循证医学与Meta分析共84页
(64)循证医学-医学文献的系统评价与Meta分析(75页)
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
OR*
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格 评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？
➢通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区 间与a为0.05的假设检验等价， 99%可信区间与a为0.01的 假设检验等价。
分类资料的指标
1. EER与CER
在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。 EER（experimential event rate）—试验组中某事件的发生率,如
可信区间
➢可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。
➢ 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；
➢可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据 估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计 总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用 于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比 值的可信区间，在循证医学中更为常用。
4 317 32 10.09
5 810 85 10.49
6 2267 246 10.85
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
最新医学类-循证医学和Meta分析--交大医学院-药学医学精品资料
2020/12/29
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循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学
以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。
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研究方法 随机对照试验
前瞻性研究 病例对照研究 现况调查 系统综述
主要研究领域
干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用
病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断
卫生服务需求、诊断
各种研究结果的总结和整理
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四、循证医学 的诞生
➢JAMA：“循证医学：医学实践教学新 模式”
➢“一种新的医学实践模式”正在兴起
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In the years after you graduate, two things will happen:
癌 的 的 可 能 性。如 果能早 期发现 ，早期 治疗， 因截肢 而失掉 手或腿 并非可 惜的事 ，失去 宝贵生 命才是 令人惋 惜， 何 况义肢 与复健 的科技 日益发 达，义 肢一样 会陪你 过快乐 的人生 。 手术治疗
良 性 骨 肿 瘤或 瘤样病 变以手 术刮除 或切除 为主。 手术力 求彻底 ，以免 复发或 引起恶 变，但 应尽量 保留肢 体功能 。对于 恶性肿 瘤劓应 以抢救 生命为 主，只 有在不 降低生 存率的 前提下 ，才可 考虑保 留 肢 体 的 问 题 。目前 常用的 手术方 法有刮 除术、 切除术 、截除 术、骨 瘤段肢 体切除 和远端 再植术 、截肢 术、和 关节离 断术。
循证医学和Meta分析共82页文档
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
循证医学和Meta分析
第十三章循证医学和Meta分析第一节循证医学概述一、循证医学的定义著名的临床流行病学家David L. Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
二、循证医学的基础1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。
3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。
4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。
5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。
三、循证医学的特点1、证据的来源 EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。
2、对研究方法的要求 EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。
3、对样本量的要求 EBM要求大样本。
4、结果评价的指标 EBM以结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。
弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，为主进行评价的缺陷。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
循证医学和Meta分析
中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四 川成都华西医科大学第一附属医院。
循证医学网站
第三节
系统综述
一、定义(systematic review,SR)
四、循征医学信息检 索
计算机检索 手工检索
Cochrane协作 网
循征医学资源中心―― Cochrane协作网（）
Archie Cochrane
1993 年 国 际 Cochrane 协 作 网 （ The Cochrane Collaboration ， CC ）在英国牛 津正式成立。目前已建立了15个Cochrane 中心 。
纳入标准过宽的弊端
步骤4：纳入研究的质量评价
真实性的评价
内在真实度 外在真实度
临床意义的评价 临床适用性的评价
偏倚的来源
步骤5：提取纳入文献的数据信 息
研究出处、研究者 研究的内容
研究设计类型、方法 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标 准 干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控 结果数据、图表 结论
循证医学的优缺点
（一）优点
1. 将医学教育与临床实践融为一体； 2. 简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各 年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广 泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决 策时的自信心；
3. 患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方 案。
循证医学的优缺点
（二）缺点
1. 要求花费一定的时间去学习和实践； 2. 需要花费一定的资金用于购置必需的设备； 3. 一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会 无所适从。一些高龄医生不太熟悉电脑和使用数 据库。