预防、病因的证据 A 高质量 RCTs 的系统综述 B 单个大样本 RCT C 未使用 RCT 但设计很好的队列研究、病例-对照研 究或无对照的系列病例观察 D 专家个人意见、个例报告
以经验医学为主 （自己的经验、医 学知识、教科书、 专家、杂志等等） 多针对具体病人 指导临床实践
经验医学与最佳证据结合 对大样本采用科学的研究 方法综合分析 应用领域更广（预防、临 床实践、临床经济分析、 药物研究、卫生决策等等）
循征医学是对传统医学的发展与创新。
五、EBM的目的和意义
（一）EBM的目的
均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
研究涉及的面较广 缺乏统一的检索方法
系统综述
针对具体临床问题 收集所有的文献
筛选文献没有严格的统 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准 对原始文献的质量考虑 较少 作者的观点有一定倾向 性 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
准 对文献质量加以严格评价 将符合条件文章的结果加 以定量统计综合 格式与论著相同,作为论 著发表 良好的重复性
（二）不同点： 格式
传统综述
题目
题目
摘要：
系统综述
概要 摘要 方法
文献检索、研究的选择、 正文 质量评估 对论述的问题分析归 数据摘录、研究特征、 数据定量综合方法 纳，按时间顺序纵向 描述或按国际、国内 结果 横向论述或纵横结合 描述研究特征、数据定 总结 量综合 得出结论，指出有待 讨论
循证医学与Meta分析
单项病例-对照研究
C
4
D
5
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
11
三. 如何获得当前最好的研究证据
1. 资料检索和收集
• Cochrane 协作网: http:// • 美国生物技术信息中心(NCBI)研制的free
MEDLINE 网站: MEDLINE@OVID PubMed /PubMed • EMBASE
1992年美国医学会杂志 JAMA上,循证医学一词第一次亮相 6
Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
全或无, 满足下列要求:
①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失
败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
传染病流行病学
20世纪40-50年代— 现代流行病学的开端：
慢性病流行病学
1853年 英国John Snow 霍乱
1950年 英国Doll & Hill 吸烟与肺癌 的病例-对照研究,前瞻性队列研究 美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究 1951年康费尔德(Corfield)提出了 RR,OR等测量指标, Mentel-Haenszel 分层分析(1959年) 1948年英国医学杂志 链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
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28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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