循证医学和Meta分析
循证医学与Meta分析
中国循证医学中心
• 1999年3月华西医科大学成立了中国 Cochrance中心，开展了循证医学概念及 其系统评价方法的培训。2000年11月广 州成立了广东省循证医学科研中心， 2001年出版了“循证医学”杂志。陆续 发表有关系统评价、Meta分析等有影响 的文 章。
循证医学的实践
循证医学的实践
④医疗管理（Managed care） ：医疗管理 是指对同类病人的治疗方法和方案进行 规范性的管理。对一群临床表现相似的 病人，确定一套规范的基本医疗方案， 用于指导医生的医疗实践，有助于提高 医疗质量和控制医疗费用。这些方案的 确定依赖于循证医学。
临床流行病学与循证医学关系
• 1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机 对照试验（randomized controlled trial, RCT）, 肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间， 流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运 用了随机分组技术控制了混杂因素，对于治疗 性研究的正确评价起到了不可估量的作用。 • 1969年，Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻 疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。
• 临床流行病学（Clinical epidemiology）在循 证医学的发展中起了非常重要作用。在20世 纪80年代初期，在Sackett DL 和Fletcher RH等 人的努力下，创造性地将流行病学与统计学 有机地结合起来创建了现代临床流行病学
• 1984年出版了阅读者指南（Reading Guides）， 指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评 价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 • 20世纪90年代，Sackett DL等对其加以改进， 制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志 （JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学 文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的 临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
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内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 1976年英国心理学家Gene V. Glass最 先将这种针对多个独立的同类研究中 的统计量进行合并统计分析的方法称 为“meta-analysis”
meta分析的概念
n meta-analysis is a systematic review that uses quantitative methods to synthesize and summarize the results
什么情况下不做meta分析
n 研究间的异质性无法得到合理的解释 n 多个研究的合并结果无临床意义 n 没有足够的、真实的相关研究结果
误导的结果比没有结果更糟！ 宁愿没有结果，
也不要错误的结果！
Garbage in garbage out
分析资料和报告结果
Ø 计算各研究的效应值、方差和权重 Ø 对各研究结果的效应值进行齐性检验 Ø 计算合并的效应值
n 对有争议或无统计学意义的研究进行 meta分析可以得到更接近真实结果的 结论，对效应的估计更精确；
n meta分析考虑每个独立研究的质量及 其样本量，在合并结果时赋予其不同 的权重，克服了传统文献综述等权重 的弊端，得到更加接近真实情况的综 合性结论。
Systematic Review的基本流程
n 因此在进行meta分析之前必须进行异质 性检验，以判断其是否具有同质性，用 假设检验的方法检验多个独立研究的异 质性是否具有统计学意义。
Q检验
n 无效假设为所有纳入研究的效应量均相同 H0: θ1 =θ2= …… =θk
n 其中wi为第i个研究的权重值，i为第i个研
究的效应量， 为合并效应量，k 为纳入的 研究个数。
n 提出科学问题 n 制定研究计划书 n 进行系统全面的文献检索收集研
循证医学和Meta分析
第十三章循证医学和Meta分析第一节循证医学概述一、循证医学的定义著名的临床流行病学家David L. Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
二、循证医学的基础1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。
3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。
4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。
5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。
三、循证医学的特点1、证据的来源 EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。
2、对研究方法的要求 EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。
3、对样本量的要求 EBM要求大样本。
4、结果评价的指标 EBM以结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。
弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，为主进行评价的缺陷。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学和Meta分析ppt课件
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗 比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害 的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
• 证据的来源
– 期刊、电子光盘检索 – 参考文献目录 – 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，
第四节 Meta分析
一、概述
• （一）定义
• Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结 果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
一、概述
（二）Meta 分析的目的
• 增加统计学检验效能 • 定量估计研究效应的平均水
平 • 评价研究结果的不一致性 • 寻找新的假说和研究思路
一、概述
– 均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
系统综述
• 研究涉及的面较广 • 针对具体临床问题
• 缺乏统一的检索方法 • 收集所有的文献
• 筛选文献没有严格的统• 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准
准
• 对原始文献的质量考虑• 对文献质量加以严格评价
较少
• 将符合条件文章的结果加
• 作者的观点有一定倾向 以定量统计综合
第十三章 循证医学和Meta分析
⑵医生：是实践循证医学的主体。除了医生的临床经验和已掌握的 医学理论知识之外，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌 握新技能，以提高实际工作的熟练程度和判断能力。
⑶证据：遵循证据是EBM的本质所在。国际公认的最佳证据来自 于规范的RCT研究以及对RCT进行的系统评价和Meta分析。
四、循证医学的特点
（一）证据的来源：个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据的 可靠性；
（二）对研究方法的要求：要求提供证据的临床研究一定要符合临 床科研方法学的原则，尽可能地控制各种偏倚，保证研究结果的 可靠性和可信性；
（三）对样本的要求：要求大样本； （四）结果评价的指标：以结局终点指标(outcome end-point)为主要
循证医学就是以证据为基础的医学。著名的临床流行病学家 David Sackert 将EBM定义为“慎重准确和明智地应用所能获得 的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”，强调循证医学应以 病人为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据、将证据 应用于临床实践。
二、循证医学的产生
二、循证医学的产生——背景
B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量的Meta-分析提供的证据，或 从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果 以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。
C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。 D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。 E级：专家个人意见、个例报告 。
三、严格评价证据的准确性和有用性
（二）评价标准
1.真实性的严格评价
①科研设计是否科学； ②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当； ③研究结果的观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制； ④研究对象的依从性是否良好；
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➢ 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
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专业知识
? 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
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交大医学研究 现况调查 系统综述
主要研究领域
干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用
病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断
卫生服务需求、诊断
各种研究结果的总结和整理
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交大医学院 吴谦
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四、循证医学 的诞生
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设
计、分析及临床流行病学的方法
(1)医学研究可靠性评估的指导原则；
(2)应用医学研究结果的指导原则；
(3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以
能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
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临床医学
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二、现代流行病学的蓬勃发展
（一）三大支柱
➢吸烟和肺癌关系的病例对照研究
➢20世纪的前瞻性研究
➢1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临
床试验研究
现代流行病学
病
队
例
列
对
研
照
究
R C T
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（二）现代流行病学的成熟
（三）观察性因果关系研究的局限性
➢JAMA：“循证医学：医学实践教学新 模式”
➢“一种新的医学实践模式”正在兴起
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In the years after you graduate, two things will happen:
1. Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness
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➢ HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控 制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB) 降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较 大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常 需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须 经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来 达到。
2. New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist.
• If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to work out its implications for your practice.
循证医学和Meta分析
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➢循证医学 ➢循证医学实践的步骤 ➢Meta分析
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第一节 循证医学
当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药 物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医 院分项收费汇总表的时候，不知 你是否产生过这样的问题：医生 为我们所做的这一切都是最好的 吗？有效的吗？是有所值的吗?
临床证据的出现
• 高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试 验
• HOT, Hypertension Optimal Treatment
• 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试 验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压 水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才 能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试 验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结 果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越 低越好。
2、所关注的病因是人体的外部环境； 3、结论来自群体，暗示结论适用于群体； 4、研究方法为群体的手段； 5、干预研究是最完美的研究手段。
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（三）早期流行病学的局限性
1、局限于病因探讨的观察性研究 2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研
究方法不同
群 体
流行病学
个 体
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循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
摘自--“健康报” 2002.3
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医学的发展与循证医学
➢ 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或 skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医 学”。
➢ 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）： 自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基 础上，形成了“ 实验医学”。
《科学》刊登1篇对流行病学方法的质 疑
正确地使用观察性研究，并慎重地解 释
观察到的结果
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三、临床流行病学异军突起
（一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂
（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学
以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。
? 可靠
小范围的临床研究
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
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病人治疗 交大医学院 吴谦
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一、早期的流行病学探讨 （一）流行病学产生和发展的背景
传染病
发生、流 行和控制
慢性病
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交大医学院 吴谦
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（二）早期流行病学的特征
1、通过研究疾病的分布探索病因，属于 观察性研究；